ВЛИЯНИЕ ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЯ И СИНУСОИДАЛЬНЫХ МОДУЛИРОВАННЫХ ТОКОВ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ПРОЦЕССЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

summary

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилась 171 дитина, хвора на ЮРА, у віці 7-15 років, що перебувала на СКЛ у клінічному спеціалізованому санаторії «Здравниця» м. Євпаторія. Середній вік дітей склав 11,76±0,16 років, серед усіх хворих переважала група пацієнтів у віці 14-15 років – 45 (26,3 %) дітей. Серед хворих на ЮРА було 72 (42,1 %) хлопчика і 99 (57,9 %) дівчаток. Групу порівняння 1 (ГП₁) склали діти, що проживають в різних областях України (n=1591) (Поворознюк В.В. та співав., 2001). Групу порівняння 2 (ГП₂) склала 21 дитина I і II груп здоров’я. ГП₁ і ГП₂ були репрезентативни за віком та статтю групі хворих на ЮРА.

Формулювання основного діагнозу здійснено на підставі класифікації хвороб кістково-м’язової системи і сполучної тканини відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб X перегляду (МКХ – 10/ICD – 10) та до критеріїв робочої групи Асоціації ревматологів України (2004).

Суглобова форма (СФ) захворювання була у 149 (87,13 %) хворих, суглобово-вісцеральна (СВФ) – у 22 (12,87 %), повільно прогресуючий перебіг – у 138 (80,70 %), швидко прогресуючий – у 26 (15,20 %), без помітного прогресування – у 7 (4,09 %) хворих; ремісія захворювання – у 105 (61,41 %) хворих, I ступень активності процесу – у 60 (35,09 %) хворих, II ступень активності – у 6 (3,51 %) хворих. Переважали діти з поліартритом – 130 (76,02 %) хворих. Функціональні порушення опорно-рухового апарату було зареєстровано у 94 (54,97 %) дітей, з них у 26 (15,20 %) – функціональна недостатність 2-Б стадії. У всіх хворих був визначений серонегативний варіант ЮРА. Тривалість захворювання на момент спостереження  складала від 1 до 15 років.

Методи дослідження включали докладний збір анамнезу, роботу з медичною документацією, огляд фахівців, клінічні, функціональні та лабораторні методи дослідження, також обстеження дитини за антропометричними показниками (зріст, маса тіла) і визначення індексу пропорційності – індексу маси тіла (ІМТ), оцінку рівня фізичного розвитку (ФР), використовуючи центильні і сигмальні таблиці оцінки ФР (Юрьев В.В. и соавт., 2003). Визначався структурно-функціональний вік кісткової системи (СФВ КС) і різниця між фактичним і належним структурно-функціональним віком кісткової системи (СФВ КС-НСФВ КС), що характеризує темп розвитку КС (Поворознюк В.В., 2004). Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини (СФС КТ) було виконано методом ультразвукової денситометрії на апараті "Aсhіlles+" (Lunar-General Electrіc Medіcal Systems, USA) з визначенням швидкості поширення ультразвуку (ШПУ, м/с), широкополосного ослаблення ультразвуку (ШОУ, дб/МГЦ), індексу міцності кісткової тканини (ІМ КТ, %) і оцінкою отриманих даних за Z-критерієм.

Електроміографія проводилась на нейроміоаналізаторі НМА-4-01 «Нейромиан» фірми "Медиком МТД" (Росія) з використанням нашкірних електродів. Реєструвалась біоелектрична активність м’язів (БАМ) гомілок: передніх великогомілкових  і медіальних ікроножних м’язів.

Біохімічні маркери мінерального обміну – рівні загального кальцію (Са_заг), фосфору неорганічного (Р_неорг) і магнію (Mg) у сироватці крові, а також кальцію (Са) і фосфору (Р) у добовій порції сечі вивчали фотометричним методом, використовуючи набори PLIVA-Lahema (Чеська Республіка).

Методом твердофазного імуноферментного аналізу у сироватці крові визначались рівні кальційрегулюючих гормонів: кальцитоніну (КТн) – набором Calcіtonіn ELІSA (BІOMERІCA, США), кальцитріолу  (КТр) – набором 1,25 Vіtamіn D ELІSA (Іmmundіagnostіk, Німеччина), паратгормону (ПТГ) – набором І-PTH ELІSA (DSL, США) і гормону росту (ГР) (Хема-Медіка, Росія).

