ОБ\'ЄКТИВНА ОЦІНКА ВАЖКОСТІ СТАНУ ХВОРИХ НА РОЗПОВСЮДЖЕНИЙ ПЕРИТОНІТ ПРИ ВИЗНАЧЕННІ ПРОГРАМИ ЛАПАРОСАНАЦІЙ : Объективная оценка тяжести СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ распространенном перитоните ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГРАММЫ ЛАПАРОСАНАЦИЙ

summary

Матеріали й методи дослідження. Робота базується на аналізі результатів хірургічного лікування 118 хворих на розповсюджений перитоніт, які знаходилися на лікуванні в хірургічних відділеннях міських багатопрофільних лікарень №17 та №18 м. Харкова з 1997 до 2007рр. Проведено комплексне клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження. Чоловіків було 67(56,8%), жінок – 51(43,2%). Вік хворих коливався від 15 до 89 років. Переважали хворі працездатного віку: у віці до 60 років було 82 (69,5%) осіб. Серед чоловіків  найбільш чисельною була група у віці 41-60 років – 24 (20,3%) хворих; серед жінок група у віці 21-40 років – 13 (11,0%) хворих.

За етіологічною класифікацією D.Wittmann (1990), усі хворі належали до групи з вторинним перитонітом, тобто гострий перитоніт був ускладненням певного захворювання. У 31 (26,3%) хворого причиною перитоніту був гострий деструктивний апендицит, у 33 (28,0%) – перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки,   у 11 (9,3%) – деструктивний холецистит, у 10 (8,5%) – перфорація товстої кишки стороннім тілом чи пухлиною, у 9 (7,6%) - гнійний аднексит, у 6 (5,1%)  – мезентеріальний тромбоз. У 4 (3,4%) хворих розвиток перитоніту був ускладненням гострої непрохідності тонкої кишки  спайкового генезу,  у 3 (2,5%) – проникаючого ножового поранення із пошкодженням кишки. У останніх 11 (9,3%) хворих причиною поширеного перитоніту  були: хвороба Крона, тупа травма живота із пошкодженням кишки, неспецифічний виразковий коліт, сечовий перитоніт внаслідок травматичного розриву сечового міхура, некроз дивертикула сигмоподібної кишки, перфорація матки під час штучного аборту, товстокишкова нориця.

За класифікацією В. Д. Федорова (2000) під час першого оперативного втручання місцевий перитоніт був діагностований у 14 (11,9%) хворих, розповсюджений – у 104 (88,1%) хворих, з них - дифузний – у 61 (51,7%), загальний – у 43 (36,4%) хворих.

Основні скарги хворих через їх значну неоднорідність, обумовлену великою кількістю етіологічних факторів розвитку перитоніту, були об'єднані в клінічні синдроми.

Біль різної локалізації наявний у всіх 118 хворих, причому біль у правій здухвинній ділянці мав місце у 24 (20,3%), біль у нижніх відділах живота – у 3 (2,5%), біль по всьому животу – у 72 (61,0%), у правому підребер'ї – у 16 (13,6%), в епігастрії – у 21 (17,8%) хворого, у 18 (15,3%) хворих мав місце біль в декількох ділянках живота. Диспептичний синдром (нудота, блювання) був виявлений у 78 (66,1%) хворих, синдром системного запалення (гіпертермія, тахікардія, тахіпное, сухість у роті) – у 54 (45,8%) хворих; синдром ентеральної недостатності (затримка калу та газів, здуття живота) – у 51 (43,2%) хворого; астенічний синдром, що проявлявся слабкістю, запамороченням був виявлений у 48 (40,8%) хворих; холестатичний синдром (іктеричність шкіри та слизових оболонок, потемніння сечі та посвітління калу, свербіння шкіри) – у 21 (17,8%) хворого. У 2 (1,7%) хворих були клінічні прояви гострої шлунково-кишкової кровотечі у вигляді мелени.       У 3 (2,5%) хворих зібрати анамнез до операції не вдалося через тяжкість їх стану. У середньому кожний хворий мав по 2,23 скарги.

