ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СКЛАДНИХ ДЕФЕКТІВ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ : ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ сложных дефектов брюшную стенку

summary

Матеріали і методи досліджень. В основу роботи покладені результати обстеження і лікування 160 хворих з великими і гігантськими ПОВГ за період з 2003 по 2008 роки. Жінок було 98 (61,2%), чоловіків 62 (38,8%). Хворі були розділені на основну групу (87 пацієнтів) та групу контрольну (73 пацієнта).

         Вік пацієнтів був від 31 до 79 років, з них 48 (55,7%) основної та 39 (53,4%) контрольної групи знаходились в працездатному віці, що підкреслює соціальне значення  проблеми.

         Досліджені хворі основної  і контрольної груп по основним клінічним показникам, включаючи вік, стать, анамнез, число рецидивів, були репрезентативні, але по ряду об’єктивних причин, що відображають тяжкість початкового стану (вага, ІМТ, площа грижових воріт, величина грижі, строки гриженосіння, фізичний стан по ASA класифікації) основна група виявлена більш складнішою контрольної групи. Згідно SWR класифікації грижі склали М_1-4 L_2-4 W_3-4 R_0-3.

         Хворим основної групи проводилась передопераційна підготовка із застосуванням запропонованих нами методів, при цьому вибір способу пластики визначали в залежності від показників центральної гемодинаміки, органів дихання, ВЧТ, результатів УЗД і КТ, а для попередження післяопераційних ускладнень використовували комплекс запропонованих нами заходів.

         Хворі контрольної групи обстежувались за традиційною для загально хірургічних пацієнтів схемою.

         При аналізі причин виникнення післяопераційної грижі, встановлено, що в 64,1% випадків хворим виконувалась операція з приводу гострої хірургічної патології в ургентному порядку.

         Після операцій на органах черевної порожнини найбільш частим чинником виникнення вентральної грижі були захворювання жовчного міхура і позапечінкових жовчних протоків – 23 (26,3%) хворих основної групи та 20 (27,4%)  хворих у контрольній групі,  рідше – після операцій з приводу гінекологічних захворювань, на третьому місці – операції з приводу пупкової грижі і білої лінії живота.

         З анамнезу було встановлено, що після первинної операції в 68,8 % (110 хворих) відзначалися ускладнення загоєння післяопераційної рани, довгострокового (більше 4 діб) парезу кишечника, бронхіти або пневмонії. У цих хворих грижа виникла в перші 6 міс. після операції, в тому числі у 44,4% (71 хворого) в перший місяць, що підтверджує провідну роль цих факторів у грижеутворенні.

         Більшу частоту ПОВГ у жінок (майже в 2,5 рази) в порівнянні з чоловіками, можна частково пояснити атрофічними змінами передньої черевної стінки внаслідок вагітності і пологів, особливо множинних. Не менш важливим фактором, що сприяв утворенню післяопераційних гриж у жінок, було також ожиріння, яке відмічено більше ніж в 2 рази, ніж у чоловіків. Серед обстежених нами хворих страждали ожирінням               (в основній групі) 61 пацієнт (70,1%) - ожирінням І-III ст., але без метаболічних порушень (ІМТ від 30 до 45кг/м²). Ці фактори призводили до жирового переродження  м’язів і апоневрозу, до втрати ними скорочувальної та каркасної функцій, а також до інтерпозиції жирової клітковини між швами, зниженню опору організму до інфекції, до підвищення внутрішньочеревного тиску.

     Терміни виникнення грижі після операції коливалися від 2 тижнів до 15 років, але у основного контингенту (99,5%) хворих – від 1 до 2 років.

     В результаті обстеження виявлено, що у 75 (86,2%) хворих основної та у 60 (82,2%) хворих контрольної групи були виявлені від 1 до 6 супутніх захворювань, а у 16 (18,3%) хворих основної та 13 (17,8%) хворих контрольної групи супутні захворювання носили хірургічний характер і вимагали симультанного з герніопластикою лікування.

