Request a thesis МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ТА ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ДІТЕЙ З КУКСАМИ НИЖНІХ КІНЦІВОК

У першому розділі розглядається інвалідність дітей як державна проблема, відмічається збільшення дітей-інвалідів з 1992 до 2004 року на 78 %, у тому числі дітей з куксами нижніх кінцівок. Аналізуються основні законодавчі акти з їх соціального захисту, медичного обслуговування, права на освіту і працю. Основні законодавчі акти України відповідають Конвенції ООН, Конституції України. В останні роки в світі Закону „Про реабілітацію інвалідів в Україні” прийнята Постанова Кабінету Міністрів „Про затвердження порядку забезпечення окремих категорій населення технічними і іншими засобами реабілітації і формування відповідного державного замовлення, переліку таких засобів”, Розпорядження „Про подальший розвиток вітчизняного виробництва технічних засобів реабілітації для осіб з вадами опорно-рухового апарату”.

Виявлено, що протягом останнього десятиліття широко розроблялись основні теоретичні та окремі прикладні аспекти реабілітації дорослих інвалідів. Деякими авторами пропонується системно-цільовий підхід оцінки ефективності медико-соціальної реабілітації, в якому виділяються три співпідпорядкованих, але самостійних рівня реабілітації: 1 – державно-регіональний рівень, на якому здійснюється взаємодія системи реабілітації з суспільством в цілому, іншими системами соціальної сфери, загальне керівництво системою медико-соціальної реабілітації, вибір стратегії розвитку реабілітації і т.д.; 2 – процесуально-технологічний рівень, на якому здійснюється реабілітація контингенту інвалідів в закладах різних упорядкувань; 3 – індивідуальний рівень, тобто комплекс реабілітаційних заходів для конкретного інваліда з урахуванням його потреб в медико-соціальній реабілітації. Згідно з „Методикою складання індивідуальної програми реабілітації інвалідів”, затвердженою МОЗ України, основними принципами реабілітації є індивідуальність, безперервність, послідовність, спадкоємність і комплексність. Саме на таких принципах була розроблена програма для інвалідів з наслідками травм кисті і типова програма реабілітації інвалідів з наслідками травм верхніх кінцівок. Але програми щодо реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок ми не зустрічали.

Медичної реабілітації потребують практично всі діти-інваліди, протезно-ортопедичної допомоги – 38 %, а протезування кінцівок потребують 2-7 % дітей-інвалідів. Протезування дітей має певні труднощі, пов’язані з недорозвиненням у них психомоторних функцій, незавершеністю формування опорно-рухової системи, високою пластичністю кістково-м’язової системи. Відсутність нижньої кінцівки у дитини призводить до значних порушень кістково-м’язової системи.

Протягом останніх десятиліть розроблена і впроваджена значна кількість методик підготовки до протезування: лікування місцевого та фантомно-больового синдромів, дитячої конусності кукси, деформацій кукси, пов’язаних з особливостями її росту, відновлення опороздатності кукси за рахунок різноманітних відновлювально-реконструктивних операцій, розроблені сучасні конструкції протезів нижніх кінцівок для дітей. Але ці методики та застосування протезно-ортопедичних виробів не поєднуються в єдиний реабілітаційний процес, який у найбільшому ступені охоплював би усі сторони цієї проблеми.

У другому розділі наведено матеріали та методи досліджень. Під нашим спостереженням знаходились 87 дітей з куксами нижніх кінцівок внаслідок травм, захворювань запального або неврологічного характеру, що призвели до ампутації, уродженої патології.

Всі діти були поділені на дві групи за причинами відсутності нижніх кінцівок: уроджена кукса – 29 чол., післяампутаційна кукса (травма, захворювання) – 58 чол. Переважну кількість в обох групах дітей складали хлопчики. Кожна група дітей була розподілена на підгрупи за рівнем відсутності кінцівки і комбінацією дефектів: І – однобічна кукса стегна, ІІ – однобічна кукса гомілки, ІІІ – однобічна кукса стопи, IV – відсутність обох нижніх кінцівок на різних рівнях, V – комбінації дефектів нижніх та верхніх кінцівок. Встановлено, що основною причиною травматичних ампутацій нижніх кінцівок у дітей була транспортна травма (58,6 %). Самостійно ходити без використання допоміжної опори могли 31 % дітей з уродженими куксами і 19 % - з післяампутаційними куксами. 75,9 % дітей з куксами після ампутації були забезпечені протезами у строк від 3 місяців і більше після операції. При первинному загальноклінічному огляді було виявлено велику кількість пороків та хвороб кукс у дітей обох клінічних груп.