Із супутньої патології коронарний  та церебральний атеросклероз діагностовано у 49 (41,5%) хворих, хвороби системи травлення - у 6 (5,1%), ендокринної системи - у 6 (5,1%). У 3 (2,5%) хворих були кили різної локалізації, у 2 (1,7%) - варикозна хвороба нижніх кінцівок та тромбофлебіт. У середньому один хворий мав 0,83 супутніх захворювань, що дає можливість стверджувати, що в більшості випадків перебіг саме поширеного перитоніту мав вирішальне значення для результатів лікування.

Оперативні втручання включали усі етапи оперативного лікування перитоніту – видалення його джерела (апендектомія, висічення та ушивання перфоративної виразки, холецистектомія та інше), санацію та дренування черевної порожнини, інтубацію тонкої кишки.

Усі хворі були розподілені на 2 основні групи: першу групу склали 85 (72,0%), яким  виконувалася тільки одна операція  з приводу поширеного перитоніту з призначенням інтенсивного консервативного лікування. Другу групу склало 33 (28,0%) хворих, яким у програмі лікування було застосовано повторні оперативні втручання – лапаросанації. Для визначення показників ефективності лікування та оптимальної програми лапаросанацій на основі об'єктивного оцінювання тяжкості стану хворих на розлитий перитоніт аналіз проводили з відокремленням групи вилікуваних хворих та хворих, що померли. Крім того, проведено аналіз з урахуванням термінів виконання релапаротомій – ургентна («за потребою») чи планова лапаросанація.

Для обстеження хворих були  використані такі методи: клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, біохімічне дослідження (протеінограма, показники пігментного та азотистого обміну, активність цитолітичних ферментів, коагулограма), групи крові, резус-фактору, електрокардіографія в стандартних та грудних відведеннях,  рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини та грудної клітки. Були визначені такі гематололгічні індекси: індекс Гаркаві (ІГ), лейкоцитарний індекс інтоксикації Я.Я. Кальф-Каліфа (ЛІІ), гематологічний індекс інтоксикації (ГПІ), показник інтоксикації (ПІ), модифікований ЛІІ Б.А. Рейса, ядерний індекс ступеня ендотоксикозу (ЯІСЕ), ядерний індекс зрушення (ЯІЗ), індекс алергізації (ІА), індекс імунореактивності (ІІР), індекс співвідношення нейтрофілів і моноцитів (ІСНМ), індекс співвідношення еозинофілів і лімфоцитів (ІСЕЛ), індекс співвідношення лейкоцитів і ШОЕ (ІСЛШОЕ), нейтрофільно-лімфоцитарний коефіцієнт (НЛК), індекс співвідношення лімфоцитів, моноцитів і ШОЕ (ІСЛМШОЕ), індекс зрушення лейкоцитів (гранулоцитарно-агранулоцитарний індекс) (ІЗЛ), лімфоцитарно-гранулоцитарний індекс (ЛГІ).

Для   об'єктивної  оцінки тяжкості стану хворих були застосовані шкали оцінки важкості стану хворих на перитоніт. Вираженість місцевих проявів перитоніту була оцінена за індексом черевної порожнини - ІЧП   (В.С. Савельєв і співавт. 2003), тяжкість перитоніту – за Мангеймським індексом перитоніту та шкалою ASSES (Acute Sepsis Severity Evaluation Score ) - шкала оцінки тяжкості стану хворих на гострий сепсис ( Сипливий В.О. та співавт., 2003).

Статистична обробка даних включала обчислювання середнього арифметичного значення (М), помилки середнього (м), оцінки форми розподілу значень змінених за коефіцієнтами асиметрії та ексцесу; порівняння ознак у двох груп хворих проведене з використанням U-теста Манна-Уітні; модель прогнозування результату перитоніту розроблена з використанням дискримінантного аналізу.

