ОСОБЛИВОСТІ РЕМОДЕЛЮВАННЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ З ПІСЛЯІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ ПРОТЯГОМ ТРИРІЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ : Особенности ремоделирования ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС С постинфарктный КАРДИОСКЛЕРОЗОМ течение трехлетнего НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ аортокоронарного шунтирования

summary

Об’єкт та методи дослідження. У дослідження включено 100 пацієнтів, які проходили  обстеження і хірургічне лікування з приводу ІХС у відділенні кардіохірургії Запорізької ОКЛ за період з 1999 по 2004 рік включно.

Критерії включення:

1.              Стабільна стенокардія 3-4 функціонального класу (ФК).

2.              Хворі на ІХС з післяінфарктним кардіосклерозом (ФВ більше 40 %).

3.              Чоловіча стать.

4.              Вік не старше 70 років.

5.              Ангіографічно верифікований коронарний атеросклероз.

Критерії виключення:

1.              Гострий інфаркт міокарда.

2.              Нестабільна (прогресуюча) стенокардія.

3.              Післяінфарктні аневризми ЛШ.

4.              Вік старше 70 років.

5.              Супутній цукровий діабет 1 типу.

6.              Поєднання ІХС з клапанною патологією серця.

7.              Хворі на ІХС з систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ менше 40 %).

8.              Серцева недостатність 2 Б – 3 ст.

9.              Жіноча стать.

10.          Хворі з гострою і хронічною нирковою і печінковою недостатністю.

11.          Хворі з гострим порушенням мозкового кровообігу.

 Всі хворі – чоловічої статі у віці від 32 до 69 років (середній вік склав 54,2±5,35 роки).

Контрольна група складається із 21 пацієнта з доведеною ІХС без показань до хірургічної реваскуляризації міокарда. Всі хворі – чоловічої статі, у віці від 38 до 69 років (середній вік склав (54,4±6,44) року).

Всі хворі на ІХС (n=100) з показаннями до хірургічного лікування були розділені на дві групи. До першої групи увійшли 54 (54,0 %) пацієнти без            Q-інфаркту міокарда в анамнезі (середній вік склав (54,6±5,81) років), в другу – 46 (46,0 %) хворих з Q-інфарктом міокарда в анамнезі (середній вік склав (54,5±5,30) років).    

Серцеву недостатність (СН) встановлювали на основі Класифікації Українського наукового товариства кардіологів (2000 р.) і наказу МОЗ України №436 від 03.07.2006 р. Виділяють:

1. Клінічні стадії: I, IIA, IIБ, III ст., за класифікацією Стражеско М.Д. і Василенка В.Х.

2. Варіанти СН: а) дисфункція систоли ЛШ (ФВ ЛШ менше 40 %);              б) збережена систолічна функція  ЛШ (ФВ ЛШ більше 40 %).

3. Функціональний клас за NYHA: I, II, III, IV.

У хворих на ІХС першої групи стенокардія напруги III ФК діагностована у 12 (22,2 %) випадках, IV ФК – у 42 (75,8 %). Гіпертонічна хвороба II стадії діагностована у 19 (35,1 %) пацієнтів, III стадії – у 19 (35,1 %). Недостатність кровообігу I стадії встановлена у 31 (57,4%) хворого, II А стадія – у   23 (42,6 %). Дісліпідемія мала місце у 22 (40,7 %) паціентів, цукровий діабет 2 типу – у 3     (5,6 %) хворих.

У  другій  групі  хворих  стенокардія  напруги  III  ФК  виявлена у 10     (21,7 %)  випадках,  IV ФК – у 36 (77,3 %). Всі пацієнти даної групи в анамнезі перенесли Q-інфаркт міокарда. Гіпертонічною хворобою III стадії страждали      26 (56,5 %) хворих. Недостатність кровообігу I стадії встановлена у 23 (50,0 %) хворих, II А стадія – у 23 (50,0 %). Дісліпідемія мала місце у 23 (50,0 %) пацієнтів, цукровий діабет 2 типу – у 2 (4,3  %).

Тест з дозованим фізичним навантаженням проводився на велоергометрі VKK-12, виробництво Україна, з дозуванням фізичного навантаження і використанням реєструючого пристрою тієї ж фірми.

ЕХОКГ проводилася в одно- і двомірному, а так ож доплерівському режимах на апаратах: Esaote „MEGAS” (Італія); у одно- і двомірному режимах – комплекс медико-діагностичний автоматизований ультразвуковий, модель ТІ 628А (Росія).