Проведені антропометричні дослідження зміни показників атрофії кукс гомілки та стегна та їх довжини показали, що ці показники в різні вікові періоди і строки після ампутації змінюються по-різному.

У третьому розділі розглядаються методологічні підходи до розробки програми реабілітації дітей з набутими і уродженими куксами нижніх кінцівок, визначаються основні етапи формування реабілітаційної програми і формується загальна концепція організації та реалізації цієї програми у вигляді загальної концепції з різними рівнями реабілітаційних закладів та обсягом заходів, що надаються.

У четвертому розділі розглядаються результати застосування реабілітаційних заходів у дітей з куксами нижніх кінцівок після ампутації. Віковий аналіз дітей показав, що частіше за все ампутацію кінцівки проводили дітям у віці від 7 до 14 років. З 58 дітей для первинного протезування надійшли 89,7 %, а для повторного – 10,3 %. Аналіз строків початку протезування показав, що раннє забезпечення протезами протягом трьох місяців після ампутації отримали 14 (24,1 %) дітей, задовільним вважався строк первинного протезування від 3 до 6 місяців у 23 (39,7 %) дітей. 21 (36,2 %) дитина отримала первинний протез в строк більше 6 місяців після ампутації. Затримка первинного протезування обумовлювалась тяжкістю травми, станом кукси та дитини, необізнаністю медичного персоналу, батьків, необхідністю раннього відновлення функції кінцівок у дітей.

Стан кукси кінцівки цієї групи дітей характеризувався значною кількістю пороків та хвороб, обумовлених характером травми, методикою оперативного формування кукси, ростом, нераціональним протезуванням і недбалим доглядом. Середня кількість хвороб кукси на одного пацієнта склала 3,2. Найчастіше зустрічались вікова конусність, осьова деформація, атрофія м’яких тканин, скривлення хребта з перекосом таза.

Реабілітаційні заходи планували виходячи з даних загальноклінічного, рентгенологічного обстежень, біомеханічного дослідження. Відставання в рості кінцівки на стороні ампутації в різні вікові періоди були не однаковими. У дітей з куксою гомілки максимальне відставання в рості спостерігалось у віці до 3 років, у дітей з куксою стегна – від 7 років і старше. Виходячи з цього, рекомендується корекція протеза гомілки у дітей у віці до 3 років і від 10 до 14 років – один раз на 6 місяців, а корекція протеза стегна у дітей у віці від 3 до 6 років і від 10 років і більше повинна проводитись не менше одного разу на 8 місяців. Консервативні методи підготовки кукси до протезування складалися з медикаментозних, фізіотерапевтичних заходів, лікувальної фізкультури і масажу. Запропонований і використаний комплекс консервативних методів підготовки до протезування кукси дитини після ампутації базувався на етіопатогенетичних принципах, дозволив досягнути хороших результатів в 57-100 % випадків в залежності від причини патології і тяжкості її прояву. При лікуванні хвороб шкіри, контрактур суглобів ампутованої кінцівки консервативні заходи виявились максимально ефективними, вікова конусність, грубі рубці, атрофія м’яких тканин піддавались коригуванню в меншому ступені.