Результати досліджень. Аналіз показників гомеостазу хворих першої групи  показав, що поширений перитоніт супроводжується розвитком високого лейкоцитозу як універсальної реакції на запальний процес і зберігається  на 10-12 добу післяопераційного періоду, що вказує на повільне загасання  запального процесу в черевній порожнині. Подразнення лейкоцитарної ланки гемопоезу призводить до переважання нейтрофільних гранулоцитів зі зсувом лейкоцитарної формули вліво та лімфоцитопенії.

Зміни лейкоцитарного індексу інтоксикації як індикатора ступеня пригніченості імунокомпетентної системи у хворих на поширений перитоніт проявлялися його підвищенням  при госпіталізації практично у 7 разів у всіх  хворих, з подальшим зростанням після операції ще на 30-40% у померлих хворих та зниженням більш ніж удвічі у вилікованих хворих. Підвищення ЛІІ на 10-12 добу віддзеркалює наявність хворих із дуже повільною  регресією запального процесу в черевній порожнині.

Одночасно виявлялася гіпопротеїнемія, зростання активності трансаміназ, гіпербілірубінемія (у40% хворих), збільшення концентрації сечовини та креатиніну, що свідчило про розвиток печінкової та ниркової дисфункції.

Аналіз показників гомеостазу хворих  другої групи показав, що після релапаротомії спостерігалася виражена позитивна їх  динаміка у хворих, яким була виконана планова лапаросанація;  менше виражена у вилікуваних після виконання ургентної релапаротомії. У померлих хворих при виконанні ургентної релапаротомії спостерігалось прогресування порушень.

При аналізі вираженості  ступеня ураження органів черевної порожнини за ІЧП у 63 хворих першої групи значення ІЧП були в інтервалі від 6 до 12 балів, з них 4(6,35%) померло. У 22 хворих ІЧП перевищував 13 балів (був від 13 до 18 балів). Помер 21 (95,45%) хворий, а один хворий із значенням ІЧП в 14 балів знаходився на лікуванні протягом 37 діб, що свідчить про дуже повільну регресію запального процесу. Із 85 хворих померло 25 (29,4%). Аналіз рівня летальності груп хворих із значенням ІЧП до 12 балів і більше 12 балів статистично достовірна (Р<0,001). Середні значення ІЧП у вилікуваних хворих становили 8,68±0,47, у померлих – 13,7±0,64, (Р<0,001); а в цілому у групі – 10,16±0,51 балів. Ці дані свідчать про те, що чим вищі значення ІЧП у хворого на перитоніт, тим вища летальність.

У хворих другої групи проведено аналіз значень ІЧП на першій операції та його зміни при виконанні релапаротомії. При виконанні релапаротомії ІЧП до 12 балів був у 22 хворих. Усі хворі були вилікувані. ІЧП від 13до 19 балів був у 11 хворих, 8(72,7%) з яких померло. Усьго в цій групі із 33 хворих померло 8 (24,2%). ІЧП у хворих даної групи становив 11,43 ±0,58 балів, при цьому у вилікуваних 10,33 ±0,52, а в померлих – 14,9 ± 0,77 (Р<0,001). Аналіз значень ІЧП хворих першої і другої груп показав, що у хворих другої групи при релапаротомії ступінь ураження органів черевної порожнини був вищим у порівнянні з хворими першої групи, що відображали більші значення ІЧП (Р<0,05). Крім того, значення індексу були вищими у хворих, яким виконувалась ургентна релапаротомія: у хворих з ургентною релапаротомією ІЧП склав 12,03±0,62 балів (у померлих -14.19±0,75, у вилікуваних – 10,75±0,53), у хворих з плановою лапаросанацією – 9,3±0,44 (летальних випадків не було).

