СИГМА-ШОЕ ТА ІМУНОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ КРОВІ ПРИ НЕЙРОФІБРОМАТОЗІ І ТИПУ

summary

Матеріали та методи дослідження. З урахуванням мети та задач дисертаційної роботи нами було проведено обстеження 31 хворого на нейрофіброматоз І типу та 10 практично здорових осіб, які склали контрольну групу. Дослідження показників еритроцитарної седиментації проводились на базі кафедри дерматології та венерології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, дослідження імунологічних показників крові – на базі лабораторії імунології Інституту проблем патології НМУ імені О.О. Богомольця. Визначали такі показники еритроцитарної седиментації: ШОЕ за методом Вестергрена, показник еритроцитарної седиментації на 20-й та 40-й хвилині за Никулою, сигма-ШОЕ; імунологічні показники крові:
CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, індекс CD4+/CD8+, РБТЛ з конканаваліном А (Con A), фітогемаглютиніном (ФГА) та бактеріальним ліпополісахаридом (ЛПС), тест відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест), середній цитохімічний коефіцієнт (СЦК), фагоцитарний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ), вміст α-фактору некрозу пухлин (TNF-α).

Серед обстежених пацієнтів з м. Києва – 11, з Вінницької області – 7,
з Донецької області – 3, Житомирської області – 1, Київської області – 7, Одеської області – 1, Рівненської області – 1. З них 18 (58,1 %) – чоловіки, 13 (41,9 %) – жінки. Вік обстежених від 10 до 62 років.

У 4 пацієнтів (12,9%) діагноз нейрофіброматозу І типу було встановлено вперше, у інших 27 (87,1%) пацієнтів було підтверджено попередній діагноз, встановлений в лікувально-профілактичних закладах системи охорони здоров’я.

Аналіз частоти, з якою зустрічаються шкірні прояви нейрофіброматозу – вузли-нейрофіброми та плямисті елементи – дозволив виділити 3 умовні варіанти. У 3 (9,7%) пацієнтів виявлено плямистий варіант захворювання,
у 3 (9,7%) пацієнтів – вузловий варіант. Переважну більшість від вибірки склали пацієнти зі змішаним варіантом (з наявністю нейрофібром та плям кольору «кави з молоком» і/або ластовиння в пахвинній ділянці) – 25 (80,6%) осіб.

У 24 (96%) пацієнтів зі змішаним варіантом захворювання першими з’явилися плямисті висипання (у віці до 6 місяців від народження). Появу вузлових висипань у таких пацієнтів було відмічено у віці до 10 років – у 5 (20%) осіб, 11-20 років – у 11 (44%) осіб, 21–30 років – у 7 (28%) осіб, понад
30 років – у 2 (8%) осіб. У всіх пацієнтів передумовою появи вузлових елементів були різні стресові ситуації.

У 1 (4%) пацієнтки зі змішаною формою першими з’явилися вузлові висипання (відмічалися від народження), плями кольору «кави з молоком» були відмічені у неї у віці 2 місяці.

У 3 (9,7%) пацієнтів було відзначене ураження головного мозку, що виявлялося відповідною вогнищевою симптоматикою та підтверджувалося даними магнітно-резонансної томографії (МРТ). Гліома зорового нерва виявлена у 1 (4%) пацієнтки.

У жодного з пацієнтів не було виявлено дисплазію крила клиновидної кістки або вроджене витончення кортикального шару довгих кісток з псевдоартрозом чи без нього.

У 22 пацієнтів (71,0%) були виявлені ураження хребта, у тому числі остеохондроз – у 15 (48,4%), сколіоз – у 3 (9,7%) обстежених. У всіх пацієнтів з наявністю нейрофібром виявлено їх присутність в зоні проекції попереково-крижового відділу хребта.

У 12 пацієнтів, що склало 42,9% від загального числа пацієнтів (28) з наявністю вузлових висипань (нейрофібром), в анамнезі були проведені оперативні втручання різного обсягу з видалення нейрофібром з косметичних міркувань та за медичними показаннями (у зв’язку із компресією нервових стовбурів та виникненням відповідної топічної неврологічної симптоматики). У всіх таких пацієнтів згодом відзначалася поява de novo нейрофібром як в місцях проведення оперативних втручань, так і іншої локалізації, у термін до 1 року після проведеного оперативного втручання – у 5 (41,7%) пацієнтів, у термін після 1 року – у 7 (58,3%) пацієнтів.

Медикаментозного лікування нейрофіброматозу обстеженим пацієнтам раніше не проводилося. 4 (12,9%) пацієнти займалися до включення
в дослідження самолікуванням із застосуванням саморобних фітозасобів, що не дало їм відчутного полегшення.

