ПОРУШЕННЯ РЕОЛОГІЧНИХ ВЛАСТИВОСТЕЙ КРОВІ І ЇХ КОРЕКЦІЯ У ХВОРИХ ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ, ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ І ПРИ ЇХ ПОЄДНАННІ : НАРУШЕНИЕ реологических свойств крови и их коррекция у больных хронической обструктивной болезнью легких, гипертонической болезни при их сочетании

summary

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 157 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні в пульмонологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського й терапевтичних відділеннях №1 і 2 4-ї міської клінічної лікарні м. Полтави. Хворі розділені на такі групи: 1- 51 хворий на  ХОЗЛ I-II ступенів тяжкості;  2 – 34 хворих на ХОЗЛ I-II ступенів тяжкості  в комбінації з АГ; 3 - 49 хворих на АГ.

У 4 групу ввійшли 23 хворі на  ХОЗЛ I-II ступенів тяжкості з перебігом у комбінації з АГ, у лікувальний комплекс яким уводили 12-ти тижневий курс інгібітору альфа-глюкозидази акарбози (глюкобай) дозою 150 мг/добу. Контролем для 4 групи хворих були хворі 2 групи, які не одержували курсу лікування акарбозою.

В якості контролю обстежено  21 донор у відповідному віковому діапазоні (здорові особи).

Додатково ми провели ретроспективний аналіз 147 історій хвороби й результатів патологоанатомічного дослідження померлих хворих із поєднаним перебігом ХОЗЛ і АГ протягом 1990 - 2005 рр., які перебували на лікуванні в пульмонологічному відділенні обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського  (м. Полтава). Провідною метою ретроспективного аналізу була характеристика BMI в померлих хворих (без обліку причин смерті, фактора паління, інших супутніх хвороб і факторів) (Chen J. еt al., 2000).

Діагноз ХОЗЛ установлювали на підставі даних комплексного клініко-рентгенологічного обстеження, зокрема дослідження функції зовнішнього дихання. Вимірювання і реєстрацію параметрів зовнішнього дихання, що охоплюють спірограму, пневмотахограму, потік-об'ємну діаграму з автоматичним обчисленням пульмонологічних показників, здійснювали на комп'ютеризованому комплексі "Кардіо+" випуску Ніжинського науково-виробничого об'єднання(Україна). Основними функціональними показниками для оцінки бронхіальної обструкції були: ОФВ₁, ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁/ЖЄЛ.

Матеріалом дослідження служила кров. Дослідження крові проводили двічі: до початку лікування й після призначеного 12-ти тижневого курсу лікування.

Ми використали шкалу BODE (BODE index – body-mass index (B), the degree of airflow obstruction (O) and functional dyspnea (D), and exercise capacity (E) as assessed by the six-minute–walk test) Celli B.R. еt al. (2004).

Визначали BMI – індекс маси тіла (body mass index,  кг/(ріст у метрах)І; категорії: знижена – BMI < 18,5; нормальна – 18,5-24,9; підвищена – ≥ 25,0; передожиріння – 25,0-29,9; ожиріння I ступеня – 30,0-34,9; ожиріння II ступеня – 35,0-39,94; ожиріння III ступеня – ≥ 40). Досліджували також 6-MWD – відстань, пройдену при 6-ти хвилинній ходьбі (the distance walked in six minutes); диспное MMRC (modified Medical Research Council dyspnea) (Malesci D. Et al., 2006), ОФВ₁ (% від величини норми) (Фещенко Ю.І., 2006 і др.).

Ехокг-дослідження проводили за стандартними методиками (Колоденюк В.П., 1992; Бобров В.О, 1997; Алехин М.Н., 1996). КДО й КСО лівого шлуночка обчислювали за формулою Teicholz L.D. еt al.(Бобров В.О.,1997)]: КДО = 7(2,4+КДР)•КДР³; КСО=7(2,4+КСР)•КСР³.

Ударний об'єм лівого шлуночка обчислювали як різницю між кінцевим діастолічним і кінцевим систолічним об'ємами: УО(див³) = КДО см³ – КСО см³. Хвилинний об'єм лівого шлуночка обчислювали як добуток ударного об'єму на частоту серцевих скорочень: ХО = УО•ЧСС (л/хв.). Фракцію викиду лівого шлуночка обчислювали як відношення ударного об'єму лівого шлуночка до його кінцевого діастолічного об'єму: ФВ = УО/КДО•100%.