Як маркери кісткового утворення в сироватці крові нами досліджувались рівні активністі лужної фосфатази (ЛФ) – спектрофотометричним методом набором «Філісіт-Діагностика» (ТОВ НВП, Україна), і остеокальцину (ОК) – ІФ-методом набором N-MІ Osteocalcіn (Nordіc Bіoscіence Dіagnostіcs A/S, Канада). Для оцінки кісткової резорбції в ранковій сечі натще визначали рівень дезоксипіридиноліну набором Metra DPD EІ kіt (Quіdel Corporatіon, США) ІФ-методом у співвідношенні зі вмістом креатиніну в цій же порції сечі (ДПД/Cr).

Залежно від виду лікування хворі на ЮРА (n=148) були розділені на 3 групи та контрольну (КГ) групу. В усіх групах проводилось СКЛ, розроблене для цієї категорії хворих, що включало: 1) санаторно-курортний режим щадний або щадно-тренуючий; 2) кліматолікування; 3) повноцінне збалансоване харчування з включенням продуктів з підвищеним вмістом кальцію (1200-1500 мг/добу); 4) РГГ та ЛГ; 6) ручний масаж класичний; 7) ортопедичну профілактику; 8) санацію вогнищ хронічної інфекції. З метою медикаментозної корекції СФС КТ усім хворим на ЮРА призначався кальцемін (Sagmel, Inc., USA) у віковій дозі.

В КГ (n=35) фізіотерапевтичне лікування проводилось без використання грязелікування. Хворим на ЮРА I, II і III груп (n=113) застосовувалось грязелікування з використанням сульфідної мулової грязі. В I групі (n=41) у комплексі СКЛ проводились грязьові аплікації великої площі, більш 40 % поверхні тіла, у вигляді «брюк», «куртки», «півкуртки» і «панчохів» і т. п., через день, на курс 8-10 процедур. В II групі (n=37) у комплекс СКЛ було включено процедури електрофорезу грязі за допомогою СМС (від апарату «Ампліпульс–5») на ділянку уражених суглобів і, послідовно, на відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону, через день, на курс 10-12 процедур. В III групі (n=35) у комплекс СКЛ було включено грязьові аплікації на ділянку уражених суглобів і відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону, через день, на курс 8-10 процедур, а в дні, вільні від грязелікування, проводились процедури за допомогою СМС на ділянку уражених суглобів і, послідовно, на відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону, на курс 10 процедур.

Статистичну обробку даних проводили з використанням методів параметричної та непараметричної статистики за допомогою програми Statistica 6.0 (Statsoft, США). Визначали основні статистичні характеристики: середнє арифметичне, помилку середнього і стандартне відхилення. Перевірку гіпотез щодо рівності двох середніх виконували з використанням критерію Стюдента, парного критерію Вілкоксона і U-тесту Манна-Уїтні. Для оцінки ступеня взаємозв’язків проводили кореляційний аналіз з обчисленням коефіцієнту Спірмена (r).

Результати досліджень та їх обговорення

В результаті проведених досліджень встановлено, що ФР нижче середнього и низький був у 64 (37,4 %) хворих, найчастіше у дітей 7-10 років (у 43,7 %). Високий відсоток дітей зі зниженим рівнем ФР свідчив про порушення процесів росту і більш пізній початок прискорення росту у хворих на ЮРА. При СВФ захворювання ФР нижче середнього і низький відмічався в 2,3 рази частіше, ніж при СФ (відповідно у 72,7 % і 32,2 % хворих), при наявності функціональної недостатності II ступеня в 1,5-2,2 рази частіше, ніж при збереженій функції суглобів (ФН I – 25,9 %, ФН II-А – 42,6 %, ФН II-Б – 57,7 %). Знижені показники антропометрії найбільш часто зустрічались при СВФ (зросту – у 16 (72,7 %) і маси тіла – у 20 (90,9 %) дітей) і при швидко прогресуючому перебігу захворювання (зросту – у 16 (61,5 %) і маси тіла – у 16 (61,5 %) дітей). Зниження ІМТ по відношенню до нормативних показників відмічалось у 57 (33,3 %) хворих на ЮРА, найчастіше у віці 11-13 років – у 31,6 % хлопців і 45 % дівчаток.