Коронарографію проводили на ангіографічному комплексі “Tompson” (Бельгія). Ретроградна катетеризація аорти із стегнового доступу і відповідної коронарної артерії проводилася катетерами Judkins. Селективну КГ проводили за методикою Judkins M. (1967). По характеристиці коронарограми виділяли три типи кровопостачання серця: правий, лівий і змішаний. Класифікацію коронарних артерій і їх гілок, розділення на сегменти проводили за загальноприйнятою методикою.

Рівень ЗХС, ХС ЛПНЩ в сироватці крові визначали ферментативним методом на біохімічному аналізаторі “STAT FAX 1904 PLUS”.

Статистична обробка отриманих даних проводилася з використанням методів параметричної і непараметричної статистики. Методи описової статистики включали оцінку середнього арифметичного (М), стандартного відхилення (у) і помилку середнього (m). Достовірність відмінностей при порівнянні середніх значень двох вибірок визначали за критерієм Стьюдента (t). Використовився однофакторний дисперсний аналіз ANOVA, за критерієм Фішера. Кореляційний аналіз проводили з обчисленням парних коефіцієнтів кореляції Пірсоном (r). За рівень статистичної значущості прийнятий (Р<0,05). Систематизація матеріалу і представлення результатів розрахунків виконувалися із застосуванням програмного пакету електронних таблиць Microsoft Excel 2003. Обчислення виконувалися з використанням стандартних пакетів прикладного статистичного аналізу (Statistic 6.0 for Windows, Statgraphics v. 7.0).

Результати дослідження та їх обговорення. За даними КГ, близько половини хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ і хворих групи контролю мали переважно правий тип кровообігу, по     28 % - переважно лівий тип, і у 19 % спостерігався змішаний тип кровопостачання міокарда. У пацієнтів першої групи частіше (Р<0,03) спостерігалося трисудинне ураження (46,3 %). Односудинне ураження виявлено у кожного третього пацієнта першої групи. 11 % хворих першої групи мали ураження стовбура ЛКА. Частіше (Р<0,001) визначалося ураження ПМША - 96,3 %. Високий ступінь ураження коронарного русла у хворих першої групи асоціювався із збільшенням об'ємних показників ЛШ, переважно діастоли. Так, коефіцієнт парної кореляції між КДО ЛШ і ступенем стенозу ПМША склав (г=0,28; Р<0,05).

При дослідженні структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ виявлено збільшення лінійних і об'ємних показників в порівнянні з групою контролю. Так, індекс КДО ЛШ був істотно більший, на 9,1 % (Р<0,04), кінцевий систолічний розмір (КСР) ЛШ - на 6,8 % (Р<0,04),  КСО ЛШ - на 16,7 % (Р<0,04), індекс КСО ЛШ - на 15,4 % (Р<0,04). Так само виявлено збільшення товщини задній стінці лівого шлуночку (ЗСЛШ) на 11,3 % (Р<0,03) і тенденція до збільшення товщини міжшлуночкової перетинки (МШП), що супроводжувалося збільшенням  ММЛШ на 16,6 %  (Р<0,02)  і  індексу ММЛШ на 16,8 % (Р<0,004), у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, в порівнянні з групою контролю. Дилатація порожнини ЛШ і збільшення маси міокарда асоціювалися зі збільшенням внутрішньоміокардіального напруження (ВМН) на 21,0 % (Р<0,001) у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Хворі на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі мали порушення функції систоли ЛШ, що виявлялося зниженням ФВ на 8,2 % (Р<0,03).

У хворих першої групи виявлено зниження толерантності до фізичного навантаження на 8,1 % (Р<0,001), відсотка належного максимального споживання кисню (% НМСК) - на 12,0 % (Р<0,01), КЗФСО - на 16,6 % (Р<0,001), виконаної роботи (кДж) - на 12,6 % (Р<0,002), в порівнянні з пацієнтами контрольної групи.

Достовірних відмінностей показників ЗХС і ХС ЛПНЩ у хворих ІХС першої і контрольної груп не виявлено.