Оперативне лікування займало значне місце в комплексі реабілітаційних заходів як у підготовці до забезпечення протезами, так і на етапі користування ними. Всього повторне оперативне втручання було показано 45 (77,6 %) дітям, з них 33 (56,9 %) дитини були оперовані в клініці інституту. Тяжкість патології, наявність більше одного дефекту кінцівки збільшували кількість оперативних втручань на одну дитину. 28 (48,3 %) дітей оперували 2 і більше разів. Більше за все виконували реампутації на куксах, в тому числі кістково-пластичних. Для формування кукси гомілки за Біром проводили кістково-пластичну операцію з застосуванням компресійного спице-стержньового пристрою у дітей у віці старше 12 років. Для корекції варусної деформації кукси гомілки, обумовленої раннім синостозуванням великогомілкової та малогомілкової кісток, показаний епіфізеодез головки малогомілкової кістки без руйнування міжкісткового блоку. Для покращання функції коротких кукс гомілки та стегна застосовували методику подовження кукси з проведенням остеотомії або за рахунок епіфізеолізу з дистракційним остеосинтезом спицевим або спице-стержньовим апаратом.

Проведена хірургічна підготовка дітям з куксами після ампутації дозволила отримати повноцінні кукси стегна, гомілки і стопи, здатні витримувати навантаження в протезі. Ускладнення спостерігалось у 2 (5,4 %) випадках у вигляді загоєння післяопераційної рани вторинним натягом та скривлення осі кукси гомілки після її подовження.

У п’ятому розділі розглядаються результати застосування реабілітаційних заходів у дітей з куксами нижніх кінцівок внаслідок уродженого недорозвинення. За первинним протезуванням основна кількість дітей звертались у віці 1-3 роки, що пов’язано з початком активної ходьби і необхідністю компенсації відсутньої кінцівки протезом. 96,6 % дітей забезпечували протезом до початку занять в школі.

Кількість пороків і хвороб кукс у дітей цієї групи була меншою у порівнянні з дітьми з післяампутаційними куксами і склала 1,6 хвороби на одного хворого. Для цих дітей характерні пороки, які були пов’язані з уродженою патологією і користуванням протезами. Консервативна підготовка до протезування не відрізнялась від підготовки в групі дітей з післяампутаційними куксами. Хірургічну корекцію патології кукси починали до початку ходьби і спрямовували на формування опороздатності кукси, покращання функції суглобів, корекцію осі кукси. Всього оперативне втручання перенесли 12 (41,4 %) хворих, з них в клініці інституту – 8 (27,6 %). Більше однієї операції проведено 8 (27,6 %) дітям.

Частіше за все проводили лікування кукси з метою підготовки до протезування з приводу дитячої конусності або недорозвинених дистальних відділів сегмента кінцівки. Дисплазія колінного суглоба, яка супроводжувалась порушенням функції кукси гомілки, була показанням до проведення відновлювальної операції на м’яких тканинах або кістках.

При наявності осьової деформації кукси гомілки автором була запроваджена операція з втримання активного росту наросткової пластинки стегнової кістки металевими скобками (типу Блаунта). Така операція застосовується для корекції осі або довжини кінцівки в ортопедичній практиці, але для кукс нижніх кінцівок ця операція в літературі не описана. Такий підхід дозволив через 3-4 тижні відновити користування протезом гомілки і отримати необхідну корекцію осі через 12-18 місяців.

Для дітей цієї групи характерна значна кількість супутньої патології з боку інших сегментів опорно-рухової системи, на які необхідно звертати увагу при плануванні і реалізації реабілітаційної програми.

Шостий розділ містить аналіз існуючих конструкцій протезів нижніх кінцівок для різних рівнів дефекту кінцівки і віку дитини. В УкрНДІ протезування були розроблені комплектуючі для протезів гомілки та стегна, технологічні процеси виготовлення деяких видів протезів: полегшених та модульних протезів гомілки, стегна. Особливістю конструкції протезів стегна для дітей до 3 років є те, що вони виготовляються без колінного і гомілковостопного шарнірів. Для дітей молодшої групи застосовуються додаткові кріплення протезів у вигляді жилета, який з’єднується з протезом за допомогою текстильної стрічки-застібки. В протезах гомілки для дітей молодшої групи показано використання додаткового кріплення манжеткою на стегно. Сучасні технології виготовлення дозволяють фіксувати протези гомілки без додаткових елементів на стегні або до поясу. В протезах стегна широко використовуються вакуумне, поясне кріплення.

