СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ РЕЦИДИВІВ РАКУ ШКІРИ ГОЛОВИ ТА ЇХ МІСЦЕВИХ УСКЛАДНЕНЬ : Современные подходы к лечению рецидивов рака КОЖИ ГОЛОВЫ И ИХ МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

summary

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проведені на базі Львівського державного онкологічного регіонального лікувально-діагностичного центру (ЛДОРЛДЦ), у науково-дослідному секторі кафедри онкології та радіології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Відповідно до мети дисертаційної роботи спектр дослідження склав три етапи:

І етап – ретроспективний аналіз результатів лікування різними протипухлинними методами пацієнтів з первинним РШ з локалізацією на голові;

ІІ етап – вибір наступного протипухлинного методу лікування хворих з рецидивами РШ голови з урахуванням індивідуального підходу та попереднього методу лікування і подальшим порівняльним аналізом результатів та оцінки ефективності традиційних методів лікування даної патології у порівнянні з кріохірургією;

ІІІ етап – проведення комплексної медикаментозної терапії із використанням препарату флумексиду хворим з місцевими ускладненнями, які виникли після лікування на ІІ етапі.

Розподіл хворих на групи в кожному з етапів відповідав первинному методу лікування в наступній послідовності: променевий (a) – 1 група, хірургічний (b) – 2 група, кріохірургічний (c) – 3 група. Подальший розподіл на групи і підгрупи у відповідності до етапу проводився з дотриманням послідовності, прийнятій на І етапі.

Для зручності порівняння отриманих результатів лікування, позначення груп і підгруп хворих з рецидивами (ІІ етап) та груп з місцевими ускладненнями (ІІІ етап) відповідало номеру етапу.

Предметом І етапу роботи були 3878 первинних хворих на РШ голови, за винятком меланоми, які ліковані у Львівському державному онкологічному регіональному діагностично–лікувальному центрі протягом 1994–2004 р. р. Із вказаної кількості хворих чоловіків було 1603 (41,34%±0,8%), жінок – 2275 (58,66%±0,8%). Базальноклітинний рак був верифікований у 3125 хворих (80,58%±0,6%), плоскоклітинний – у 753 (19,42%±0,6%). Перша стадія захворювання була встановлена у 2920 хворих (75,30%±0,7%), друга – у 958 (24,70%±0,7%).

Всі хворі були розподілені на три великі групи відповідно до застосованих методів лікування: 1 група – 1445 (37,27%) хворих, лікованих променевим методом; 2 група – 1979 хворих (51,03%), лікованих хірургічним методом; 3 група – 454 хворих (11,70%), лікованих кріохірургічним методом.

Рецидиви РШ голови після різних протипухлинних методик лікування виявлено у 204 хворих (5,3%). Розподіл за статтю був наступний: чоловіків – 72 (32,29%±3,2%), жінок – 132 (64,71%±3,2%). За морфологією, у 176 пацієнтів (86,27%±2,4%) був базальноклітинний рак шкіри, у 28 (13,73%±2,4%) плоскоклітинний рак шкіри. У 140 хворих була І стадія (T1N0M0) – 68,63%±3,2%, у 64 – ІІ стадія (T2N0M0) – 31,37%±3,2%. У 65 хворих наступним методом лікування була променева терапія, 44 пацієнтів – хірургія, 95 пацієнтів – кріохірургія.

Для більш детального вивчення на ІІ етапі результатів протипухлинного лікування рецидивів РШ голови різними методами пацієнти були розподілені на підгрупи за послідовністю прийнятою на І етапі: ІІ-1а підгрупа – 28 пацієнтів (наступний метод – променевий); ІІ-1b підгрупа – 19 пацієнтів (наступний метод – хірургічний); ІІ-1c підгрупа – 40 пацієнтів (наступний метод – кріохірургічний); ІІ-2a підгрупа – 37 пацієнтів (наступний метод – променевий); ІІ-2b підгрупа – 25 пацієнтів (наступний метод – хірургічний); ІІ-2c підгрупа – 37 пацієнтів (наступний метод – кріохірургічний); ІІ-3c підгрупа – 18 пацієнтів (наступний метод – кріохірургічний).

Місцеві ускладнення виникли у 50 пацієнтів. З них у 30 хворих була І стадія (T1N0M0) – 60%, у 20 – ІІ стадія (T2N0M0) – 40%. За морфологією верифіковано, у 32 пацієнтів (64%) – базальноклітинний рак шкіри, у 18 (36%) – плоскоклітинний рак шкіри. Розподіл за статтю був наступний – чоловіків 26 (52%), жінок 24 (48%). Розподіл на підгрупи здійснено за виявом місцевих ускладнень у відповідних підгрупах ІІ етапу: ІІІ-1a підгрупа – 10 пацієнтів (після променевого лікування); ІІІ-1b підгрупа – 5 пацієнтів (після хірургічного лікування); ІІІ-1c підгрупа – 8 пацієнтів (після кріохірургічного лікування). ІІІ-2a підгрупа – 10 пацієнтів (після променевого лікування); ІІІ-2b підгрупа – 6 пацієнтів (після хірургічного лікування); ІІІ-2c підгрупа – 8 пацієнтів (після кріохірургічного лікування), ІІІ-3c підгрупа –  3 пацієнтів (після кріохірургічного лікування).