Проведено аналіз динаміки ІЧП при першій операції та при виконанні релапаротомії. У хворих, яким виконували ургентну релапаротомію, значення ІЧП зросли від 8,7 ±0,74 під час першої операції до 14,9 ±0,75 (Р<0,001) при релапаротомії у померлих та до 10,75±0,53 (Р<0,001) у вилікуваних. У середньому по групі індекс зріс до 12,03±0,62 (Р<0,001). При виконанні планової лапаросанації значення ІЧП з 13,5±0,56 при першій операції знизилися до 9,3±0,44 (Р<0,001) при релапаротомії. Значення ІЧП при першій операції у хворих з плановою лапаросанацією були достовірно нищими за значення ІЧП у хворих з ургентною релапаротомією (Р<0,001), що свідчить про більшу ефективність планово проведеної лапаросанації.

При аналізі тяжкості стану хворих на перитоніт першої групи за Мангеймським індексом перитоніту в 14 хворих значення МІП були нижчими 20 балів – усі хворі були виписані зі стаціонару в середньому через 14,6 доби. У 46 хворих МІП був в інтервалі від 20 до 30 балів, померло 15(32,6%) хворих. У 10 хворих МІП перевищував 30 балів – усі померли на 1-4 добу після операції. Різниця рівня летальності між групами зі значеннями МІП 20, 20-30, більше 30 балів за критерієм „Z” статистично достовірна (Р<0,001). Середні значення МІП у хворих першої групи склали 21,7 ±1,05 балів, з них у вилікуваних хворих -18,2 ±0,92, у померлих – 28,3 ±1,42 (Р<0,05).

Серед хворих другої групи під час виконання першої операції у 13 хворих МІП був нижче 20 балів. Померло 2(15,4%) хворих, у яких при виконанні на 5-7 добу ургентної релапаротомії МІП зріс до 27-28 балів. 11 хворих, яким ургентна релапаротомія була виконана на 2-4 добу після першої операції, були вилікувані після досить тривалого лікування (27,3 ±2,4 діб).

У 18 хворих при виконанні першої операції МІП мав показник 20-30 балів. Померло 4(22,2%) хворих, у яких при виконанні ургентної релапаротомії МІП зріс до 28-32 балів.

У 2 хворих під час першої операції МІП склав 36 балів. При  релапаротомії МІП зріс до 40-42 балів – хворі померли на 2-3 добу після операції.

При аналізі результатів лікування  залежно від значень МІП при виконанні релапаротомії у 13 хворих МІП був нижчим  20 балів – хворі вилікувані. У 16 хворих МІП був в інтервалі від 20-30 балів. Померло 4(25%) хворих. У 4 хворих МІП був вищим за 30 балів. Усі хворі померли.

Динаміка середніх значень МІП від першої операції до релапаротомії у хворих другої групи була такою: у вилікуваних з ургентною релапаротомією МІП збільшився від 16,4 ±1,13 до 31,3 ±1,54 (Р<0,001). У хворих, яким була виконана планова лапаросанація, значення МІП практично не змінювалися: 19,7 ±1,14 при першій операції та 20,1 ±1,01 при лапаросанації. У цілому у хворих даної групи МІП при релапаротомії збільшився у померлих від 17,1 ±1,41 до 31,3 ±0,77 (Р<0,001), у вилікуваних – від 17,1 ±1,41 до 21,5±0,52(Р<0,001). Співставлення  значень МІП хворих першої та другої груп виявило статистично достовірні більш високі значення МІП хворих другої групи - 22,8±1,09 у вилікованих при виконанні ургентної релапаротомії проти 18,2±0,92 (Р<0,05) у вилікованих першої групи та відповідно 31,3 ±0,77 проти 28,3 ± 1,42 (Р<0,05) у померлих.