За даними КГ, близько половини хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ і хворих контрольної групи мали переважно правий тип кровообігу. У 28,6 % пацієнтів контрольної групи і 30,4 % пацієнтів другої групи - переважно лівий тип, і у 19,0 % пацієнтів контрольної групи і     24,0 % пацієнтів другої групи спостерігався змішаний тип кровопостачання міокарда. У пацієнтів другої групи в 50,0 % спостерігалося трисудинне ураження. Односудинне ураження спостерігалося тільки у 13,4 % пацієнтів другої групи. У 8,7 % хворих другої групи діагностовано ураження стовбура ЛКА.  Частіше зустрічалось ураження ПМША у хворих другої групи, 97,8 %. Була тенденція до збільшення частоти ураження правої коронарної артерії (ПКА) до 65,2 %. Великий ступінь ураження коронарного русла у хворих другої групи в порівнянні з групою контролю асоціювався із збільшенням об'ємних показників ЛШ (переважно систоли), про що свідчить прямий кореляційний зв'язок між ступенем стенотичного ураження ПМША і КСО ЛШ (г=0,997; Р=0,01).

При аналізі структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ виявлено достовірне збільшення лінійних і об'ємних показників ЛШ в порівнянні з групою контролю. Так, кінцевий діастолічний розмір (КДР) ЛШ був більше на 9,6 % (Р<0,002), КДО ЛШ - на 24,8 % (Р<0,003), ІКДО ЛШ був істотно більший, на 22,7 % (Р<0,001), КСР ЛШ - на 17,5 % (Р<0,001), КСО ЛШ - на 47,1 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ - на 41,6 % (Р<0,001). Також, виявлено збільшення товщини ЗСЛШ на 18,5 % (Р<0,0006) і товщини МШП на 14,6 % (Р<0,04), що супроводжувалося закономірним збільшенням ММЛШ на 31,7 % (Р<0,001) і ІММЛШ - на 30,0 % (Р<0,001) у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі в порівнянні з групою контролю. Нами не виявлено достовірних відмінностей показника індекс об'єм-маса (ІОМ) в групі хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі в порівнянні з контролем,  що  обумовлене  збільшенням  як  об'ємних  показників ЛШ, так і його маси міокарда. Дилатація порожнини ЛШ і збільшення маси міокарда асоціювалися зі збільшенням ВМН на 32,9 % (Р<0,001) у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі в порівнянні з групою контролю. Хворі на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі мали порушення функції систоли ЛШ, що проявлялося зниженням ФВ на 14,9 % (Р<0,001), в порівнянні з групою контролю.

У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями для АКШ виявлено зниження толерантності до фізичного навантаження на 11,1 % (Р<0,001), відсотка НМСК на 12,8 % (Р<0,009), КЗФСО на 19,6 % (Р<0,001), виконаної роботи на 15,8 % (Р<0,001), в порівнянні з пацієнтами контрольної групи. Так само, у хворих другої групи спостерігалося зниження подвійного добутку на піку навантаження на 12,0 % (Р<0,01), в порівнянні з хворими контрольної групи.

У хворих другої групи виявлена зворотна залежність між ураженням ПМША і толерантністю до фізичного навантаження, про що свідчить негативний кореляційний зв'язок між ступенем стенотичного ураження ПМША і фізичною працездатністю у ВТ (г=-0,428; Р=0,003).

При дослідженні рівня ЗХС у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ не виявлено достовірних відмінностей показників з контрольною групою, проте мала місце тенденція до збільшення вмісту ЗХС і ЛПНЩ у пацієнтів другої групи в порівнянні з хворими контрольної групи.

Показники КГ у хворих на ІХС без Q- і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями для АКШ характеризувалися важким ураженням коронарного русла. Так, майже у половини пацієнтів обох груп спостерігалося трисудинне ураження. У хворих першої групи частіше зустрічалося односудинне ураження 33,3%  (Р<0,02), у той час, як у пацієнтів другої групи тільки в 13,1 %.

          Двосудинне ураження коронарних артерій частіше зустрічалося у
хворих другої групи - 36,9 %, в порівнянні з першою групою - 20,4 %,
проте відмінності не досягли порогу статистичної значущості (Р=0,06).
11 % хворих першої групи і 8,7 % хворих другої групи мали ураження  стовбура ЛКА. Достовірних відмінностей частоти ураження ПМША, огинаючій артерії (ОА) і ПКА між групами не виявлено, 96,3 % і 97,8 %, 37,0 % і 34,8 %, 64,8 % і 65,2 %, відповідно. Виявлена тенденція до збільшення частоти ураження ОА і гілкою тупого краю (ГТК) у хворих другої групи, в порівнянні з першою групою, відповідно 23,9 % і 16,6 % (Р>0,05); 30,4 % і 18,5 % (Р>0,05).