В ході дослідження пацієнтам призначалися препарати вобензим (системний ензимний препарат виробництва Mucos Pharma, Німеччина) як засіб основної терапії та лівенціале (мембраностабілізуючий препарат виробництва Scan Biotech, Індія) як засіб ад’ювантної терапії.

Вобензим – це комбінований препарат, що являє собою комплекс високоактивних ферментів рослинного й тваринного походження. В одній таблетці міститься: панкреатину – 100 мг; трипсину – 24 мг; бромелаїну – 45 мг; хімотрипсину – 1 мг; папаїну – 60 мг; рутозиду – 50 мг. Надходячи в організм, ензими всмоктуються в тонкому кишечнику і, зв’язуючись із транспортними білками крові, потрапляють у кровотік. Надалі ензими, мігруючи по судинному руслу й накопичуючись у зоні патологічного процесу, справляють імуномодулюючу, протизапальну, фібринолітичну, противонабрякову, антиагрегантну й вторинноаналгезуючу дію. Вобензим впливає на хід запального процесу, обмежує патологічний прояв аутоімунних та імунокомплексних процесів; поліпшує розсмоктування гематом і набряків, нормалізує проникність стінок судин; знижує концентрацію тромбоксану й агрегацію тромбоцитів, нормалізує в’язкість крові, поліпшує постачання тканин киснем і поживними речовинами.

Доцільність призначення системної ензимотерапії обумовлена тим, що системні ензимні препарати, провідним представником яких є вобензим, знижують надмірну експресію адгезивних молекул шляхом регуляції продукції цитокінів і утворення імунних комплексів, що індукують адгезивні рецептори, яка відбувається за рахунок вторинної редукції експресії цих рецепторів. Наслідком цього є зниження адгезивної здатності пухлинних клітин і здатності їх до розповсюдження. Також стимулюється фагоцитарна активність завдяки збільшенню здатності Fc-рецепторів нейтрофілів
і макрофагів до взаємодії з антигенами і клітинами. Системні ензими знижують продукцію патогенних імунних комплексів шляхом підвищення їх кліренсу (фрагментація імунних комплексів та інших “блокуючих факторів” відбувається за рахунок посилення фагоцитозу, збільшення здатності Fc-рецепторів до встановлення міжклітинних контактів, стимуляції клітин системи мононуклеарних фагоцитів та нейтрофілів), зниження активності системи комплементу, що стимулює синтез патогенних імунних комплексів; пригнічення утворення імунних депозитів у тканинах. Вони також знижують високі рівні полімеризованих цитокінів і комплексів цитокін-рецептор, прискорюють перехід a₂-макроглобуліну з нативної у “швидку” форму через вплив на a₂-макроглобуліновий рецептор; усувають причини пригнічення продукції a₂-макроглобуліну макрофагами, що забезпечує можливість регуляції цитокінового механізму.

Схема дозування препарату вобензим, застосована під час дослідження, була наступною (відповідно до діючої інструкції по застосуванню): по
10 таблеток 3 рази на день за 30 хв. до прийому їжі протягом 14 днів, потім
по 5 таблеток 3 рази на день за 30 хв. до прийому їжі протягом 28 днів.

Лівенціале містить субстанцію натуральних фосфоліпідів (НФЛ) – високоочищений екстракт із бобів сої, містить переважно фосфатидилхолін (ФХ) з високою концентрацією поліненасичених жирних кислот, в основному лінолевої (70%), ліноленової й олеїнової. Головний активний інгредієнт натуральних фосфоліпідів – 1, 2 – дилінолеоїлфосфатидилхолін.

За своєю хімічною структурою НФЛ відповідають природним (ендогенним) фосфоліпідам організму людини, але у функціональному відношенні перевершують їх завдяки високому вмісту в 1 і 2-м положенні молекули поліненасичених жирних кислот (ПНЖК), особливо лінолевої кислоти. Мембраностабілізуюча дія НФЛ досягається шляхом прямого вбудовування молекул НФЛ у фосфоліпідну структуру ушкоджених клітин, заміщення дефектів і відновлення бар’єрної функції ліпідного бішару мембран. ПНЖК фосфоліпідів сприяють підвищенню активності й пластичності мембран, зменшують компактність фосфоліпідних структур, нормалізують проникність. Дилінолеоїлфосфатидилхолін сприяє зниженню рівня активації фагоцитів та продукування ними прозапальних цитокінів IL1b і TNF-β. Також НФЛ мають антифібротичний ефект.