При аналізі тяжкості стану за шкалою ASSES хворих першої групи з сумою до 30 балів було 69, з них померло 16 (23,2%), з сумою від 31 до 44 балів – 16, з них померло 9 (56,25%). Різниця рівня летальних випадків у хворих із різним ступенем тяжкості статистично достовірна (z=2,315, Р<0,05). Середні значення шкали ASSES у групі склали 19,9±0,87 балів, у померлих – 28,3±1,05, у вилікуваних – 16,4±0,79 балів. Різниця значень шкали ASSES у вилікуваних та померлих хворих між собою (Р<0,001), та у порівнянні їх із середніми показниками (P<0,01 та P<0,001) статистично достовірна.

При аналізі вираженості системних проявів перитоніту серед хворих другої групи за шкалою ASSES сума балів до 30 була у 30, з них померло 5 (16,7%) ; з сумою від 31 до 44 балів – 2 хворих, 45 та вище балів – 1 хворий – усі ці хворі померли. Різниця рівня летальних випадків статистично достовірна (z=2,502, Р<0,05). Середні значення шкали ASSES хворих другої групи на першій лапаротомії становили 23,37±0,69 балів і були достовірно вищими за значеннями хворих першої групи (Р<0,05), що свідчить про більш тяжкий загальний стан хворих, яким виконувалися релапаротомії, до початку лікування.

Середні значення шкали ASSES у хворих, яким виконували релапаротомію, становили 23,37±0,69 балів на лапаротомії та 23,1±1,02 балів на релапаротомії (Р>0,05). У вилікуваних хворих сума балів за шкалою ASSES знизилася до 20,3±0,78 (Р<0,05), у померлих – збільшилася до 30,5±1,74 (Р<0,001). У хворих, яким виконували ургентну релапаротомію, на першій операції значення шкали ASSES становили 23,34±0,77 балів, на релапаротомії у померлих хворих - 30,5±1,74 (Р<0,001) та 19,3±0,86 (Р<0,01) у вилікуваних.

У хворих при виконанні планової лапаросанації середні значення шкали ASSES під час першого оперативного втручання становили 23,34±0,77 балів, на лапаросанації практично не змінилися - 22,8±1,23 балів (Р>0,05), що свідчить про відсутність прогресування системних проявів перитоніту та своєчасність виконання повторних лапаросанацій.

Нами проведений аналіз поєднаного використання МІП і шкали ASSES для об’єктивної оцінки тяжкості стану хворих на перитоніт. У хворих першої групи сума балів до 55 була у 70 пацієнтів, з них померло 8 (11,43%); вище 55 балів – у 15 пацієнтів, з них померло – 14 (93,3%). Різниця статистично достовірна (z=6,245; P<0,001). У хворих другої групи сума балів МІП та ASSES до 55 мала місце у 23 пацієнтів, з них померло 2 (12,25%), вище 55 балів – у 7 пацієнтів, з них померло – 6 (85,71%). Різниця статистично достовірна (z=3,262; Р<0,01). В цілому сума до 55   балів була в 93 хворих, із них померло 10 (10,75%), більше 55 – у 22 хворих, із них померло 20 (90,91%). Різниця статистично достовірна (z=7,43; P<0,001).

Сума середніх значень шкал ASSES і МІП на час виконання ургентної релапаротомії збільшилася з 35,13±1,28 до 42,38±0,92 (P<0,001) у вилікуваних хворих та з 46,57±0,85 до 61,14±0,72 (P<0,001) у померлих. У хворих з плановою лапаросанацією цей показник практично не змінивсь і складав відповідно 43,17±1,14 та 43,83±1,37 балів (Р>0,05), що свідчить про відсутність прогресування системних проявів перитоніту та своєчасність виконання повторних лапаросанацій.