Порівняльний аналіз структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ у хворих на ІХС без Q- і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями для АКШ виявив збільшення лінійних і об'ємних показників ЛШ у осіб, що перенесли Q-інфаркт міокарда. Так, КДР ЛШ був істотно більший, на 6,6 % (Р<0,002), КДО ЛШ - на 16,3 % (Р<0,002), ІКДО ЛШ - на  12,3 % (Р<0,04), КСР ЛШ - на 9,9 % (Р<0,001), КСО ЛШ - на 26,0 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ - на 22,6 % (Р<0,003). Також виявлено збільшення товщини ЗСЛШ на 6,4 % (Р<0,04), МШП - на 8,7 % (Р<0,04), що супроводжувалося закономірним збільшенням ММЛШ на 12,8 % (Р<0,01) і індексу ММЛШ на 11,2 % (Р<0,03) у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі, в порівнянні з групою без       Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Групи не мали достовірних відмінностей за показниками ударного об’єму (УО), розміру діастоли ЛП. Одночасне збільшення об'ємних показників ЛШ і маси міокарда у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі не супроводжувалося зміною показника ІОМ. Збільшення ММЛШ асоціювалося зі збільшенням ВМН на 9,8 % (Р<0,04) у хворих на ІХС з          Q-інфарктом міокарда в анамнезі в порівнянні з групою без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Хворі на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі мали порушення функції систоли ЛШ, що проявлялося зниженням ФВ на 7,2 % (Р<0,04) в порівнянні з групою без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

При аналізі толерантності до фізичного навантаження у хворих на ІХС без і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ нами не виявлено достовірних відмінностей більшості показників ВЕМ. У хворих першої групи КЗФСО був на 3,8 % (Р<0,03) вищий, ніж у хворих другої групи.

Аналіз рівня ЗХС у хворих ІХС без і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ не виявив достовірних відмінностей початкових показників рівня ЗХС у хворих першої і другої груп, проте мала місце тенденція до збільшення вмісту ЗХС і ХС ЛПНЩ у пацієнтів з Q-інфарктом міокарда в анамнезі в порівнянні з хворими без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

Всім хворим була виконана операція: аортокоронарне шунтування. При ураженні ПМША для анастомозування використовувалася ліва внутрішня грудна артерія.  Середня кількість шунтованих артерій в першій групі хворих склала (2,20±0,70); у другій групі - (2,45±0,78).

Показаннями для прямої реваскуляризації міокарда у хворих на ІХС з односудинним ураженням коронарного русла, а саме: лівої коронарної артерії, були ураження проксимальних відділів ПМША і ОА більше 70 %. Обов’язковою вимогою для проведення операцій прямої реваскуляризації у наших хворих була наявність ангіографічно документованого задовільного периферичного кровообігу (дистальніше місця стенозу).  Всі пацієнти виписані із стаціонару в задовільному стані.

У ранньому і віддаленому післяопераційному періоді хворі на ІХС першої і другої груп отримували комплексну медикаментозну терапію, яка включала: дезагреганти (аспірин – 100 мг/добу), статини (симвастатин, ловастатин, середня доза препарату 20 мг/добу), інгібітори АПФ (еналапріл – 20 мг/добу), бета-блокатори (небіволол – 5 мг/добу, метапролол – 50 мг/добу) і, за показаннями, тіазидні діуретики, нітрати. Дозування препаратів підбиралися індивідуально для кожного пацієнта.

Під час застосування статинів всім хворим проводився контроль безпеки за допомогою визначення рівня печінкових ферментів (ALT, AST) та MB-фракції КФК. Жодного випадку підвищення рівня печінкових ферментів та MB-фракції КФК нами не зафіксовано.

До кінця 3-го місяця спостереження після операції у хворих на ІХС без           Q-інфаркту міокарда в анамнезі має місце достовірне зменшення лінійних і об'ємних показників ЛШ, зменшення товщини МШП на 6,0 % (Р<0,01), ЗСЛШ на 5,5 % (Р<0,002), зниження ВМН на 16,3 % (Р<0,001) і збільшення ФВ ЛШ на     5,8 % (Р<0,001).  

До кінця 1-го року спостереження після операції АКШ у хворих на ІХС без   Q-інфаркту міокарда в анамнезі, в порівнянні з даними через 3 місяці після операції, має місце достовірне зменшення лише лінійних, об'ємних показників систоли і діастоли ЛШ. ФВ ЛШ виросла на 3,1 % (Р<0,02). Товщина стінок, маса і індекс маси міокарда, УО і ВМН не мали достовірних відмінностей. 