     Лабораторне дослідження включало клінічні аналізи крові і сечі за уніфікованими методиками, біохімічний аналіз крові. Імунологічне дослідження крові у хворих основної групи включало вивчення показників імунологічної та неспецифічної реактивності, оцінка проводилась за їх якісними та кількісними змінами: субпопуляційний склад Т-лімфоцитів (СD 3,CD 4, CD 8, CD 16 або NK- клітини або природні кілери), В-лімфоцитів (CD 22), показники функціональної активности нейтрофілів (НСТ-тест спонтанний та стимульований пірогеналом), а також  імуноглобуліни А, М, G, вміст цитотоксичних аутоантитіл, циркулюючі імунні комплекси, константа ЦІК при ІФА  за допомогою моноклональних антитіл.

       У хворих основної групи проводилось УЗД передньої черевної стінки та при виявленні ділянок запалення проводилась пункція утворення з бактеріологічним дослідженням біоптата для ідентифікації збудника хронічної інфекції в зоні герніопластики і визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів.

         Морфологічну оцінку м’язево-апоневротичних тканин в області грижових воріт та прилеглих тканин, здійснювали методом світлової мікроскопії операційного матеріалу, який брали в ділянці грижових воріт, та лапаротомної рани у пацієнтів контрольної групи.

         Оцінка стану серцево-судинної і бронхо-легеневої систем у хворих проводили на основі рентгенографії органів грудної порожнини, ЕКГ, Ехо-КГ, спірометрії. В основній групі хворих проводили моніторинг ВЧТ при надходженні, після пневмокомпресії, під час операції і в післяопераційному періоді. ВЧТ визначали непрямим методом через сечовий міхур.

         У частини хворих основної групи проводили КT дослідження, при якому визначали дефект апоневрозу і м’язевого шару, що були грижовими воротами, через які пролабували внутрішні органи.

         Для уточнення функціонального стану шлунково-кишкового тракту, відносин органів черевної порожнини до ПОВГ, виразності спайкового процесу, проводили рентгенологічне дослідження з використанням розчину барію per os. Рентгеноскопія та рентгенографія черевної порожнини проводилась в динаміці через  6, 12 і 24 години після прийому розчину барія.

         Статистичну обробку отриманих результатів проводили на ПЕОМ  IBM/PC за допомогою стандартного офісного пакету Microsoft Office 2000  та пакету програм Statistica 4.03, з урахуванням рекомендацій щодо медико-біологічних досліджень: порівняння абсолютних значень за критерієм Стьюдента й порівняння часток, виражених у відсотках, відповідно до критерію Z– аналогу критерію Стьюдента                    (Гланц С., 1999). 

Результати досліджень.

      Складними дефектами черевної стінки вважаємо сукупність патологічних змін черевної стінки, яка складається з вентральної грижі (як основного компоненту) рецидивної або множинної, великих або гігантських розмірів, а також при наявності деформацій черевної стінки у хворих з ожирінням (надлобково- пахвинна складка у вигляді “фартуха”, птоз, в’ялість) чи витонченої шкіри ( у хворих, які перенесли лапаростому) або при наявності кишкових нориць (все це як вторинного компоненту).

      За результатами обстежень хворих з складними дефектами черевної стінки ми модифікували класифікацію Read- Rives, наблизивши її до потреб у виборі методики герніопластики.

I.За локалізацією:

 1.Серединні грижі:

    1.1.верхньо-серединна;

    1.2.середньо-серединна;

    1.3.нижньо-серединна;

    1.4.серединна тотальна.

   2.Латеральні грижі:

    2.1.верхньо-бокова право- або лівостороння;

    2.2.середньо-бокова (поперекова) право- або лівостороння;

    2.3.нижньо-бокова  право- або лівостороння;

    2.4.параректальна  право- або лівостороння.

   3.Комбіновані грижі (з загальними грижовими воротами при одночасній наявності серединної та латеральної грижі):

        3.1.поперечна супраумбілікальна право-, ліво-, або двостороння;

        3.2.поперечна інфраумбілікальна  право-, ліво-, або двостороння;

      3.3.поперечно-повздовжня супраумбілікальна  право- або лівостороння.