Аналіз результатів лікування та оцінка тяжкості стану хворих за ІЧП, МІП та ASSES показали, що:

- при значенні ІЧП 12 балів і вище є перитоніт, наслідки якого шляхом однократного оперативного втручання видалити неможливо, навіть при ретельній санації, і є необхідність повторної лапаросанації;

- зниження ІЧП в результаті повторних санацій черевної порожнини до 10 балів і нижче вказує на успішне лікування РП, наслідки перитоніту вважаються ліквідованими й подальший результат лікування залежить лише від адекватності корекції системних порушень;

- при значенні МІП вище 30 балів і значенні ІЧП вище 13 балів вірогідність летальності досягає 100%, тобто РП набув патологічного перебігу і його лікування є складною задачею;

- за допомогою МІП відстежується лише негативна динаміка процесу, а на позитивні зрушення в перебігу захворювання МІП реагує дуже повільно;

- шкала ASSES дає можливість оцінити вираженість запального процесу в конкретний момент часу та в процесі лікування відстежувати позитивну динаміку, причому якщо значення шкали ASSES знижуються до 30 балів і нижче – вірогідність летальності  не перевищує 20%;

- при сумі шкал МІП та ASSES вище 55 балів стан хворих характеризується як надзвичайно тяжкий із розвитком поліорганної недостатності (більше 90% із них помирали протягом 3-х діб після оперативного втручання, а значить і повторну операцію перенести, скоріше за все, не змогли б).

За даними вітчизняних та зарубіжних авторів, критерієм завершення лапаросанацій має бути результат інтегральної оцінки місцевих та загальних проявів перитоніту з вірогідною летальностю не вище 20%.

Виходячи з вищенаведених аргументів, потреба у виконанні лапаросанацій існує, коли ІЧП вище 12 балів, МІП до 30 балів та/або МІП+ASSES   не більше 55 балів.

Критеріями завершення лапаросанацій можна вважати: ІЧП менше 10 балів, ASSES не більше 30 балів.

У хворих, у яких під час першого оперативного втручання показань для лапаросанацій не  було, але виникла необхідність в ургентній релапаротомії – при інтраопераційній оцінці місцевих та системних проявів перитоніту трактувати її як лапаросанацію, завершення яких можливе лише при виконанні вищеописаних умов.

Такий підхід до планування лапаросанацій дозволяє співставити вираженість місцевих та загальних проявів РП, можливу ефективність лікування та його ризик, завершити лапаросанації лише при наявності умов для одужання хворого.

При використанні вищеописаних критеріїв під час лапаротомії, за результатами оцінки тяжкості стану , усі хворі можуть бути розподілені на 3 групи:

середнього ступеня тяжкості – вираженість перитоніту за ІЧП менше 12 балів, що дає можливість видалити джерело перитоніту вже під час першого оперативного втручання – лапаросанація не показана;

у тяжкому стані – виконуються обидві умови  (ІЧП більше 12, МІП не більше 30 та/або МІП+ASSES не більше 55 балів) – лапаросанація необхідна й буде ефективною;

у надзвичайно тяжкому стані – вираженість перитоніту за ІЧП менше 12, але МІП більше 30 та/або МІП+ASSES більше 55 балів, що вказує на надзвичайно тяжкий загальний стан хворого, розвиток септичного процесу, поліорганної недостатності - ефективність повторних лапаросанацій проблематична.

Таким же чином і при релапаротомії при аналізі критеріїв припинення лапаросанацій можна виділити 3 можливих варіанти:

- ІЧП нижче 10, ASSES менше 30 балів – необхідності в подальших лапаросанаціях немає;

- ІЧП не нижче 10, МІП менше 30 – необхідне продовження планових лапаросанацій;

- ІЧП будь-який, МІП більше 30 та/або МІП+ASSES більше 55 – прогноз лікування є несприятливий.        

Проведений ретроспективний аналіз показав, що при виконанні лише однієї лапаросанації летальність хворих при застосуванні даної методики планування лапаросанацій зменшилась би в 3,5 рази – із 94 до 27,3%.

Таким чином, запропонований індивідуалізований алгоритм плануваня лапаросанацій у програмі хірургічного лікування хворих на РП дозволяє за допомогою доступних об'єктивних критеріїв визначити показання до проведення лапаросанацій або їх припинення та співставити можливу їх ефективність з можливим ризиком.

З метою розробки методики прогнозування перебігу перитоніту нами проведено аналіз гематологічних показників як доступних визначенню у будь- якому хірургічному відділенні.