Для характеристики скоротливої функції міокарда визначали середню швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда: Vcf ^-1= (КДР–КСР) : КДР•dt, де dt – час скорочення задньої стінки лівого шлуночка.

Тетраполярну реоплетизмографію використовували для оцінки периферичного кровообігу й визначення питомих об’ємів крові (рідини) в судинних басейнах грудної клітки, черевної порожнини, гомілки й пальця.

Дослідження проводили на реоплетизмографі РПГ 2–02 [Битар С.А., 1992). За даними реоплетизмографії проводили кількісну оцінку ударних і хвилинних об'ємів кровообігу в черевній порожнині, гомілці й пальці. Одночасно обчислювали питомі об'єми крові (рідини), що дозволяє  опосередковано оцінити виразність затримки рідини в досліджуваних регіонах.

Індекс агрегації еритроцитів (ІАЕ) оцінювали за допомогою реологічного аналізатора «АКР-2» (Росія) за А.С.Парфеновим (1994). Забір крові (5 мл) проводили з кубітальної вени ранком натще до і після закінчення курсу лікування.

Індекс агрегації тромбоцитів (ІАТ) оцінювали шляхом вимірювання світлопропускання в багатій на тромбоцити плазмі крові. Забір крові (5 мл) у пробірку з 3,8 % розчином цитрату натрію проводили з кубітальної вени ранком натще. Агрегацію тромбоцитів оцінювали у відповідь на додавання 2 мкмоль/л аденозиндифосфату на колориметрі КФК –2 (Україна). Дослідження проводили турбідометричним методом Борна (Меньшиков В.В., 1987).

В'язкість плазми крові (ВП) визначали на ротаційному віскозиметрі «Low Shear-30» (Швейцарія) в діапазоні швидкостей зсуву 1,28-128 сек.ˉ Забір крові (5 мл) проводили з кубітальної вени ранком натще до і після закінчення курсу лікування.

Динамічний поверхневий натяг сироватки крові  визначали за допомогою методу міжфазної тензіореометрії. Був використаний комп'ютерний адсорбційний тензіометр «МРТ2-lauda» (Німеччина) (Казаков В.Н. с соавт., 2003). Результати надавалися у вигляді тензіограм - кривих залежності часу існування поверхні (t), на яких комп'ютер визначав крапки, відповідно t=0,01 сек. (ПН1), t=1 сек. (ПН2) і t=100 сек. (ПН3). Для визначення статичного (рівноважного) поверхневого натягу (ПН4 при t®¥) застосовували метод аналізу форми вісьсиметричних крапель (комп'ютерний тензіореометр «Adsa-Toronto», Канада). До додаткових  переваг методу належить можливість вивчення у хворих дилятаційних реологічних (механічних) характеристик адсорбційних шарів крові. У наших дослідженнях використовувалася швидка стресова деформація розширення поверхні ( при t=12000 сек.) із визначенням модуля в'язкоеластичності (ВЕ). Після розширення краплі поверхневий натяг помірно релаксує, тобто повертається до свого початкового  значення, і цей показник називається часом релаксації. Час релаксації сироватки (ЧР) характеризував здатність моношару відновлювати початковий стан. Забір крові (5 мл) проводили з кубітальної вени ранком натще до і після закінчення курсу лікування.

Статистичну обробку даних експериментів виконували за допомогою програми Microsoft Excel із пакета Microsoft Office 2003.

Результати дослідження і їх обговорення. Нами встановлено, що ретроспективний аналіз 147 історій хвороби й результатів патологоанатомічного дослідження померлих хворих із поєднаним  перебігом ХОЗЛ і АГ свідчить, що в 87 % хворих із поєднаним плином АГ і ХОЗЛ характерне підвищення BMI і це підвищення укладається в діапазон, характерний для ожиріння I – II ступеня.