При протезуванні кукс стегна, гомілки, стопи для запобігання негативному впливу локальних навантажень в конструкціях протезів передбачається використання пом’якшувального проміжного шару з педиліну або силікону. Використання силіконових пом’якшувальних вкладишів (лайнерів) сприяло виключенню тертя між поверхнею кукси та внутрішньою стінкою приймальної гільзи і хорошій фіксації протеза на куксі, що дозволило відмовитись від додаткових елементів кріплення протеза.

Для запобігання розвитку статичних деформацій стопи збереженої кінцівки під неї обов’язково виготовляють устілку, а при значних деформаціях проводять ортезування шарнірними апаратами або ставлять показання до оперативного лікування.

Підходи до протезно-ортопедичного забезпечення дітей з уродженими куксами нижніх кінцівок не мали суттєвої різниці у порівнянні з дітьми, що втратили кінцівки внаслідок ампутації. Особливістю протезування дітей цієї групи була рання компенсація відсутньої кінцівки протезом в строк початку самостійної ходьби дитини. У дітей цієї групи були значно більше виражені супутні патології опорно-рухової системи.

Найважчою в плані протезування і подальшої реабілітації була група дітей з комбінацією кукс верхніх та нижніх кінцівок або з уродженими пороками сегментів. Дітям виготовляли за показанням декілька протезно-ортопедичних виробів.

Навчання ходьбі в протезах необхідно проводити під наглядом інструктора з ходьби та лікаря. Таким чином, можливо сформувати у хворого біомеханічно правильну ходьбу і закріпити початкові навички. Тому первинне протезування дітей з куксами нижніх кінцівок обов’язково повинно проводитись в спеціалізованому стаціонарі інституту протезування або протезно-ортопедичного підприємства.

Проведена біомеханічна оцінка якості ходьби дітей на протезах нижніх кінцівок показала покращання показників стояння та ходьби після проведення реабілітаційного курсу: підготовки до протезування, заміни протеза або первинне забезпечення протезом, навчання ходьбі. В групі дітей з куксами гомілки після ампутації середні дані коефіцієнта ритмічності до проведення реабілітаційних заходів складали за опорним періодом 0,88±0,06, за переносним періодом 0,73±0,05, а після лікування та заміни протеза стали 0,95±0,07 та 0,91±0,04. В групі дітей з куксами стегна після ампутації були отримані такі показники: коефіцієнт ритмічності за опорним періодом склав 0,82±0,04, за переносним – 0,56±0,06, після проведення реабілітаційних заходів з заміною протеза – 0,92±0,02 та 0,85±0,03 відповідно.

Аналогічне покращання біомеханічних показників ходьби ми отримали в групі дітей з уродженими куксами. Коефіцієнт ритмічності за опорним періодом у дітей з куксами гомілки до проведення реабілітації був 0,96±0,04, за переносним – 0,90±0,03, а після проведення реабілітаційних заходів і заміни або корекції протеза став 0,97±0,02 та 0,93±0,03 відповідно.

У сьомому розділі наводяться схеми концепції реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок після ампутації (рис. 1) та внаслідок уродженого недорозвинення (рис. 2).

Порівняння цих концепцій реабілітаційного процесу показує багато спільних моментів в їх організації, послідовності і обсягу проведених заходів. Відмінними особливостями втілення запропонованих схем є початок підготовки до протезування (у дітей з уродженими куксами протезування починається з початком стояння), обсяг обстежень та додаткові консультації генетиків для дітей з уродженими куксами.

Запропонована типова програма реабілітації дітей-інвалідів з післяампутаційними і уродженими куксами нижніх кінцівок складається з алгоритму виконання етапів реабілітації, їх наповнення, контролю за виконанням програми.

Критерієм оцінки якості проведеної реабілітаційної програми ми обрали здатність дітей до самостійної ходьби з використанням або без використання допоміжних засобів. Результатом виконання типової програми реабілітації стало підвищення кількості дітей, що не користуються будь-якою допоміжною опорою чи пристроєм в групі з післяампутаційними куксами з 29,3 до 69,0 %, а в групі з уродженими куксами – з 20,7 до 93,1 %.

Таким чином, розроблена типова програма реабілітації дітей-інвалідів з куксами нижніх кінцівок дозволяє значно підвищити рухові можливості дитини та полегшити їх соціальну адаптацію.