Request a thesis ДИСПЛАСТИЧЕСКАЯ ВАЛЬГУСНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА (диагностика и хирургическое лечение) : ДИСПЛАСТИЧНА ВАЛЬГУСНА ДЕФОРМАЦІЯ КОЛІННОГО СУГЛОБА (діагностика та хірургічне лікування)

Матеріал та методи дослідження. Для рішення поставлених задач в дисертаційній роботі були проведені: клінічні дослідження, математичне моделювання та статистичний аналіз.

Клінічні обстеження. Матеріалом клінічних досліджень послужили протоколи обстежень і медична документація 26 хворих, жінок – 24, чоловіків – 2 , у віці від 16 до 66 років, з вальгусною деформацією колінного суглоба, яким у клініці ДУ «ІПХС ім. проф. М.І. Ситенка АМНУ» м. Харків з 1996 до 2006 р. було проведено хірургічне лікування.

Для визначення обсягу оперативного втручання необхідно визначити всі характеристики суглоба. З цією метою було удосконалено існуючу робочу класифікацію варусної деформації стосовно вальгусной деформації з отриманням повної багатофакторної класифікації диспластичних фронтальних деформацій колінного суглоба. Основу класифікації складають такі критерії: ступінь фронтальної деформації, ступінь дистрофічного ураження та наявність руйнувань сумково-зв’язкового апарату.

Пацієнти були розділені на три групи.

В I групу ввійшли хворі молодого віку із системними диспластичними ураженнями скелета та вальгусною деформацією. Хворі цієї категорії мають диспластичні прояви аномалій скелета з раннього віку, і вальгусна деформація в них є однією з ряду деформацій, але не самостійним синдромом.

В II групу ввійшли хворі з вальгусною деформацією, що виникла у віці 16 і більше років, у хворих не було травм колінного суглоба, проявів ревматоїдного та артритів (поліартритів) іншого генезу.

В III групу ввійшли хворі з IV ступенем гонартрозу та вальгусною деформацією (етіологію якої точно встановити не представилося можливим).

Критерії включення матеріалу в дослідження:

– хворі з вальгусною деформацією колінного суглоба;

– системні диспластичні ураження скелета;

– вік на момент дослідження не менше 16 років і не старше 70 років.

Критерії виключення з матеріалів дослідження:

– травматичні ушкодження колінного суглоба;

– прояви ревматоїдних захворювань:

– хворі із захворюваннями обмінно-дистрофічної етіології.

Було проведено хірургічне лікування:

– на одному колінному суглобі – 19 хворим;

– на двох (4 одночасно та 3 по черзі) – 7 хворим;

Усього прооперовано 33 суглоба.

З 33 прооперованих суглобів клініка гонартрозу була відсутня в 8 випадках. Артрозні зміни ІІ стадії мали місце в 7 суглобах,
ІІІ стадії – в 14 суглобах, IV стадії – в 4 суглобах.

Для корекції фронтальної вальгусної деформації (з урахуванням наявності дистрофічного ураження структур суглоба) ми визначили вузлові задачі для подальшого їх рішення при проведенні хірургічного лікування:

1. Усунення кутової деформації шляхом проведення коригувальних остеотомій.

2. Усунення порушень навантаження у феморо-пателярному зчленуванні шляхом проведення реконструкції розгинального апарату.

3. Усунення зруйнованих м’якотканинних утворень (хряща, меніска, жирового тіла і ін.), що викликають утиснення та подразнення суглоба, з метою зменшення або повного припинення реактивних процесів.

4. Відновлення неповноцінних зв’язок та капсули суглоба.

5. Створення усталеної фіксації кісткових фрагментів.

6. Розробка етапного плану комплексної реабілітації.

Для рішення цих задач нами був розроблений «Спосіб хірургічної корекції фронтальних деформацій колінного суглоба», на який отриманий Патент України на корисну модель №23034. Зареєстрований у Державному реєстрі патентів України 10.05.07 р.