Зазначені факти з'явилися для нас науковим обґрунтуванням для переносу наукових досліджень у клініку й оцінки стану хворих 1-й, 2-й і 3-й груп з використанням мультифакторної системи BODE – доведеного високоінформативного предиктора госпіталізації й летальності ( у тому числі й із приводу серцево-судинної патології) хворих ХОЗЛ.

Нами встановлено, що у хворих ХОЗЛ I-II ступені важкості наявність АГ і надлишкової маси тіла (метаболічний синдром) характеризується більш низької (на 20,7 %, р < 0,001) величиною ОФВ₁ – головного спірометричного параметра визначення ступеня важкості захворювання.

Встановлено також, що у хворих 1-ї і 3-ї групи BMI не виходить за межі діапазону його фізіологічних коливань, а у хворих 2-ї групи (ХОЗЛ + АГ) – вірогідно підвищено на 57,8 %(р<0,001). Таким чином, категорія BMI у хворих 2-ї групи укладається в діапазон, характерний для ожиріння I ступеня.

По результату 6-ти хвилинного тесту нами встановлено, що хворі як 1-ї, так і 2-ї і 3-ї груп пройшли вірогідно меншу відстань, чим здорові особи. При цьому показник 6-MWD у хворих 2-ї групи на 24,2 % (р₁ < 0,001) нижчий, чим у хворих 1-ї групи. Показник диспное MMRC у хворих 2-ї групи на 21,1 %( р<0,001) вищий, чим у хворих 1-ї групи й на 39,3 % ( р<0,001) вищий, чим у хворих 3-ї групи.

Таким чином, отримані нами факти свідчать, що ступінь важкості ХОЗЛ ( по показникові BODE) в осіб з АГ більш виражена, чим у хворих ХОЗЛ без АГ і, як наслідок, характеризується зростанням на 66,7%( р<0,001) BODE index і ризику госпіталізації й смертності.

Необхідно відзначити, що у хворих 3-ї групи (АГ) оцінка ОФВ₁, відстані, пройденого при 6-ти хвилинній ходьбі, характеристика диспное MMRC і індекс маси тіла проводилися тільки з порівняльною метою. Оцінка BODE у хворих 3-ї групи не проводилася, тому що зазначена шкала призначена для оцінки ваги стану хворих ХОЗЛ.

Нами застосований, один із самих безпечних препаратів, що впливають на постпрандіальний рівень глюкози й інсулінорезистентність, є акарбоза (глюкобай), представник класу інгібіторів альфа-глюкозидаз, механізм дії якої полягає в оборотній блокаді альфа-глюкозидаз – ключових ферментів, які сприяють розщепленню складних цукрів, що надходять із їжею.

Базисна терапія для хворих на ХОЗЛ охоплювала: сальбутамол дозою 100 мкг  до 8 інгаляцій за добу; макропен 400 мг через 12 год. протягом 7  днів. Призначення макропену було обумовлене інфекційним характером загострення ХОЗЛ (наявність гнійного харкотиння, підвищення температури тіла, запальні зміни в аналізах крові та харкотиння). 

Функції муколітика виконував лікарський препарат амброксол (лазолван) дозою 45 мг/добу протягом 4 тижнів.

Нами проведена порівняльна оцінка впливу лікування на ряд показників у хворих 2-ї групи (АГ + ХОЗЛ + метаболічний синдром, які не одержували акарбозу) і хворих 4-ї групи (АГ + ХОЗЛ + метаболічний синдром, у лікувальний комплекс яким включався 12-ти тижневий курс акарбози (глюкобай) у дозі 150 мг/добу). Пацієнти 4-ї групи починали приймати акарбозу по 50 мг 1 раз у день до їжі ( під час вечері) протягом 1-го тижня, з 2-го тижня – по 50 мг 2 рази (сніданок і вечеря) і з 3-го тижня – по 50 мг 3 рази на добу перед їжею до закінчення дослідження при гарній переносимості лікування.

Усім пацієнтам 2-й і 4-й груп були рекомендовані немедикаментозні заходи (індивідуальна гіпокалорійна дієта зі зниженим змістом вуглеводів, жирів і підвищення фізичної активності), спрямовані на зниження маси тіла. Попередня антигіпертензивна терапія не могла мінятися протягом усього часу спостереження.