Період напіввиведення холінового компоненту становить близько 70 год, насичених жирних кислот – близько 30 год. При прийманні усередину більше 90% препарату всмоктується в тонкому кишечнику. Максимальний вміст фосфатидилхоліну в крові через 6–24 год. після перорального прийому становить приблизно 20%.

Доцільність призначення мембраностабілізуючого препарту лівенціале обумовлена наявністю у складі нейрофібром огрядних клітин, гранули яких містять у собі фактор росту фібробластів, IL-6, IL-8, субстанції, що безпосередньо стимулюють мітотичну активність меланоцитів, TNF-a, трансформуючий фактор росту b, гепарин, а також речовини, що спричиняють ферментативну деградацію позаклітинного матриксу, що сприяє проникненню пухлинних клітин в строму.

Схема дозування препарату лівенціале, застосована під час дослідження, була такою (відповідно до затвердженої інструкції по застосуванню): по 1 капсулі 3 рази на день після прийому їжі.

При наявності у пацієнтів відчуття свербежу в зоні висипань призначалися антигістамінні засоби (еріус по 1 таблетці 1 раз на добу).

Результати та їх обговорення. Під час проведення статистичного аналізу результатів визначення показників імунного статусу в групі пацієнтів з НФ до та після лікування, а також у групі порівняння була виконана перевірка нормальності розподілу з допомогою критеріїв д’Агостіно та Шапіро-Уїлка, яка показала наявність нормального розподілу у варіаційних рядах даних. За допомогою F-критерію Фішера встановлено, що дисперсії у відповідних парах варіаційних рядів (показники в групі НФ до та після лікування та в групі порівняння) є достовірно відмінними (p>0,05). На підставі цього для подальшого аналізу даних обрано двовибірковий Т-критерій Стьюдента для різних дисперсій (гетероскедастичний).

У групі пацієнтів з НФ порівняно із групою практично здорових осіб достовірно були змінені такі показники: рівні лімфоцитів CD3+ (Т-лімфоцити), CD4+ (Т-хелпери), CD8+ (Т-цитотоксичні клітини), CD16+ (натуральні кілери), CD22+ (В-лімфоцити), індекс CD4+/CD8+ та відносний рівень диформазан-позитивних лейкоцитів в тесті НСТ.

Зменшення індексу CD4+/CD8+ свідчить про прогресуючий перебіг запального процесу при НФ. Таке зниження викликається переважним утворенням, диференціюванням, особливостями циркуляції в кровотоці, відходом до запального вогнища або у лімфовузли Т-лімфоцитів.
В досліджуваній групі хворих на нейрофіброматоз ця зміна супроводжувалася зростанням CD4+ та CD8+ лімфоцитів, з переважанням CD8+.

Підвищення кількості B-лімфоцитів не супроводжувалося у пацієнтів з нейрофіброматозом достовірними змінами вмісту імуноглобулінів і може свідчити про затяжний характер запального процесу.

Зростання кількості натуральних кілерів характерне для запального процесу, проте при нормальному його перебігу цей показник нормалізується
у фазі розгорнутої картини захворювання. В групі хворих на нейрофіброматоз зростання CD16+ спостерігалося на фоні клінічно розгорнутого процесу, що можна пояснити розвитком запалення в пухлинному вогнищі. Підвищення кількості натуральних кілерів у такому випадку є найбільш раннім проявом пухлини (так званої „холодної пухлини”).

Підвищений відносний рівень диформазан-позитивних лейкоцитів в тесті НСТ свідчить про зростання активності метаболічних процесів у нейтрофілах (посилення окислення глюкози, зростання споживання клітиною кисню, збільшення кількості активних форм кисню), імовірно, внаслідок постійного надходження в кров продуктів розпаду клітин – складових частин нейрофібром, що, ймовірно, супроводжує їх інтенсивний ріст.

Достовірних позитивних змін після проведеного лікування зазнали такі показники: рівні лімфоцитів CD3+ (Т-лімфоцити), CD8+ (Т-цитотоксичні клітини), CD16+ (натуральні кілери) та відносний рівень диформазан-позитивних лейкоцитів в тесті НСТ. При цьому відсутня достовірна різниця між рівнями в групі практично здорових осіб та в групі пацієнтів з НФ після лікування за такими показниками: рівні лімфоцитів CD3+ (Т-лімфоцити), CD4+ (Т-хелпери), CD16+ (натуральні кілери), CD22+ (В-лімфоцити) та відносний рівень диформазан-позитивних лейкоцитів в тесті НСТ, що вірогідно свідчить про достатню ефективність застосованого лікування.