Перелік та кількість операцій, що коригують вісь кінцівки:

надвиросткова напівциліндрична остеотомія стегнової кістки – 7, надвиросткова клиноподібна «плюс» стегнової кістки – 1, надвиросткова клиноподібна «мінус» стегнової кістки – 7, висока напівциліндрична варизуюча великогомілкової кістки – 14, висока напівциліндрична вальгізуюча великогомілкової кістки – 2, висока клиноподібна «мінус» великогомілкової кістки – 1, клиноподібна «мінус» великогомілкової кістки – 3, остеотомія малогомілкової кістки (допоміжна) – 18, резекція малогомілкової кістки (допоміжна) – 2, ендопротезування – 2.

Перелік і кількість операцій, що усувають порушення навантаження у феморо-пателярному відділі колінного суглоба: реконструкція розгинального апарату – 5, латеральний реліз – 16, видалення зруйнованих структур суглоба (дебридмент) – 9, пластика бічних зв'язок – 3.

Характер остеосинтезу, кількість операцій: стрижневі апарати – 22 (67 %), накістковий остеосинтез – 11 (33 %).

Навколосуглобові остеотомії, що коригують, застосовані на стегновому (45,5 % ) та великогомілковому (54,5 %) сегментах. Форма перерізу кістки
в 67,7 % випадків була напівциліндричною і в 36,3 % – клиноподібною. Операції, що коригували навантаження у феморо-пателярному зчленуванні, проведені у 22 % випадків, в основному у осіб молодого віку (16–40 років).

Віддалені результати лікування вивчали у хворих у строки: 1-3 роки – 18, 4-6 років – 7, 7-9 років – 5, 10 і більше – 3. Оцінюючи результати проведеного лікування, ми брали до уваги те, що хворі на момент проведення хірургічного лікування суттєво розрізнювались за рядом критеріїв – вік, ступінь дистрофічних змін у суглобі, обсяг втручання, що проводили. Тому результати оцінювали у трьох групах хворих, в яких вищевказані критерії можна було порівняти. Це група профілактичних, лікувально-профілактичних і лікувальних операцій.

Методики оперативних втручань та остеосинтезу підбирали індивідуально з урахуванням віку хворих, ступеня деформації, ступеня артрозних змін, характеру порушення навантаження в суглобі. Основними критеріями, що визначали тактику хірургічного лікування, були мінімальна травматичність втручання, усунення факторів виникнення захворювання (порушення навантаження в суглобі), створення максимальних умов збереження якості життя хворих.

При проведенні клиноподібних остеотомій «плюс» нами розроблено методику комбінованого заповнення дефекту кістки набором керамічного матеріалу (компактна кераміка + гідроксіапатит з просоченням антибіотиками).

Для проведення коригувальних високих напівциліндричних остеотомій на гомілці нами розроблений апарат, що складається з шаблона-направника і стержневого фіксуючого пристрою (заявка на патентування U200609528).

Для покращання якості і скорочення строків лікування хворих нами розроблено план комплексної реабілітації, який включив: передопераційний період (3-8 днів), ранній післяопераційний період (1-7 днів), пізній післяопераційний період (до 2 днів), віддалений післяопераційний період (до 90 днів), тренувально-відновлювальний (до 120 днів).

З метою визначення ролі антропометричних конституціональних особливостей опорно-рухової системи в розвитку диспластичних фронтальних деформацій нижніх кінцівок та руйнуванні суглобів (артроз) ми вивчили дві групи пацієнтів.