До кінця 2-го року спостереження після операції АКШ у хворих на ІХС без   Q-інфаркту міокарда в анамнезі, в порівнянні з даними через 1 рік після операції, має місце достовірне зменшення лише лінійних і об'ємних показників систол ЛШ і збільшення ФВ ЛШ на 3,4 % (Р<0,002).  

Через 3 роки після АКШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі спостерігаються достовірні відмінності лінійних, об'ємних показників систол і діастол  ЛШ в порівнянні з даними через 2 роки. Відмічається зниження лінійних, об'ємних, систолічних і діастолічних показників ЛШ. Істотно менше товщина МШП, ММЛШ й ІММЛШ і ВМН, і достовірно вище ФВ ЛШ, ніж через 2 роки. Після АКШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі виявлено достовірне зменшення КДО і КСО ЛШ вже до кінця 3-го місяця спостереження. Подальше ремоделювання порожнини ЛШ за рахунок зменшення КДО і КСО спостерігається протягом всіх трьох років курації після оперативного втручання. Так, у 85 % хворих КДР ЛШ менше 5,6 см, а ФВ ЛШ більше 55 %. Достовірна регресія гіпертрофії міокарда відмічається на всіх етапах протягом 3 років спостереження.

Динаміка показників тестів навантажень у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі протягом перших 3 місяців після АКШ показала збільшення толерантності до фізичного навантаження на 6,1% (Р<0,001), відсотка НМСК - на 12,4 % (Р<0,001), КЗФСО - на 6,4 % (Р<0,001), роботи - на 5,3 % (Р<0,001), показника подвійного добутку на піку навантаження - на 3,2 % (Р<0,03). Отримані дані свідчать про істотне збільшення толерантності до фізичного навантаження у хворих цієї категорії. При цьому спостерігається зниження діастоли, пульсового тиску систоли і ЧСС на 4,0 % (Р<0,001), 3,5 % (Р<0,004), 4,8 % (Р<0,001),  3,3 %  (Р<0,001) відповідно. Виявлено збільшення толерантності до фізичного  навантаження на 22,2 % (Р<0,0001), відсотка НМСК - на 20,7 % (Р<0,0001), КЗФСО - на  12,7 % (Р<0,0001),  роботи  (кДЖ) - на 17,1 %  (Р<0,0001),  показника  подвійного добутку на  піку  навантаження - на 52,5 % (Р<0,0001). Отримані дані свідчать про найбільш значуще збільшення толерантності до фізичного навантаження у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі на проміжку після 3 місяців і до 3 років.

При вивченні ступеня вираженості стенокардії напруги за функціональним класом до оперативного втручання нами виявлено 42 (75,8 %) пацієнта з IV ФК і 12 (22,2 %) з III ФК стенокардії. Через три місяці після АКШ у 2 (3,7 %) хворих виявлено III ФК стенокардії, у 25 (46,3 %) - II ФК і у 27 (50,0 %) - I ФК стенокардії. Через три роки після АКШ розподіл за ФК стенокардії був таким:    III ФК - у 8 (14,8 %), II ФК - у 29 (53,7 %) і  I ФК - у 17 (31,5 %) хворих.

У динаміці у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через          3 місяці після АКШ спостерігалося зниження ЗХС на 15,1 % (Р<0,003), ХС ЛПНЩ на 13,0 % (Р<0,03) в порівнянні з рівнем цих показників до операції.

Через 1 рік після АКШ рівень ЗХС і ХС ЛПНЩ достовірно не змінився в порівнянні з рівнем цих показників через 3 місяці після операції.

Рівень ЗХС і ХС ЛПНЩ через 2 роки після АКШ у хворих на ІХС без             Q-інфаркту міокарда в анамнезі не мав достовірних відмінностей в порівнянні з рівнем цих показників через 3 місяці і 1 рік після операції.

Через 3 роки комбінованої терапії не виявлено достовірних відмінностей показників ЗХС і ХС ЛПНЩ в порівнянні з рівнями цих показників через 1 і 2 роки після операції АКШ у хворих ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

Цільовий рівень ЗХС наприкінці 3-го року спостереження досяг 25,9 % хворих. Проте рівень ХС ЛПНЩ через 1 рік, 2 і 3 роки не мав достовірних статистичних відмінностей, но мав тенденцію до зниження, що вказує на стабілізацію цього показника на оптимальних цифрах. У хворих без Q-інфаркту міокарда в анамнезі не зареєстровано жодного смертельного випадка через три роки після АКШ.

При аналізі структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ до кінця 3-го місяця спостереження після АКШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі має місце достовірне зменшення лінійних і об'ємних показників ЛШ, зменшення товщини стінок і маси міокарда, зниження ВМН і збільшення ФВ ЛШ на 8,8 %.  