При дослідженні вмісту альфа-фактору некрозу пухлин (TNF-α) встановлено, що цей показник у пацієнтів з НФ до лікування був достовірно вищий, ніж у практично здорових осіб та у пацієнтів з НФ після лікування. Це явище супроводжується каскадом ефектів, притаманних цьому цитокінові.
В той же час відсутня достовірна різниця між показником в групі пацієнтів
з НФ після лікування та в групі порівняння, що свідчить про нормалізацію показника внаслідок проведеного лікування.

Проведено статистичний аналіз результатів визначення показників еритроцитарної седиментації в групі пацієнтів з нейрофіброматозом до та після лікування, а також у групі порівняння. Для перевірки нормальності розподілу сукупностей застосовано F-критерій Фішера. Встановлено, що дисперсії
у відповідних парах варіаційних рядів (показники в групі НФ до та після лікування та в групі порівняння) є достовірно відмінними (p>0,05). Перевірка нормальності розподілу з допомогою критеріїв д’Агостіно та Шапіро-Уїлка показали відсутність нормального розподілу у варіаційних рядах даних.
З урахуванням цього, застосування параметричних методів аналізу
є неможливим, тому для подальшої обробки одержаних результатів було застосовано критерій Вілкоксона для залежних сукупностей (показники в групі пацієнтів з нейрофіброматозом до та після лікування) та критерій Колмогорова-Смирнова для незалежних сукупностей (показники в групі НФ та групі порівняння).

Було встановлено достовірну різницю показників сигма-ШОЕ, ПЕ_20,40, ШОЕ Вестергрена у групі пацієнтів з нейрофіброматозом до і після лікування. Відповідні показники в групі нейрофіброматозом до лікування достовірно підвищені у порівнянні із групою практично здорових осіб. Таким чином, у пацієнтів з нейрофіброматозом досліджуваної групи можемо констатувати ознаки активного запального процесу, що відповідає клінічним даним (поява нових елементів висипки, суб’єктивні відчуття свербежу та загального дискомфорту в зоні іннервації уражених нервових стовбурів).

В той же час показники в групі нейрофіброматозу після лікування не мають достовірної різниці порівняно з групою практично здорових осіб. Таким чином, можна вважати доведеним факт нормалізації зазначених показників
у пацієнтів досліджуваної групи внаслідок проведеного лікування.

При аналізі кривих динаміки сигма-ШОЕ одержані такі дані. У пацієнтів
з плямистим варіантом дерматозу крива сигма-ШОЕ іде паралельно до кривої практично здорових осіб з групи порівняння.

У пацієнтів з вузловим варіантом нейрофіброматозу спостерігається крива сигма-ШОЕ, паралельна кривим при плямистому варіанті та у практично здорових осіб, але седиментація йде швидше. Після 50-ї хвилини спостерігається зниження швидкості седиментації еритроцитів.

У пацієнтів зі змішаним варіантом дерматозу седиментація до 20-ї хвилини відбувається синфазно із кривою для вузлового варіанту, потім пришвидшується в інтервалі часу від 20-ї до 50-ї хвилини, після чого швидкість седиментації знижується.

При плямистому варіанті нейрофіброматозу сигма-ШОЕ склала в середньому 68,5±4,0 мм, при вузловому – 158±5,7 мм, при змішаному варіанті – 166±6,2 мм, в той час як у здорових осіб цей показник у середньому дорівнював 79±6,5 мм.

ШОЕ, визначене за методом Вестергрена, склала при плямистому варіанті нейрофіброматозу 33±6,2 мм/год, при вузловому – 41±7,4 мм/год, при змішаному – 60±1,1 мм/год. У групі порівняння ШОЕ склала 29,3±1,7 мм/год.

Таким чином, сигма-ШОЕ є більш чутливим тестом визначення наявності чи відсутності в організмі хворих змін, обумовлених запальним процесом у нейрофібромах. Тому визначення сигма-ШОЕ як показника, що відображає гостроту запального процесу, при нейрофіброматозі слід вважати доцільним.