Потрібно підкреслити, що в 2-ю й 4-ю групи включалися пацієнти обох стать у віці від 18 до 60 років включно, що мають BMI > 25 кг/м², порушену толерантність до глюкози ( згідно з визначенням рівень глюкози в плазмі крові натще нижче 7 ммоль/л, рівень глюкози в плазмі крові після перорального приймання 75 г глюкози 7,8 і вище й нижче 11,1 ммоль/л), і м'яку АГ (згідно з визначенням систолічний АТ  (САТ) у положенні сидячи 140 мм рт. ст. і вище й нижче 160 мм рт. ст. і/або діастолічний АТ  (ДАТ) у положенні сидячи 90 мм рт. ст. і вище й нижче 100 мм рт. ст.). Пацієнти могли приймати будь-яку антигіпертензивну терапію. У дослідження також включалися пацієнти, що не приймали антигіпертензивну терапію.

Нами встановлено, що у хворих 4-ї групи під впливом курсу лікування акарбозою має місце істотне більш значиме досягнення цільових рівнів глюкози в плазмі крові, а також досягнення цільових значень АТ й зниження BMI.

Так, в 2-й групі цільові рівні глюкози постпрандіальної на 2-м етапі дослідження виявлено в 7 (20,6 %) хворих, в 4-й групі – в 21 (91,3 %) хворого.

Досягнення цільових значень САТ і ДАТ (у денний час) під впливом проведеної терапії у хворих 2-ї і 4-ї груп на 2-м етапі дослідження склало відповідно в 16 (47,5 %) і 18 (52,9 %) хворих і 19 (82,6 %) і 21 (87,0 %) хворих.

BMI на 2-м етапі дослідження у хворих 2-ї групи суттєво не змінився, а у хворих 4-ї групи – знизився на 11,0 % і склав 29,50 ± 0,71 ( при вихідному значенні BMI 33,16 ± 0,61, вірогідність відмінності між ними < 0,001).

Встановлено також, що у хворих 4-ї групи під впливом курсового лікування акарбозою виявлено статистично достовірне зменшення КСО (на 4,7%, p < 0,05) і зростання ФВ (на 6,2 %, p < 0,05). У хворих як 2-ї, так і 4-ї груп на другому етапі дослідження виявлене також статистично значиме зниження ЗПСО. У хворих 4-ї групи (на відміну від хворих 2-ї групи) на 2-м етапі дослідження виявлене також достовірне зростання нормалізованої швидкості скорочення як задньої стінки лівого шлуночка, так і міжшлуночкової перетинки.

У такий спосіб нами встановлено, що включення в комплекс лікування хворих із поєднаним плином АГ, ХОЗЛ і метаболічного синдрому акарбози підвищує скорочувальну функцію міокарда лівого шлуночка й ці зміни носять опосередкований характер ( тому що акарбоза не виявляє інотропного ефекту) за рахунок зниження постнавантаження. Підтвердженням цьому, на нашу думку, є достовірне зниження у хворих 4-ї групи загального периферичного судинного опору, а також  статистично значимі зміни регіонарного кровотоку під впливом акарбози в судинному регіоні пальця (що може документувати вазодилатуючу дію акарбози). Проводячи аналіз частоти небажаних явищ, що розвилися у хворих 2-ї і 4-ї груп під впливом проведеної терапії, ми встановили, що у хворих 4-ї групи, що одержували курс лікування акарбози, не відзначалося серцево-судинних подій, включаючи госпіталізацію із приводу ІХС. Разом з тим під впливом акарбози мали місце диспептичні явища – метеоризм, біль у животі, діарея, а також 1 випадок алергійних реакцій. Необхідно також відзначити, що в групі хворих, що одержували акарбозу мав місце тільки 1 випадок загострення ХОЗЛ ( у порівнянні з 7 випадками у хворих 2-ї групи). Через кропивницю із групи лікування вийшов 1 (4,3 %) пацієнт, через метеоризм – 1 (4,3 %) хворий.

У результаті дослідження реологічних властивостей крові нами встановлено, що  поєднаний перебіг АГ і ХОЗЛ характеризується істотним порушенням таких мікрореологічних характеристик, як агрегація еритроцитів.