Відставання в розвитку КС відмічалось у 78 (45,6 %) хворих на ЮРА, з яких у 29 (16,9 %) дітей - в межах від 0,5 до 1 року, у 37 (21,6 %) пацієнтів – від 1 року до 2 років, у 12 (7,0 %) дітей – більше 2 років. В результаті чого середні арифметичні значення СФВ КС (р<0,01) і показника (СФВ КС-НСФВ КС) (р<0,001) у хворих на ЮРА були достовірно нижче, ніж у дітей ГП₁ і ГП₂.

Cередній СФВ КС у пацієнтів з СФ захворювання (11,71±0,15 років)  був достовірно вище по відношенню до показників пацієнтів з СВФ (10,87±0,35 років; р<0,05). Показник (СФВ КС-НСФВ КС), який характеризує темп кісткового формування, при СФ (-0,29±0,08 років), також достовірно відрізнявся від значень при СВФ захворювання (-1,44±0,27 років; р<0,001). Відмічалось зниження СФВ КС (10,89±0,33 років) і параметру (СФВ КС-НСФВ КС) (-1,42±0,23 років) при швидко прогресуючому перебігу захворювання при порівнянні з повільно прогресуючим перебігом, відповідно (11,68±0,15 років; р<0,05) і (-0,29±0,08 років; р<0,001). Виявлено позитивні кореляційні залежності між рівнем ФР і показниками КВ: з СФВ КС (r=0,61; р<0,001) і параметром (СФВ КС-НСФВ КС) (r=0,83; р<0,001), що свідчило про найбільшу значущість рівня ФР, як фактора, який впливає на швидкість розвитку КТ.

Середні значення всіх показників ультразвукової денситометрії у хворих на ЮРА були достовірно нижче (р<0,001) у порівнянні з ГП₁ і ГП₂. Зниження інтегрального показника ІМ КТ від 1 SD до 2,5 SD, характерне для остеопенії, відмічалось у 84 (49,1 %) пацієнтів, а зниження більш ніж на 2,5 SD, характерне для остеопороза, у 62 (36,3 %) дітей. Зміни КТ у вигляді остеопорозу у хворих на ЮРА дівчат спостерігались в 1,8 рази частіше у порівнянні з хлопцями.

При СВФ ЮРА зниження показника ІМ КТ більше 2,5 SD спостерігалось у 2 рази частіше (у 15 (68,2 %) хворих), ніж при СФ (у 47 (31,5 %) хворих) захворювання. У хворих на ЮРА зі швидко прогресуючим перебігом захворювання ІМ КТ був знижений більш ніж на 2,5 SD у 20 (76,9 %) хворих, що в 2,6 раза частіше, ніж при повільно прогресуючому перебігу захворювання (у 41 (29,7 %) хворого). Виявлено зниження показника ІМ КТ у 73 (94,8 %) хворих на ЮРА з тривалістю захворювання більше 5 років (р<0,01), у тому числі більше ніж на 2,5 SD – у 33 (42,9 %) хворих, що в 1,4 рази частіше, ніж серед дітей з меншою тривалістю захворювання. У хворих на ЮРА зі зниженим рівнем ФР всі показники ультразвукової денситометрії були достовірно нижче (р<0,001), ніж у пацієнтів з середнім рівнем ФР.

Оцінка даних електроміографії показала, що БАМ гомілок у хворих на ЮРА мала помірне зниження при порівнянні з диапазоном допустимих вікових значень (ПВМ – 452,3±13,71 мкВ; МІМ – 385,7±13,67 мкВ) і була достовірно нижче (р<0,001) показників дітей ГП₂. Найбільше зниження БАМ гомілок відмічалось у дітей зі СВФ і швидко прогресуючим перебігом захворювання, у хворих з ФН II-Б, а також у хворих зі зниженим рівнем ФР. Достовірне зниження БАМ гомілок відзначалось як при остеопенії (ПВМ – 503,4±15,6 мкВ; МІМ – 437,4±16,1 мкВ; р<0,001), так і при остеопорозі (ПВМ – 298,5±10,3 мкВ; МІМ – 231,7±10,3 мкВ; р<0,001) при порівнянні з групою хворих, що мали значення ІМ КТ, які відповідають нормативним показникам (ПВМ – 661,8±31,6 мкВ; МІМ – 593,6±27,6 мкВ). Показники БАМ мали зворотню кореляцію зі ступенем зниження ІМ КТ (r=-0,73; р<0,001), що свідчило про зв’язаність нейротрофічних процесів в м’язовій тканині зі станом КТ. 