До кінця 1-го року спостереження після операції АКШ у хворих на ІХС з       Q-інфарктом міокарда в анамнезі, в порівнянні з даними через 3 місяці після операції, має місце достовірне зменшення лише лінійних, об'ємних показників систол і діастол ЛШ, а також істотне зниження ВМН. При цьому ФВ ЛШ мала лише тенденцію до збільшення, а товщина стінок, маса і індекс маси міокарда, ударного об'єму не мали достовірних відмінностей.  

До кінця 2-го року спостереження після АКШ у хворих на ІХС з                 Q-інфарктом міокарда в анамнезі, в порівнянні з даними через 1 рік після операції, має місце достовірне зменшення об'ємних показників, переважно систол ЛШ, і збільшення, за цей рахунок, ФВ ЛШ на 3,7 % (Р<0,04).  

Через 3 роки після АКШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі немає достовірних відмінностей лінійних, об'ємних показників систол і діастол  ЛШ в порівнянні з даними через 2 роки. Проте істотно меншою стала товщина задньої стінки ЛШ,  маса і індекс ММЛШ і ВМН, ніж через 2 роки після операції. 

Через 3 роки після АКШ 41,3 % пацієнтів мали збережену ФВ ЛШ (> 55 %), а 50 % пацієнтів не мали дилатації порожнини ЛШ (КДР > 5,6 см).

У динаміці показників тестів навантаженням протягом перших 3 місяців після АКШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі спостерігається збільшення толерантності до фізичного навантаження на 6,5 % (Р<0,007), відсотка НМСК - на 8,4 % (Р<0,02), КЗФСО - на 9,6 % (Р<0,001), роботи (кДЖ) - на 26,4 % (Р<0,001), показника подвійного добутку на піку навантаження - на 7,0 % (Р<0,01). Виявлено  збільшення  толерантності  до  фізичного  навантаження  на 18,9 % (Р<0,001), відсотка НМСК - на 23,2 % (Р<0,001), КЗФСО - на 12,1 % (Р<0,001), роботи (кДЖ) - на 19,4 % (Р<0,001), показника подвійного добутку на піку навантаження - на 43,9 % (Р<0,001). Отримані дані свідчать про найбільш значуще збільшення толерантності до фізичного навантаження у хворих на ІХС з                   Q-інфарктом міокарда в анамнезі на проміжку після 3 місяців і до 3 років.

При вивченні ступеня вираженості стенокардії напруги за функціональним класом нами виявлено до оперативного втручання 36 (77,3 %) пацієнтів з IV ФК і 10 (21,7 %) з III ФК стенокардії. Через три місяці після АКШ у 16 (34,8 %) хворих виявлено III ФК стенокардії, у 18 (39,1 %) - II ФК і у 12 (26,1 %) - I ФК стенокардії. Через три роки після АКШ розподіл за ФК стенокардії був таким:    III ФК - у 23 (50,0 %), II ФК - у 14 (30,5 %) і I ФК - у 9 (19,5 %) хворих.

При аналізі рівня холестерину у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ спостерігалося зниження ЗХС на 11,6 % (Р<0,01), ХС ЛПНЩ - на 17,3% (Р<0,003), в порівнянні з рівнем цих показників до операції.Через рік після АКШ рівень ЗХС достовірно не змінився, а ХС ЛПНЩ істотно знизився, на 8,2 % (Р<0,04), в порівнянні з рівнем цих показників через 3 місяці після операції.

Рівень ЗХС і ХС ЛПНЩ через 2 роки після АКШ у хворих на ІХС з                 Q-інфарктом міокарда в анамнезі не мав достовірних відмінностей в порівнянні з рівнем цих показників через 3 місяці після операції.

Через 3 роки комбінованої терапії нами отримано зниження рівня тільки  ХС ЛПНЩ на 15,0 % (Р<0,02), в порівнянні з рівнем цього показника через рік після операції, і на 24,9 % (Р<0,04) в порівнянні з рівнем через 2 роки після АКШ.

У хворих з Q-інфарктом міокарда в анамнезі також не зареєстровано жодного смертельного випадка через три роки після АКШ, а цільового рівня  ЗХС досягли 21,7 % пацієнтів. Проте рівень ХС ЛПНЩ через 1 рік, 2 і 3 роки не мав достовірних статистичних відмінностей, но мав тенденцію до зниження, що вказує на стабілізацію цього показника на оптимальних цифрах.