Ретроспективний аналіз змін значень індексів у післяопераційному періоді у хворих, що вижили й померлих виявив їх різну динаміку, що дозволило виділити шість груп.

Перша група - індекси, значення яких поступово зменшуються в післяопераційному періоді у хворих, що вижили, і наростають у померлих- ЛІІ, ПІ, ГПІ, НЛК, ЛІІ Рейса, ІСЛ. Динаміка зміни значень індексів описується з використанням поліноміальних функцій. У даній групі можна виділити дві підгрупи:

1а - значення індексів різко зростають на 1-2 доби після операції в групі померлих хворих: ЛІІ, ПІ і ГПІ;

1б - значення індексів повільно наростають або практично не змінюються на 1-2 доби у померлих хворих: НЛК, ЛІІ Рейса, ІСЛ.

Друга група - індекси, значення яких поступово зменшуються у хворих, що вижили, а у померлих хворих різко зростають на 1-2 добу, а потім зменшуються: ЯІЗ і ЯІСЕ.

Третя група - індекси, значення яких різко зменшуються на 1-2 добу після операції, а потім збільшуються в тих, що вижили: ІСЛШОЕ і ІСЛМШОЕ.

Четверта група - значення індексів різко зростають до 5-7 доби у хворих, що вижили, а в померлих практично не міняються: ІГ, ЛГІ і ІА.

П'ята група - значення індексів змінюються практично однаково у хворих, що вижили і померлих, але абсолютні значення у груп виживших вищі: ІСНМ, ІСЕЛ. При цьому ІСНМ спочатку зростає, а потім зменшується, а ІСЕЛ – навпаки, зменшується, а потім зростає.

Шоста група - значення індексів у хворих, що вижили, різко наростають до 1-2 доби, потім різко знижуються; у померлих спостерігається плавне їх підвищення: ІІР і ІСЛМ.

Для кількісної оцінки динаміки зміни гематологічних індексів у післяопераційному періоді була визначена різниця між значеннями індексів на 1-2 добу і перед операцією,  5-7 і  1-2 добу після операції, на 5-7 добу і перед операцією.

Статистично значима зміна (збільшення або зменшення) величин індексів у хворих, що вижили, і померлих, на 1-2 добу після операції у порівнянні з доопераційними значеннями була характерна для ЯІЗ (р<0,005), ЯІСЕ (р<0,01),  ГПІ і ПІ (р<0,05).

На 5-7 добу в порівнянні з 1-2 добою після операції спостерігалася статистично значима зміна значень наступних індексів у хворих, що вижили і померлих: ПІ і ІСНМ (р<0,01), ІГО, ЛІІ, ЛІІ Рейса, ІА і ІСЛ (р<0,05).

На 5-7 добу в порівнянні з показниками перед операцією в тих, що вижили і у померлих хворих була значима зміна ІА (р<0,005), ЛІІ, ПІ, ЛІІ Рейса, ІСЕЛ, ІСЛ і ЛГІ (р<0,05).

У жодному з періодів до або після операції не було статистично значимих відмінностей у хворих, що вижили, і померлих, у значеннях ІІР і ІСЛМ.

Для  прогнозування перебігу перитоніту найбільш важливими є показники, що значимо відрізняються вже в перші дні після оперативного втручання. З урахуванням цього, для подальшого аналізу були відібрані такі показники: значення індексів ГПІ, ЯІСЕ і ЯІЗ на 1-2 доби після операції, різниці в значеннях ГПІ, ЯІСЕ, ЯІЗ, і ПІ на 1-2 доби після операції і перед операцією.

З метою виключення досить корельованих між собою ознак при створенні математичної моделі прогнозу перебігу перитоніту були визначені коефіцієнти кореляції між відібраними показниками.