Дані антропометричних досліджень були вивчені в двох групах хворих з варусною та вальгусною деформацією нижніх кінцівок відповідно у 27 та 26 хворих. Вимірювали зріст, відстань від верхньої точки голови до промежини (умовно – «довжина тулуба» і «довжина гомілки»). Потім визначали такі критерії: зріст/гомілка, зріст/кінцівка, зріст/довжина тулуба, кінцівка/гомілка, довжина тулуба/кінцівка і довжина тулуба/гомілка. Отримані дані дають підставу для виділення особливих конституцій у пацієнтів з диспластичними фронтальними синдромами. Вони отримали назву "варусна" і "вальгусна" конституції. При їх порівняльній характеристиці встановлено такі закономірності:

– особи з "вальгусною" конституцією в середньому на 7–10 см вище, ніж з "варусною";

– відносно росту у пацієнтів з «варусною» конституцією довжина тулуба більше, ніж з «вальгусною», і навпаки, відносно до росту довжина нижніх кінцівок більша у пацієнтів з «вальгусною», ніж з «варусною»;

– відносні розміри гомілки до росту й довжини всієї нижньої кінцівки більші у пацієнтів з «вальгусною» конституцією, ніж з «варусною».

Крім того, у пацієнтів з «варусною» конституцією відмічається гіпертрофована передньозовнішня група м’язів гомілок (при «вальгусній» ця група м’язів слабко розвинена), також нерідко – обмеження розгинання в колінних суглобах до 0° (при «вальгусній» відмічається рекурвація в колінних суглобах 2–6°), іноді конвергенція стоп (при «вальгусній» – дивергенція).

Проведене дослідження підтверджує спадкову схильність вальгусної деформації (і варусної), тому антропометричні змінення такого характеру включено в алгоритм діагностики фронтальних деформацій диспластичного генезу.

Нами були визначені кількісні характеристики диспластичних змін при вальгусній деформації на рентгенограмах та ЯМР-томограмах колінного суглоба, виконаних у трьох проекціях – фасної, профільної та аксіальної.

Як критерії оцінки диспластичних змін були обрані такі:

кут фронтальної деформації; критерій ширини виростків стегнової кістки; критерій Blackbu e, вертикальної орієнтації наколінка; критерій вертикальної орієнтації горбистості великогомілкової кістки; міжфасетковий кут наколінка; кут відкриття блоку стегнової кістки; вальгусне відхилення горбистості великогомілкової кістки та зв’язки наколінка.

Виявлені рентгенометричні зміни визначені у всіх відділах колінного суглоба і потребують корекції з урахуванням індивідуального рентгенологічного та клінічного стану хворого.

Математичне моделювання. Для визначення напружень, що виникають у тканинах колінного суглоба, було визначено сили, що діють у ньому. Для цього проведено силовий або кінетостатичний розрахунок, при якому за заданим рухом визначено сили, як зовнішні, так і внутрішні. Система сил перебуває в рівновазі, якщо до активних сил та реакцій зв'язків додаються сили інерції. Для визначення сил інерції визначено прискорини центрів мас людини та їх кутові прискорини. З цією метою проведено записування рухів людини – кінограми. Потім кінематичний розрахунок виконано шляхом подвійного диференціювання експериментально отриманих кривих рухів частин тіла людини.

Розрахунки виконано для найсприятливіших з точки зору навантаження на колінні суглоби випадків – піднімання людини з горизонтальної поверхні (стілець), а також ходьба уверх та униз по східцях. Методика експерименту полягала в тому, що на цифрову відеокамеру знімали вибраний для розрахунку рух людини. Потім отриманий фільм за допомогою комп’ютера розділяли на окремі кадри, за якими будували таблиці значень узагальнених координат у залежності від часу. Кінцевий результат розрахунків показав, що при підніманні зі стільця основне навантаження на колінний суглоб здійснюється у вертикальному напрямку. При цьому максимум навантаження 420 Н досягається у той момент, коли кут між гомілкою та стегном складає 93°. Результати розрахунків показали, що при підніманні по східцях основне навантаження на колінний суглоб здійснюється у вертикальному напрямку. При цьому максимум навантаження 659 Н досягається у той момент, коли кут між гомілкою та стегном складає 163°.