Результати дисперсного аналізу структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі  через 3 місяці, 1 рік, 2 і 3 роки після АКШ показали, що через 3 місяці після оперативного лікування у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі спостерігалися переважання лінійних і об'ємних показників систол і діастол ЛШ над аналогічними параметрами у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Так, КДР ЛШ був більше на 4,2 % (Р<0,002), КДО ЛШ - на 9,0 % (Р<0,006), КСР ЛШ - на 6,3 % (Р<0,001), КСО ЛШ - на 14,3 % (Р<0,002), ІКСО ЛШ - на 12,2 % (Р<0,02).

Середні значення товщини стінок міокарда ЛШ, ММЛШ, УО, ФВ і ВМН не відрізнялися в групах хворих, що вивчалися, вже через 3 місяці після операції.

Через рік після АКШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі спостерігалося переважання лінійних і об'ємних показників систол і діастол ЛШ над аналогічними параметрами у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Так, КДР ЛШ був більший на 3,5 % (Р<0,004), КДО ЛШ - на 8,3 % (Р<0,003),  КСР ЛШ - на 5,8 % (Р<0,001), КСО ЛШ - на 13,9 % (Р<0,006), ІКСО ЛШ - на 12,2 % (Р<0,007). До кінця першого року після АКШ з'являються статистично достовірні відмінності ще за двома показниками - ФВ ЛШ і передньо-заднього розміру ЛП. У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарду в анамнезі ФВ була достовірно нижчою, а розмір ЛП більшим, ніж у хворих ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

Через 2 роки після АКШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі зберігаються достовірні відмінності лінійних і об'ємних показників систол і діастол ЛШ, в порівнянні з аналогічними параметрами у хворих ІХС без              Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Так, КДР ЛШ був більшим на 4,0 % (Р<0,005), КДО ЛШ - на 8,8 % (Р<0,006), ІКДО ЛШ - на 7,3 % (Р<0,03), КСР ЛШ - на 6,4 % (Р<0,001), КСО ЛШ - на 14,7 % (Р<0,008), ІКСО ЛШ - на 13,9 % (Р<0,008). У хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі через 2 роки після АКШ була більшою товщина ЗСЛШ на 3,8 % (Р<0,03), ММЛШ - на 9,5 % (Р<0,003), ІММЛШ - на 8,0 % (Р<0,01) і ВМН - на 6,2 % (Р<0,01), ніж у  хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

Через 3 роки після АКШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі,  як і раніше, зберігаються достовірні відмінності лінійних і об'ємних показників систол і діастол ЛШ, в порівнянні з аналогічними параметрами у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Так, КДР ЛШ був більшим на 4,6 % (Р<0,001), КДО ЛШ - на 10,4 % (Р<0,001), ІКДО ЛШ- на 8,4 % (Р<0,001), КСР ЛШ - на 8,4 % (Р<0,001), КСО ЛШ- на 19,0 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ - на 17,4 % (Р<0,002). У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі через 3 роки після АКШ була більшою ММЛШ на 7,6 % (Р<0,003), ІММЛШ - на 6,0 % (Р<0,02) і ВМН - на 5,5 % (Р<0,008).

Середні значення показників ВЕМ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарду в анамнезі і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі не мали достовірних відмінностей через 3 місяці після АКШ.

Через 3 місяці після АКШ у хворих ІХС без Q-інфаркту міокарду в анамнезі виявлені збільшення виконаної роботи (кДЖ) на 4,4 % (Р<0,01), порівняно з хворими на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі.

Через 3 роки після АКШ у хворих без Q-інфаркту міокарду в анамнезі виявлено збільшення толерантності до фізичного навантаження на 5,9 % (Р<0,001), відсотку НМСК - на 2,4 % (Р<0,02), подвійного добутку на піку навантаження - на 3,6 % (Р<0,04) при істотно меншій величині ЧСС - на 3,4 % (Р<0,001), порівняно з хворими на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі.

На всіх етапах спостереження середні значення ЗХС і ХС ЛПНЩ в групах хворих не мали достовірних відмінностей.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота вирішує актуальні завдання сучасної кардіології: на підставі трирічного вивчення структурно-геометричних і функціональних показників серця, даних ангіографії, біохімічного дослідження ліпідів крові визначена висока ефективність комплексної медикаментозної і хірургічної (АКШ) корекці, визначені особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих ІХС з післяінфарктним кардіосклерозом.