Сильні статистично значимі (р<0,05) кореляційні зв'язки спостерігалися між значеннями ЯІЗ і ЯІСЕ на 1-2 добу після операції (r=0,97), різницею між значеннями ЯЇС і ЯЇСЕ, а також між значеннями ГПІ і ПІ на 1-2 доби після операції і перед операцією (r=0,98 і r=0,89 відповідно). Таким чином, при побудові математичної моделі доцільно включати лише один з показників кожної пари.

З використанням дискримінантного аналізу були побудовані математичні моделі прогнозування результату перитоніту з включенням вищеперелічених змінних і відібрана модель, що показала найбільшу точність на вихідній вибірці хворих:

Y1 = -1,58 – 0,94X1 – 0,07X2 + 0,1Х3;

Y2 = -3,21+ 5,86X1 – 0,01X2 + 0,17Х3

де Y1 і Y2 – значення класифікаційних функцій, що відображають відповідно вірогідність виживання і летального результату

Х1 – різниця між ЯІЗ на 1-2 доби і до операції

Х2 – різниця між ГПІ на 1-2 доби і до операції

Х3 – ГПІ на 1-2 доби після операції.

Якщо Y1>Y2 – то прогнозується сприятливий перебіг, якщо Y1<Y2 – вірогідніший летальний результат.

Загальна точність моделі склала 87,76%, чутливість – 88%, специфічність – 87,5%, рівень псевдонегативних результатів – 12%, псевдопозитивних результатів – 12,5%, прогностична цінність позитивного результату – 88%, негативного результату – 87,5%, сила дискримінанта моделі – 2,17 (достатня).

Математична модель була апробована на незалежній групі, що склала 14 хворих на перитоніт, що піддалися релапаротоміям. При використанні значень гематологічних індексів до релапаротомії й на 2-у добу після неї точність моделі становила 85,71% (правильно передбачений результат у 12 з 14 хворих), а при використанні значень до релапаротомії й на 4-у добу після повторної операції - 92,86% (правильно передбачений результат у 13 з 14 хворих).

Висновки

У дисертаційній роботі запропоновано нове рішення наукової задачі хірургічного лікування  розповсюдженого перитоніту, яке передбачає обґрунтування індивідуалізованої методики планування лапаросанацій на основі об'єктивної оцінки вираженості місцевих та системних проявів перитоніту за допомогою спеціальних шкал, проведення прогнозування перебігу перитоніту.

1. Поширений перитоніт супроводжується вираженими змінами  в картині периферичної крові, обміну білків, порушенням функціональних показників печінки, нирок, що віддзеркалює прояви поліорганної недостатності. Динаміка патофізиологічних змін залежить від тактики хірургічного лікування.

2. Оцінка вираженості місцевих проявів перитоніту за індексом черевної порожнини дозволяє визначити кратність і ефективність хірургічної санації черевної порожнини, обґрунтувати програму повторних лапаросанацій.

3. Застосування Мангеймського індексу перитоніту дозволяє оцінити тяжкість стану хворих на поширений перитоніт та прогнозувати несприятливий перебіг захворювання.

4. Використання шкали оцінки тяжкості гострого сепсису дозволяє оцінити вираженість системних проявів поширеного перитоніту й забезпечити індивідуалізовану оцінку динаміки перебігу захворювання.

5. Програмовані лапаросанації показані хворим, якщо значення індексу черевної порожнини складають 12 та більше балів, значення Мангеймського індексу перитоніту не вище 30 балів, а сума балів Мангеймського індексу перитоніту та шкали тяжкості стану хворих на гострий сепсис не більше 55 балів. Критеріями завершення режиму  програмованих лапаросанацій є зниження індексу черевної порожнини нижче 10 балів та тяжкості стану за шкалою оцінки  тяжкості стану хворих на гострий сепсис нижче 30 балів.

6. Можливий прогноз перебігу поширеного перитоніту на основі визначення гематологічних індексів та математичного моделювання. Прогностично значущими показниками є гематологічні індекси: ядерний індекс зсуву, гематологічний показник інтоксикації.