Середні арифметичні значення основних біохімічних показників мінерального обміну у хворих на ЮРА були в межах фізіологічної норми, але показники Са_заг (р<0,001), Р_неорг (р<0,001), Mg (р<0,05) в сироватці крові і Р в сечі (р<0,001) – достовірно нижче, ніж у дітей ГП₂. У пацієнтів з остеопорозом середні значення Са_заг (2,29±0,01 ммоль/л; р<0,001) і Р_неорг (1,14±0,02 ммоль/л; р<0,001) в сироватці крові були достовірно нижче, а значення Са (2,79±0,10 ммоль/доб; р<0,001) і Р (14,59±0,59 ммоль/доб; р<0,001) в сечі – достовірно вище, ніж у хворих з остеопенією і нормальним СФС КТ. Виявлені зміни на тлі зниження показників ультразвукової денситометрії свідчили про порушене засвоєння даних мінералів організмом. Позитивні кореляційні зв’язки Са_заг сироватки крові з показниками біологічного розвитку: віком, зростом, вагою і ІМТ (r=0,46; r=0,56; r=0,64; r=0,57; р<0,001), а також з показниками КВ: СФВ КС і (СФВ КС-НСФВ КС) (r=0,62; r=0,46; р<0,001), свідчили про високу значущість цього показника для оцінки процесів росту.

Р_неорг сироватки крові мав більш слабкий, у порівнянні з Са_заг, позитивний кореляційний зв’язок з антропометричними параметрами: зростом, вагою і ІМТ (r=0,25; r=0,28; r=0,24; р<0,01), з показниками КВ: СФВ КС (r=0,27; р<0,001) і (СФВ КС-НСФВ КС) (r=0,21; р<0,01). Більш значущим був статистичний зв’язок Р_неорг з параметрами ШПУ, ШОУ і ІМ КТ, відповідно r=0,37; r=0,39; r=0,42; р<0,001.

Рівень Mg в сироватці крові мав позитивні кореляційні зв’язки з віком, зростом, вагою і ІМТ (r=0,19; r=0,30; r=0,32; r=0,25; р<0,001). Відзначався його прямий взаємозв’язок з показниками КВ: СФВ КС і (СФВ КС-НСФВ КС), відповідно r=0,31; r=0,25; р<0,001.

Середній рівень КТн у дітей з ЮРА (7,94±0,38 пг/мл) знаходився в межах норми, але був достовірно менше середнього значення показників ГП₂ (р<0,001). Більш виражене зниження рівня КТн відмічалось у пацієнтів з остеопорозом, з СВФ захворювання, зі зниженим рівнем ФР. Відмічалась слабка позитивна кореляція КТн з ІМ КТ (r=0,43; р<0,001), ШПУ (r=0,37; р<0,001) і ШОУ (r=0,39; р<0,001). У дівчинок, хворих на ЮРА, середні показники рівня КТн були нижче, ніж у хлопчиків (відповідно 6,80±0,44 пг/мл і 9,49±0,61 пг/мл; р<0,001).

Рівень КТр у хворих на ЮРА (45,53±1,35 пг/мл) був в межах норми, однак достовірно нижче (р<0,001), ніж у дітей ГП₂. У хворих з остеопенією (45,97±1,67 пг/мл; р<0,05) і остеопорозом (39,65±1,99 пг/мл; р<0,001) середній рівень КТр був нижче, ніж у пацієнтів з нормальним СФС КТ. Відмічався достовірний позитивний кореляційний зв’язок КТр з ІМ КТ, ШПУ і ШОУ (r=0,42; r=0,38; r=0,41; р<0,001), з СФВ КТ і показником (СФВ КС-НСФВ КС), відповідно r=0,56; r=0,46; р<0,001.

Середній рівень ПТГ у хворих на ЮРА (40,02±1,14 пг/мл) відповідав нормі і достовірно не відрізнявся від показників дітей ГП₂. Вміст ПТГ в сироватці крові у хворих на ЮРА з остеопорозом (49,91±2,15 пг/мл) був достовірно вище (р<0,001), ніж у хворих з остеопенією і збереженим СФС КТ. Спостерігався позитивний кореляційний зв’язок рівня ПТГ у хворих на ЮРА з добовою экскрецією Са і Р з сечею (r=0,52; r=0,39; р<0,001), який вказує на вплив ПТГ на нирки як один з механізмів, що регулюють мінеральний баланс.