    4.Поєднані грижі (без  загальних грижових воріт при одночасній    наявності     серединної та латеральної грижі або різній локалізації латеральних гриж):

       4.1.верхньо-серединна  +  нижньо-бокова право- або лівостороння;

         4.2.нижньо-серединна  +  нижньо-бокова право- або лівостороння;

         4.3.серединна тотальна + середньо-бокова(поперекова) право- або лівостороння.

         4.4.верхньо-бокова  право- або лівостороння +  нижньо-бокова  право- або лівостороння і т.п.                                                                      

  II. За величиною:

1.Середня-грижове випинання 10-12 см, грижові ворота 6-10 см;

2.Велика- грижове випинання 21-30 см,  грижові ворота 11-15 см;

  3.Гігантська- грижове випинання > 30 см, грижові ворота  > 15 см.

 III. За числом рецидивів:

1.     Первинна післяопераційна грижа- R₀ (немає рецидивів);

2.     Рецидивна післяопераційна грижа- R₁(перший рецидив);

3.     Багаторазово рецидивна післяопераційна грижа- R₂(другий рецидив), R₃(третій рецидив) і т.п.

IV. За методом попередньої пластики:

                 1.Аутопластика;

                 2.Алопластика.

V.  За вправимістю:

                 1.Вправима;

                 2.Невправима.

 VI. За наявністю ускладнень:трофічна виразка, лігатурні або кишкові    нориці, защемлення.                                                                                       

 VII. За наявністю супутньої патології черевної стінки: пахвинно-надлобкова складка (“фартух”), птоз, в’ялість, витончена шкіра після лапаростоми.   

    Особливості передопераційної підготовки хворих з великими і гігантськими грижами проводили по 4 основним напрямкам:

1)     виявлення і корекція супутніх терапевтичних захворювань;

2)     оцінка резервів і підготовка серцево-судинної і дихальної систем до змін об’єму черевної порожнини внаслідок операції і переміщення внутрішніх органів;

3)     виявлення хірургічних захворювань, що потребують одномоментної хірургічної корекції;

4)     підготовка шкіри передньої черевної стінки до операції.                       

       В основній групі стан центральної  гемодинаміки, функції зовнішнього дихання та внутрішньочеревний тиск контролювали у доопераційному періоді, інтраопераційно                      і після операції, визначаючи якість і терміни передопераційної підготовки, варіанти  пластики  дефекту черевної стінки.

       При виявленні супутньої патології проводилась медикаментозна корекція до операції і в післяопераційному періоді. При вправимих ПОВГ проводилась підготовка серцево-легеневої системи шляхом переміщення органів з грижового мішка в черевну порожнину за допомогою щільного тканинного бандажа. Шляхом повторного дослідження ФЗД, контролю клініко-лабораторних показників визначали ступінь підготовленості до операції.

       Не є можливим повноцінно використовувати бандаж при невправимих грижах, при ознаках порушення пасажу кишкового вмісту в грижі, а також при гігантських грижах сформованих по типу фіксованої підшкірної евентерації: дослідження ФЗД у таких хворих в більшості випадків не відображає реального стану системи дихання, в зв`язку з чим орієнтуватися на нього не приходиться. Таким хворим рекомендували дихальну гімнастику, вправи з опором дихання на видоху. При значних і різких змінах ФЗД підготовку системи дихання проводили на протязі 2-х тижнів – амбулаторно. Одночасно при відсутності протипоказів призначали постійне носіння бандажу, сон – в положенні на животі.                                    

      У хворих контрольної групи вимір ВЧТ склав 0,5±0,1 мм рт.ст. і був прийнятий за норму у хворих з вентральною грижею. У хворих основної групи показники ВЧТ склали 0,7±0,2 мм рт.ст. при розмірі дефекту W₃, а при розмірі дефекту W₄ відповідно 0,9±0,2 мм рт.ст., що істотно не відрізнялось.