Запропоновані нами критерії активності запального процесу при нейрофіброматозі І типу дозволяють адекватно й доступно для лікувально-профілактичних закладів оцінити тяжкість перебігу захворювання та призначити відповідне лікування. Розроблена удосконалена, комплексна терапія із застосуванням системних ензимних засобів, яка передбачає застосування препарату вобензим, а також симптоматичних засобів – мембраностабілізуючого препарату лівенціале та антигістамінного препарату еріус, сприяє клінічному покращенню стану пацієнтів, має вагоме медико-соціальне значення за рахунок відновлення психологічного комфорту, підвищення якості життя та повернення пацієнтів до усталених соціальних відносин.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – розробки критеріїв активності патологічного процесу та ефективності патогенетичного лікування, з подальшим використанням заходів з реабілітації та медико-соціальної експертизи хворих на нейрофіброматоз шляхом встановлення взаємозв’язку показників імунного статусу та сигма-ШОЕ як інтегрального показника активності запального процесу з урахуванням клінічної картини захворювання та формування чітких уявлень про патогенез нейрофіброматозу І типу.

1. Виділено три варіанти перебігу захворювання в залежності від наявності тих чи інших елементів шкірної висипки, а саме: плямистий варіант (наявність тільки плямистих елементів у вигляді плям кольору «кави з молоком» та/або ластовиння в пахвинній ділянці), вузловий (наявність лише вузлів-нейрофібром) та змішаний (наявність як плям, так і вузлів), який переважав в обстеженій групі пацієнтів – 25 (80,6%) осіб.

2. Встановлено, що плямисті елементи при змішаному варіанті в переважній більшості випадків (96%) з’являлися раніше від вузлових, у віці до 6 місяців від народження. Появу вузлових висипань у таких пацієнтів було відмічено у віці до 10 років – у 5 (20%) осіб, 11–20 років – у 11 (44%) осіб, 21–30 років – у 7 (28%) осіб, понад 30 років – у 2 (8%) осіб.

У всіх пацієнтів передумовою появи вузлових елементів були різні стресові ситуації.

3. У 3 (9,7%) пацієнтів було відзначене ураження головного мозку, що виявлялося відповідною вогнищевою симптоматикою та підтверджувалося даними магнітно-резонансної томографії (МРТ). Гліома зорового нерва виявлена у 1 (4%) пацієнтки.

4. У переважної більшості (71,0%) пацієнтів з нейрофіброматозом І типу були виявлені ураження хребта, у тому числі остеохондроз – у 15 (48,4%), сколіоз – у 3 (9,7%) обстежених. У всіх пацієнтів з наявністю нейрофібром виявлено їх присутність в зоні проекції попереково-крижового відділу хребта.

5. У 12 пацієнтів, що склало 42,9% від числа обстежених пацієнтів (28) з наявністю вузлових висипань (нейрофібром), в анамнезі були проведені оперативні втручання різного обсягу з видалення нейрофібром з косметичних міркувань та за медичними показаннями (у зв’язку із компресією нервових стовбурів та виникненням відповідної топічної неврологічної симптоматики).
У всіх таких пацієнтів згодом відзначалася поява de novo нейрофібром як
в місцях проведення оперативних втручань, так і іншої локалізації, у термін до 1 року після проведеного оперативного втручання – у 5 (41,7%) пацієнтів,
у термін після 1 року – у 7 (58,3%) пацієнтів.

6. Отримано дані стосовно стану активності запального процесу при нейрофіброматозі І типу та змін імунологічних показників крові при цій патології. Виявлено достовірне підвищення показників еритроцитарної седиментації (сигма-ШОЕ, ПЕ_20,40, ШОЕ за методом Вестергрена) та достовірні зміни таких імунологічних показників крові: підвищення рівнів лімфоцитів CD3+ (Т-лімфоцити), CD4+ (Т-хелпери), CD8+ (Т-цитотоксичні клітини), CD16+ (натуральні кілери), CD22+ (В-лімфоцити), зниження індексу CD4+/CD8+, підвищення відносного рівня диформазан-позитивних лейкоцитів в тесті НСТ, рівня альфа-фактору некрозу пухлин (TNF-α).

7. При розробці тактики системної ензимотерапії як методу вибору патогенетичного лікування доцільним є у кожному клінічному випадку визначати в ході лікування зазначені показники еритроцитарної седиментації та такі імунологічні показники крові: рівні лімфоцитів CD3+ (Т-лімфоцити), CD8+ (Т-цитотоксичні клітини), CD16+ (натуральні кілери) та відносний рівень диформазан-позитивних лейкоцитів в тесті НСТ.

8. Розроблено удосконалений, патогенетично обґрунтований метод лікування нейрофіброматозу І типу, який передбачає застосування препарату системної ензимотерапії (вобензим) у поєднанні з симптоматичними засобами (стабілізатори клітинних мембран, антигістамінні засоби), що дозволяє досягти клінічного покращення стану пацієнтів, має вагоме медико-соціальне значення за рахунок відновлення психологічного комфорту, підвищення якості життя та повернення пацієнтів до соціальних відносин.