У хворих на ЮРА середні значення ГР (2,74±0,16 мМЕ/л) були нижче нижньої межи норми і достовірно (р<0,01) нижче, ніж у дітей ГП₂. У пацієнтів з остеопорозом дефіцит ГР був більш виражений (1,99±0,22 мМЕ/л; р<0,001) і достовірно знижен його рівень по відношенню до хворих з нормальним СФС КТ (3,39±0,46 мМЕ/л) і остеопенією (3,09±0,23мМЕ/л).

У хворих на ЮРА середнє значення рівня ОК в сироватці крові відповідало нижній межі норми (74,11±1,62 нг/мл) і було достовірно нижче (р<0,001) показників ГП₂. Найбільш виражене зниження ОК відмічалось у пацієнтів з остеопорозом, з СВФ захворювання, що свідчило про зниження активності остеобластів. Виявлені позитивні кореляційні зв’язки рівня ОК з вмістом КТн (r=0,22; р<0,01), КТр (r=0,32; р<0,001), а також з показниками: ІМ КТ, ШПУ і ШОУ (r=0,33; r=0,25; r=0,33; р<0,001), зі ступенем розвитку кісткової системи (СФВ КС-НСФВ КС) (r=0,28; р<0,001) і з СФВ КС (r=0,42; р<0,001). Отримані дані свідчили про зв’язаність процесів остеосинтезу і кісткової резорбції, а також про те, що рівень ОК в сироватці крові відображає швидкість створення кістки.

У хворих на ЮРА з остеопорозом спостерігався достовірно більш низький рівень активності ЛФ в сироватці крові (2,64±0,12 мккат/л; р<0,01) при порівнянні з показниками хворих з остеопенією (3,17±0,13 мккат/л) і збереженим СФС КТ (3,42±0,23 мккат/л). Відмічався позитивний кореляційний зв’язок рівня ЛФ з параметрами ультразвукової денситометрії: ІМ КТ, ШОУ і показником (СФВ КС-НСФВ КС) (відповідно r=0,32; r=0,37; r=0,41; р<0,001), що підтверджувало участь ЛФ в процесах формування КТ. У хворих на ЮРА, які мали знижений рівень ФР, середній вміст ЛФ в сироватці крові складав 2,61±0,13 мккат/л, що було достовірно нижче, ніж у дітей з середнім (3,16±0,11 мккат/л; р<0,01) і підвищеним (4,03±0,32 мккат/л; р<0,001) рівнями ФР.

Середнє значення показника ДПД/Сr в сечі (5,79±0,18 нмольДПД/ммольСr) у хворих на ЮРА було вище (р<0,05), ніж в ГП₂. Наібільше підвищення даного параметру відмічалось у хворих на ЮРА з остеопорозом (7,35±0,31 нмольДПД/ммольСr; р<0,001), що вказувало на більш виражені процеси кісткової резорбції. Це підтверджувалось  від’ємним кореляційним зв’язком слабкої сили показника ДПД/Сr в сечі зі значеннями показників ІМ КТ, ШПУ і ШОУ (r=-0,33; -0,31; -0,26; р<0,001), а також з показником (СФВ КС-НСФВ КС) (r=-0,36; р<0,001). Аналіз рівня ДПД/Сr в сечі показав, що пацієнти з СВФ захворювання мали достовірно більше (р<0,001) середнє значення даного параметру, ніж діти з СФ, відповідно 7,59±0,46 і 5,53±0,18 нмольДПД/ммольСr, що свідчило про відносне підвищення кісткової резорбції при СВФ ЮРА. У хворих зі швидко прогресуючим перебігом ЮРА значення ДПД/Сr в сечі (6,75±0,42 нмольДПД/ммольСr) було достовірно вище, ніж у пацієнтів з повільно прогресуючим перебігом (5,55±0,19 нмольДПД/ммольСr; р<0,01), що вказувало на активацію у перших процесів руйнування КТ. Виявлено достовірні відмінності (р<0,05) між середніми значеннями вмісту ДПД/Сr в сечі у дітей з підвищеним і середнім рівнями ФР, що дорівнювали 4,62±0,59 і 5,49±0,22 нмольДПД/ммольСr, у порівнянні зі значенням даного показника у дітей зі зниженим рівнем ФР – 6,46±0,31 нмольДПД/ммольСr. У хворих на ЮРА дівчаток значення ДПД/Сr було достовірно (р<0,05) вище у порівнянні з хлопчиками, що на тлі зниження рівня КТн відображало вираженість дисбалансу механізмів кісткового формування у дівчаток.