 Променеве лікування проводилось на апараті РУМ–21 (трубка з берилієвим вікном) при умовах: ВДП – 10 см, напруга на аноді – 40–50 кВ, струм – 10 мА, фільтр – 1,0–2,5 мм алюмінію. Разова вогнищева доза складала 3,40–3,60 Гр, сумарні вогнищеві дози – 48,0–51,0 Гр при ритмі опромінення 5 фракцій на тиждень.

Хірургічний метод при РШ голови полягав в тому, що основною вимогою було видалення пухлини з захопленням здорової тканини не менше 1 см при локалізації на голові.

Кріохірургічне лікування первинного РШ голови складалось з кількох етапів. Передопераційна підготовка включала загальноклінічні дослідження, аналіз крові, рентгеноскопію органів грудної клітки, покази ЕКГ. Забір матеріалу з пухлини для цитологічного чи гістологічного дослідження був обов’язковим.

Кріохірургічне лікування проводили без анестезії. В окремих випадках хворим з високою чутливістю до дії фізичного подразника застосовували місцеву анестезію за допомогою 0,5% розчину новокаїну або 10% розчину лідокаїну у вигляді аерозолю.

Перед лікуванням канюлю кріоінструменту занурювали на 10 хв. у 70% спиртовий розчин. Операційне поле обробляли 3% розчином йодонату.

Для полегшення контролю заморожування, перед початком процесу відзначали центри аплікації кріоінструменту та межі зон прогнозованого кріонекрозу, а також межі замороження. Після першого циклу кріодії, периметр заморожування позначали маркером для точного відтворення поля при повторному циклі замороження. Цей захід необхідний при виникненні набряку тканини після розморожування, який заважає дальшому визначенню границь пухлини.

При лікуванні первинного раку шкіри голови застосовували контактний метод кріохірургії. Цей методичний прийом полягав у дії на пухлину охолодженим наконечником кріоінструменту, прикладеним до поверхні тканини. Для того, щоб досягнути більшої адгезії контактної поверхні наконечника, його змочували розчином фурациліну кімнатної температури.

Для підсилення ступеня кріопошкодження застосовували техніку двомоментної кріодії (2 цикли заморожування-розморожування до даної ділянки тканини). Час експозиції заморожування в одному циклі становив від 2 хв. до 5 хв. Відступ в межах здорових тканин складав від 05–2,5 см, в залежності від конкретного випадку, від видимих меж пухлини. Заморожена ділянка розморожувалась самовільно за рахунок віддачі тепла здоровими тканинами у зоні кріодії. Залежно від маси замороженої тканини та її локалізації, повне розмороження в одному циклі тривало 3–15 хв.

Тактика кріогенного лікування рецидивів РШ голови суттєво відрізнялась від лікування первинних РШ голови. Обов’язковим був забір матеріалу для цитологічного дослідження. Застосували модифікований метод множинної кріодії при умові перекриття зон кріовпливу “олімпійські кільця”, при якому замороження починали проводити з периферії. Заморожена ділянка розморожувалась самовільно за рахунок віддачі тепла здоровими тканинами в зону кріодії.

Для проведення кріохірургії застосовували апарати "Іній" (Кріо-3), КР–2, Азокріод, Кріоелектроніка–4. Холодоагентом був рідкий азот з температурою кипіння –196°С.

Для забезпечення системності обстеження й лікування рецидивів РШ голови застосовано алгоритм з наступною послідовністю: анамнез; фізикальний огляд пацієнтів; цитологічне дослідження; встановлення стадії захворювання; вибір методики лікування; індивідуальне розроблення плану лікування. Вибір наступного методу лікування залежав від первинного лікування та з урахуванням індивідуального підходу: вік, супутні захворювання, локалізація, ранній або пізній рецидив.

Перед застосуванням медикаментозного комплексу з препаратом флумексид пацієнтам з місцевими ускладеннями, які виникли після протипухлинного лікування рецидивів РШ голови, згідно умов “Гельсінської Декларації” (2000) була в доступній формі роз’яснена мета дослідження, можливі ускладнення, незручності, переваги, пов’язані з участю в дослідженні. Згідно рекомендаціями, пацієнти були проінформовані про методи дослідження, профілактичні засоби і режим їх застосування, про потенційну користь і ризик, можливий дискомфорт при проведенні діагностики, профілактики і лікування. За умови отримання поінформованої згоди (у письмовій формі) пацієнтам було проведено дослідження.

Перед застосуванням препарату флумексид обов’язково проводилася проба на його переносимість, яка полягала в нанесенні препарату на частину рани.

Оцінку ефективності загоєння рани визначали за визначенням зменшення площі рани за одиницю часу відповідно до формули: