ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТОЧАЩИХ ОСТРЫХ ЭРОЗИЙ, ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

summary

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота ґрунтується на аналізі матеріалів обстеження і лікування 287 хворих з гострими ерозіями, виразками шлунка та ДПК на фоні ГП, які перебували на лікуванні у хірургічних відділеннях клініки хірургії №1 ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького з 2003 по 2007 роки. Осіб чоловічої статі було 205 (71,4 %), жіночої - 82 (28,6 %).

Групу контролю склали 145 хворих, до якої увійшли 92 (63,4 %) хворих з набряклою формою ГП і 53 (36,6 %) пацієнти з гострим деструктивним панкреатитом (ГДП).

Предметом дослідження хворих контрольної групи став аналіз клінічних і лабораторних даних з метою визначення характеру уражень верхніх відділів ШКТ у вигляді гострих ерозій, виразок при гострому і деструктивному панкреатиті, а також розробка алгоритму прогнозування і профілактики кровоточивих гострих виразок, ерозій шлунка та ДПК.

Основну групу - 142 пацієнти (84 (59,1 %) з набряклою і 58 (40,9 %) з деструктивною формою панкреатиту) склали хворі, в процесі комплексного лікування яких завдяки розробленому алгоритму здійснено прогнозування кровоточивих гострих виразок, ерозій шлунка та ДПК і апробовано розроблену нами методику профілактики з оцінкою її клінічної ефективності.

Дану групу хворих було набрано методом стратифікаційної рандомізації, тобто коли за основними показниками (стать, вік, давність захворювання, загальний стан, клінічна картина, загальноприйняті лабораторні показники і ряд біохімічних параметрів крові, додаткових методів обстеження) складається група, подібна групі порівняння (перша). Тому, при виконанні математичної обробки за цими показниками на початку лікування статистично достовірних розбіжностей не отримано.

У роботі використовували класифікацію гострого панкреатиту, прийняту в Атланті (США, 1992). Тяжкість стану хворих оцінювали за шкалою Ranson (1974). Ступінь тяжкості крововтрати хворих оцінювали згідно з класифікацією О.О. Шалімова та В.Ф. Саєнка (1987).

У результаті проведеного ендоскопічного дослідження були виявлені гострі ерозивно-виразкові ураження верхніх відділів ШКТ, з огляду на характер яких нам видалося за доцільне об'єднати їх в такі групи:

1. Хворі з гострою одиничною виразкою шлунка (ГОВШ).

2. З гострою одиничною виразкою шлунка у поєднанні з одиничними ерозіями (до 4) – (ГОВШ+од.ерозії).

3. З гострою одиничною виразкою шлунка у поєднанні з множинними ерозіями (більше 4) – (ГОВШ+мн.ерозії).

4. Множинні гострі виразки шлунка у поєднанні з ерозійним бульбітом (МГВШ+ер.бульбіт).

Лабораторні методи дослідження, крім загальноклінічних аналізів, включали визначення  ефективної (ЕКА) і загальної концентрації альбуміну (ЗКА), вміст молекул середньої маси (МСМ), активність фосфоліпази А₂. Також враховували рівень розпаду вільного альбуміну (РВА), індекс токсичності (ІТ), коагулограму.

Біохімічні методи дослідження включали визначення інтенсивності перекисного окислення ліпідів (ПОЛ): дієнових кон`югат (ДК), трієнових кон`югат (ТК) і малонового діальдегіду (МДА).

Сенсибілізацію імунокомпетентних клітин організму до власних тканин (парієтальної і вісцеральної очеревини, шлунка) досліджували в цитотоксичному тесті, оцінювали за допомогою уніфікованого методу і виражали в умовних одиницях. Тканинні антигени готували методом    В.А. Фрадкіна.

Біохімічні та імунологічні дослідження виконано на базі ЦНДЛ Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України в лабораторії біохімічних та імунологічних  досліджень.

З метою вивчення метаболічних характеристик клітин у зіставленні з їх функціональними властивостями і структурними порушеннями визначали цитохімічну активність панкреатичної амілази (П-амілаза). Рівень П-амілази визначали в сироватці крові методом спектрофотометрії. Дослідження активності П-амілази проводили на базі Донецького діагностичного центру ДОКТМО в лабораторії біохімічних досліджень.

Ендоскопічні дослідження стравоходу, шлунка та ДПК здійснювали за допомогою апарату Fujinon FG-1Z (Японія). Фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) виконували в момент надходження до госпіталізації і на 5 і 9 добу лікування. Показанням до ФЕГДС у пацієнтів служили клінічні ознаки, які вказували на захворювання ШКТ. Показанням до виконання екстреної ФЕГДС були клінічні ознаки шлунково-кишкової кровотечі. З аналізу були виключені пацієнти, у яких в анамнезі і під час перебування в стаціонарі мала місце виразкова хвороба шлунка та ДПК. Під час ендоскопій дослідження на наявність Helicobacter pylori проводили за допомогою уреазного тесту, а також визначали кислотність в порожнині шлунка за допомогою рН- метрії. Ендоскопічні дослідження проводили в МКЛ № 21 м. Донецька.

З метою профілактики кровоточивих гострих ерозій, виразок шлунка та ДПК у хворих основної групи традиційне лікування ГП було доповнено комбінованими методами озоно – і лазеротерапії.

Використовували комбіновані методи озонотерапії у вигляді флаторизації озоно-кисневою сумішшю слизової оболонки шлунка та ДПК з подальшою інсуфляцією дистильованою озонованою водою через назогастральний зонд. Після вилучення зонда хворі приймали щодня per os озоновану дистильовану воду з розрахунку 200 мл тричі на день. Концентрація озону в розчині складала 7 мг/л. Курс - 4-5 діб. Для озонування використовували ізотонічний розчин хлориду натрію, який отримували шляхом барботажу озонокисневою сумішшю протягом 10 хв. Насичення розчину озонокисневою сумішшю здійснювали за допомогою апарату «Озон УМ-80» (Харків). Озонований  фізіологічний розчин вводили внутрішньовенно зі швидкістю 80 крапель за хвилину і концентрацією озону 5–7 мг/л. Об'єм внутрішньовенної інфузії озонованого фізіологічного розчину не перевищував 400 мл на добу. Сеанси повторювали щодня. Курс – 3-5 діб.

          Дозу використовуваного розчину вибрано на підставі рекомендацій з озонотерапії (Алехина С.П., Щербатюк Т.Р., 2003). Озонотерапію проводили відповідно до інструкції, що додається до апарату. Робота велася на підставі інформованої згоди хворого згідно з міжнародними етичними вимогами ВООЗ (правила GCP – Good Clinical Practice), що пред'являються до медичних досліджень за участю людини (Женева, 1993).

Курс лазерного лікування складався з внутрішньосудинного лазерного опромінювання крові стерильним моноволоконним оптичним світловодом від апарату «АФЛ-2». Процедури проводилися щодня, потужність випромінювання на кінці світловода –5 мВт, довжина хвилі 632,8 нм. Час лазерного опромінювання складав 60-80 хвилин, кількість сеансів 3-5.

Математична обробка отриманих даних здійснювалася із застосуванням загальноприйнятих статистичних методів з використанням ліцензійного пакету програми Microsoft Excel XP 2002, розробленого для обробки клінічної, біохімічної та імунологічної інформації. Числові дані, отримані в результаті попередньої оцінки діагностичного методу, оцінювали методом дедукції, тобто розглядали від загального (гіпотези наявності або відсутності того або іншого захворювання) до окремого (вірогідність того, що результат тесту буде позитивним). У нашому дослідженні гіпотеза виглядала так: «є ураження ШКТ у вигляді гострої ерозії, виразки і кровотечі з них», і вірогідність того, що результат тесту буде позитивним. З дедуктивних методик визначали такі показники: чутливість, специфічність та інформативність методу.

Результати досліджень і їх обговорення. У контрольній групі хворих на панкреатит ураження ШКТ найчастіше траплялося у вигляді одиничної гострої виразки шлунка у 57 (39,3 %) пацієнтів; рідше - гострої одиничної виразки шлунка у поєднанні з множинними ерозіями - 41 (28,3 %) пацієнт, переважно за рахунок групи хворих на набряклу форму панкреатиту; ще рідше - множинні гострі виразки шлунка у поєднанні з ерозійним бульбітом – 25 (17,3 %) пацієнтів з переважанням хворих з групи ГДП і на останньому місці - група пацієнтів з гострою одиничною виразкою шлунка у поєднанні з одиничними ерозіями – 22 (15,1 %) пацієнти.

Встановлено, що у хворих на набряклу форму панкреатиту найчастіше ураження зазнає ШКТ у вигляді одиничної гострої виразки шлунка, а в групі ГДП - множинні гострі виразки шлунка у поєднанні з ерозійним бульбітом, що, певною мірою, є підставою для припущення: чим важче форма гострого панкреатиту, тим агресивнішого ураження зазнає верхній поверх ШКТ.

Зі 145 хворих контрольної групи у 33 (22,7 %) пацієнтів з деструктивною формою захворювання гострі ерозії, виразки шлунка та ДПК ускладнилися гострою шлунково-кишковою кровотечею. Легкий ступінь крововтрати спостерігався у 8 пацієнтів, що склало 24,2 %, середній - у 14 (42,4 %) і тяжкий – у 11 (33,4 %) хворих. Найбільшу групу з легким (50 %), з середнім       (35,8 %) і з тяжким (45,6 %) ступенями крововтрати склали хворі з множинними гострими виразками шлунка у поєднанні з ерозійним бульбітом.

 Таким чином, при ГДП переважають хворі з тяжким і середнім ступенями тяжкості крововтрати з гострих ерозій, виразок шлунка та ДПК.

При вивченні показників сенсибілізації організму до вісцеральної, парієтальної очеревини і тканин шлунка при ГП встановлено, що ураження ШКТ тим обширніше, чим вище рівень сенсибілізації (таблиця 1). Існує чітка градація рівня сенсибілізації до тканин (вісцеральної, парієтальної очеревини, шлунка), що може служити одним з ранніх показників виникнення кровоточивих гострих виразок, ерозій шлунка або ДПК, а також дає можливість використовувати його як прогностичний чинник. Не дивлячись на те, що розбіжності рівня сенсибілізації до вісцеральної, парієтальної очеревини і тканин шлунка при попарному порівнянні недостовірні (р≥0,05), при порівнянні рівня цих показників в групі хворих з одиничною гострою виразкою шлунка і множинними гострими виразками шлунка в поєднанні з ерозійним бульбітом існує чітка різниця: рівень сенсибілізації до вісцеральної очеревини при одиничній гострій виразці шлунка нижче, ніж при множинних гострих виразках шлунка у поєднанні з ерозійним бульбітом на 42 ум. од. (при t=5,5; р≤0,001), до парієтальної очеревини на 85 ум. од. (при t=2,7; р≤0,01), а до шлунка на 22 ум. од., але при t=1,93; р≥ 0,05.