Нами було проведено порівняльну оцінку і аналіз динаміки показників, які характеризують метаболізм і СФС КТ,  в процесі СКЛ у 148 хворих на ЮРА. У пацієнтів I групи під впливом СКЛ з застосуванням грязьових аплікацій великої площі відмічалось зниження показників ШПУ (з 1518,56±3,08 м/с до 1511,59±3,53 м/с; р<0,01) і ШОУ ( з 91,46±1,10 до 90,46±1,15 дБ/МГц; р<0,01), що призвело до достовірного зниження ІМ КТ на 3,9 % від початкових значень (з 66,17±1,43 % до 63,53±1,58 %; р<0,001), найбільш вираженому у хворих з остеопенією. У хворих на ЮРА I групи спостерігалось достовірне підвищення екскреції Са з сечею (з 2,41±0,12 ммоль/доб до 2,68±0,13 ммоль/доб; р<0,001) на тлі росту рівня ПТГ (з 40,04±2,31 пг/мл до 42,46±1,94 пг/мл; р<0,01), що супроводжувалось підвищенням показника ДПД/Cr в сечі на 14,36 %, (з 5,64±0,39 нмольДПД/ммольСr до 6,45±0,37 нмольДПД/ммольСr; р<0,01), зниженням вмісту ОК (з 75,85 ±3,62 нг/мл до 71,19±2,99 нг/мл; р<0,05) і активності ЛФ (з 3,33±0,19 мккат/л до 3,03±0,17 мккат/л; р<0,01) в сироватці крові. Отримані результати свідчили про зниження активності процесів кісткового формування і посилення резорбції КТ у хворих на ЮРА I групи.

У II групі хворих, де в комплексному СКЛ проводився СМС-форез грязі на ділянку уражених суглобів і на рефлекторно-сегментарну зону, на тлі приросту ШПУ (р<0,05) і стабільного ШОУ спостерігалось збільшення параметра ІМ КТ (з 67,81±1,61 % до 68,94±1,49 %; р<0,05). В даній групі відмічалось підвищення вмісту Са_заг (р<0,01) і Р_неорг (р<0,01) в сироватці крові, зменшення відношення ДПД/Cr в сечі на 7,52 %, зростання рівнів КТн (р<0,05) і ГР (р<0,01). Отримані дані свідчили про позитивну динаміку обмінних процесів в КТ і превалювання процесів формування КТ у хворих на ЮРА II групи.

У хворих III групи в результаті СКЛ, що включало грязьові аплікації на ділянку уражених суглобів і на рефлекторно-сегментарну зону і вплив СМС, відмічалось збільшення параметрів ШПУ (з 1512,91±3,56 м/с до 1526,71±3,25 м/с; р<0,001), ШОУ (з 87,74±1,36 дБ/МГц до 91,80±1,53 дБ/МГц; р<0,001) і інтегрального параметра ІМ КТ (з 62,37±1,54 % до 68,62±1,68 %; р<0,001), хоча зберігалось відставання його від рівня ГП₁ (р<0,001). В III групі у хворих з остеопенією відмічалось достовірне збільшення всіх показників ультразвукової денситометрії і підвищення ІМ КТ з 65,04±1,56 % до 72,01±1,54 % (р<0,001), що склало 11 % від початкових значень. У хворих з остеопорозом зростання показника ІМ КТ склало 7 % (з 53,38±2,18 % до 57,19±2,50 %; р<0,05). У дітей III групи к закінченню проведеного лікування спостерігалось збільшення Са_заг (з 2,33±0,01 ммоль/л до 2,36±0,01 ммоль/л; р<0,01) і Р_неорг (р<0,05) в сироватці крові, нормалізація екскреції Р з сечею, збільшення рівнів КТн (з 7,50±0,79 пг/мл до 8,37±0,77 пг/мл; р<0,01) і КТр (з 47,94±2,79 пг/мл до 51,65±1,97 пг/мл; р<0,05), зниження вмісту ПТГ (з 38,91±2,26 пг/мл до 36,66±1,70 пг/мл; р<0,05) в сироватці крові. На тлі описаної динаміки кальційрегулюючих гормонів спостерігалось підвищення рівня ОК (з 77,21 ±3,17 нг/мл до 79,83±2,95 нг/мл; р<0,001) і активності ЛФ (з 2,88±0,17 мккат/л до 3,23±0,13 мккат/л; р<0,001), а також зниження співвідношення ДПД/Cr в сечі (з 5,78±0,37 нмольДПД/ммольСr до 4,79±0,19 нмольДПД/ммольСr; р<0,01). Початково знижений рівень ГР достовірно збільшився (з 2,23±0,24 мМЕ/л до 3,08±0,33 мМЕ/л; р<0,01) і після лікування не мав відмінностей від показника ГП₂. Отримані результати свідчили про активацію обмінних процесів в КТ, переважно остеосинтезу, і нормалізацію її резорбції під впливом СКЛ у хворих на ЮРА III групи.

У хворих на ЮРА КГ під впливом стандартного комплексу СКЛ спостерігався приріст параметра ШПУ (з 1503,57±4,49 м/с до 1505,77±4,12 м/с; р<0,05) без значущої динаміки ШОУ, в результаті ІМ КТ після лікування достовірно не змінився. Також відмічалось збільшення Са_заг (р<0,05), Р_неорг (р<0,05) і середнього рівня ПТГ (р<0,05) в сироватці крові. На тлі стабільного рівня ОК зменшилось співвідношення ДПД/Cr в сечі на 10,35%, що вказувало на зменшення кісткової резорбції.

Під впливом СКЛ у хворих на ЮРА спостерігалась позитивна динаміка БАМ, вираженість якої залежала від варіанта лікування. В I групі середній приріст показників склав 8 %, в II – 15 %, в КГ – 11 %. Найбільш виражене збільшення БАМ відмічалось у хворих III групи – на 33 % (ПВМ – з 451,00±22,71 мкВ до 619,69±30,99 мкВ, МІМ – з 387,66±23,97 мкВ до 495,03±30,42 мкВ; р<0,001). Однак показники електроміографії у хворих всіх груп після лікування залишались достовірно нижче відповідних показників ГП₂. Cеред хворих на ЮРА з остеопенією найбільше підвищення показників БАМ було в III групі – в середньому на 34 %, в I і II групах приріст показників склав відповідно 7 % і 9 %. Серед хворих на ЮРА з остеопорозом в I групі динаміка БАМ після СКЛ була найменша і склала 6 %, в II – 17 %, в III групі відмічався більш високий приріст показників – 31 %. В У хворих КГ приріст показників БАМ склав 8-13 %. Результати дослідження свідчили про більшу лабільність і динамізм обмінних процесів в м’язовій і кістковій тканинах у хворих на ЮРА зі змінами СФС КТ у вигляді остеопенії.

Спостереження в катамнезі, через 6-12 місяців, показали, що в жодній з груп хворих на ЮРА рівень ІМ КТ не досягал нормативних значень. У хворих I групи не відмічалось потрібної вікової динаміки показників ультразвукової денситометрії, що свідчило про дисгармонічність процесів кісткового метаболізму і вираженість кісткової резорбції. У хворих II групи і КГ спостерігався приріст показника ІМ КТ з деяким відставанням відносно надбавок дітей ГП₁, що свідчило про невиражений позитивний вплив СКЛ на кістковий метаболізм з переважанням процесів формування КТ. У пацієнтів III групи спостерігався достовірний приріст всіх показників ультразвукової денситометрії відносно початкових значень (збільшення ІМ КТ з 60,53±1,97 % до 70,12±2,15 %; р<0,001) і зафіксованих на момент закінчення СКЛ даних і досягнення середньої нормативної річної надбавки, позитивна динаміка БАМ, рівнів кальційрегулюючих гормонів та маркерів остеогенезу.

ВИСНОВКИ

У роботі представлено вирішення актуальної задачі медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології, що полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на ЮРА за рахунок покращення структурно-функціонального стану кісткової тканини і фосфорно-кальцієвого обміну.

1. У хворих на ЮРА виявлено порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини у вигляді остеопенії у 49,1 % хворих, у вигляді остеопорозу – у 36,3 % хворих, які характеризуються зниженням параметрів ультразвукової денситометрії: швидкості розповсюдження ультразвуку, широкосмугового ослаблення ультразвуку і індексу міцності кісткової тканини, з прогресуванням вираженості порушень і частоти зустрічаємості остеопорозу у дівчаток – у 44,4 % хворих, при суглобово-вісцеральній формі – у 68,2 % і швидко прогресуючому перебігу захворювання – у 76,9 %, при тривалості захворювання більше 5 років – у 42,9 % і зниженому рівні фізичного розвитку – у 58 % хворих.

2. У хворих на ЮРА визначаються зміни функціональної активності нервово-м’язового апарату, зв’язані зі станом кісткової тканини, що характеризуються зворотньою кореляцією високої сили показників електроміографії зі ступенем зниження індексу міцності кісткової тканини та виражаються у зниженні біоелектричної активності м’язів при остеопорозі, при зниженому рівні фізичного розвитку і порушеній функції суглобів, при швидко прогресуючому перебігу захворювання.

3. Стан мінерального обміну у хворих на ЮРА характеризується достовірно зниженими, в межах фізіологічної норми, рівнями кальцію, фосфору, магнію в сироватці крові і фосфору в сечі, що супроводжуються зниженням рівнів кальцитоніну, кальцитріолу і гормону росту, більш виражених у дітей з остеопорозом, при суглобово-вісцеральній формі захворювання, у дівчаток, при зниженому рівні фізичного развитку, а також підвищенням рівня паратиреоїдного гормону у хворих на ЮРА з остеопорозом, що свідчить про уповільнення процесів кісткового формування і посилення резорбції кісткової тканини.

4. Стан кісткового метаболізму у хворих на ЮРА характеризується зниженням інтенсивності процесів формування і посиленням резорбції кісткової тканини, що супроводжуються зниженням рівня остеокальцину, підвищенням рівня дезоксипіридиноліну в сечі, більш виражених при суглобово-вісцеральній формі і швидко прогресуючому перебігу захворювання, при зниженому рівні фізичного розвитку, а також зниженням активності лужної фосфатази в сироватці крові у хворих з остеопорозом.

5. Застосування грязьових аплікацій великої площі у хворих на ЮРА супроводжується прогресуванням порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини, більш вираженим при остеопенії і остеопорозі, достовірним зниженням індексу міцності кісткової тканини на 3,9 % від початкових значень, підвищенням рівня паратиреоїдного гормону, а також зниженням активності лужної фосфатази і рівня остеокальцину, підвищенням екскреції кальцію і дезоксипіридиноліну з сечею, що свідчить про уповільнення процесів формування і посилення резорбції кісткової тканини.

6. Застосування грязьових аплікацій на ділянку уражених суглобів і відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону в комбінації з синусоїдальними модульованими струмами в комплексному санаторно-курортному лікуванні хворих на ЮРА здійснює позитивний вплив на структурно-функціональний стан кісткової тканини, який характеризується збільшенням індексу міцності кісткової тканини у хворих з остеопенією на 11 %, у хворих з остеопорозом – на 7 % від початкових величин.

7. Застосування грязьових аплікацій на ділянку уражених суглобів і відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону в комбінації з синусоїдальними модульованими струмами в комплексному санаторно-курортному лікуванні хворих на ЮРА сприяє збільшенню біоелектричної активності м’язів гомілок, що свідчить про посилення трофічних процесів в м’язовій тканині в результаті лікування.

8. Застосування грязьових аплікацій на ділянку уражених суглобів і відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону в комбінації з синусоїдальними модульованими струмами у хворих на ЮРА супроводжується підвищенням рівнів кальцію, остеокальцину і активності лужної фосфатази в сироватці крові і зниженням екскреції дезоксипіридиноліну з сечею, підвищенням рівнів кальцитоніну, кальцитріолу, гормону росту і зниженням рівня паратиреоїдного гормону, що свідчить про активацію обмінних процесів в кістковій тканині, переважно остеосинтезу, і нормалізацію ії резорбції.

9. Санаторно-курортне лікування із застосуванням грязьових аплікацій на ділянку уражених суглобів и відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону в комбінації з синусоїдальними модульованими струмами через 6-12 місяців спостереження у хворих на ЮРА призвело до збільшення індексу міцності кісткової тканини у відповідності до середньорічного фізіологічного приросту, що супроводжувалось позитивними змінами мінерального обміну і його гормональної регуляції.