1. У хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарду в анамнезі при проведенні КГ виявлений переважно правий тип кровообігу, частіше зустрічається трисудинне ураження коронарного русла, стенози стовбура ЛКА і ПМША. Ступінь стенозу ПМША асоціюється зі збільшенням КДО ЛШ (r=0,28; Р<0,05). У хворих ІХС з    Q-інфарктом міокарду в анамнезі також виявлений переважно правий тип кровопостачання, у 50,0% пацієнтів має місце трисудинне ураження і у 97,8 % ураження ПМША. Ступінь стенозу ПМША асоціюється зі збільшенням КСО ЛШ (r=0,9997; Р<0,01).

2. Структурно-геометричні і функціональні показники ЛШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі характеризуються збільшенням дилатації порожнини ЛШ з переважним збільшенням КСО ЛШ (16,7 %; Р<0,04), збільшенням товщини ЗСЛШ (11,3 %; Р<0,03), ММЛШ (16,6 %; Р<0,02), ВМН (21,0 %; Р<0,001) і зниженням ФВ ЛШ (8,2 %; Р<0,001), толерантності до   фізичного   навантаження (8,1 %;  Р<0,001)  і  КЗФСО (16,1 %; Р<0,001) в порівнянні з контрольною групою. Структурно-геометричні і функціональні показники ЛШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризуються збільшенням КСО ЛШ (47,1 %; Р<0,002) і КДО ЛШ (24,8 %; Р<0,003), дилатацією ЛП (5,3 %; Р<0,04), збільшенням товщини ЗСЛШ (18,5 %; Р<0,001) і МШП (14,6 %; Р<0,04), ММЛШ (31,7 %; Р<0,002) і ВМН (32,9 %; Р<0,001), зниженням ФВ ЛШ (14,9 %; Р<0,001), толерантності до фізичного навантаження (11,1 %; Р<0,001) і КЗФСО (19,6 %; Р<0,001) в порівнянні з контрольною групою.

3. У хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ спостерігалося зменшення лінійних і об'ємних показників ЛШ, товщини стінок і ММЛШ на 8,6 % (Р<0,001), збільшення ФВ ЛШ на 5,8 % (Р<0,001). До кінця 1-го року ФВ ЛШ виросла на 3,1 % (Р<0,02), тривало зменшення лінійних і об'ємних параметрів ЛШ. На другому році спостереження зменшувався тільки КСО ЛШ на 6,1 % (Р<0,001) і приріст ФВ ЛШ на 3,4 % (Р<0,002). На третьому році спостереження виявлено подальше зменшення лінійних і об'ємних показників систол і діастол ЛШ, товщини МШП на 2,8 % (Р<0,01) і ММЛШ на  3,7 % (Р<0,001), збільшення ФВ ЛШ на 1,9 % (Р<0,03). Позитивна динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ супроводжувалася збільшенням КЗФСО на 6,4 % (Р<0,001) і толерантності до фізичного навантаження на 6,1 % (Р<0,001) вже через 3 місяці після АКШ, яке досягає свого максимального значення до кінця 3-го року спостереження.

4. Динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризувалася зменшенням ІКДО ЛШ на 11,2 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ на 19,0 % (Р<0,001), товщини стінок і ММЛШ 18,8 % (Р<0,001), збільшенням ФВ ЛШ на 8,8 % (Р<0,001) через 3 місяці після АКШ, подальшим зменшенням ІКСО ЛШ на 5,4 % (Р<0,02) і збільшенням ФВ ЛШ на 3,7 % (Р<0,04) протягом 2-го року спостереження. На першому і третьому році після АКШ не виявлено змін ФВ ЛШ, що свідчить про стабілізацію процесів ремоделювання ЛШ. Так само спостерігалося збільшення толерантності до фізичного навантаження через 3 місяці після АКШ на 6,5 % (Р<0,0001), а через 3 роки на 26,6 % (Р<0,0001).

5. Комплексна медикаментозна терапія з включенням статинів у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі асоціювалася зі зниженням ЗХС на     15,1 % (Р<0,003) і ХС ЛПНЩ на 13,0 % (Р<0,03) вже через 3 місяці після АКШ і стабільним утриманням рівня холестерину впродовж 3-х років спостереження. У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі під впливом комплексної медикаментозної терапії з включенням статинів відмічається зниження ЗХС на 11,6 % (Р<0,02), ХС ЛПНЩ на 17,3 % (Р<0,003) через 3 місяці після АКШ, до кінця 1-го року ХС ЛПНЩ додатково знизився на 8,2 % (Р<0,04). Впродовж 2-го року спостереження ЗХС і ХС ЛПНЩ залишалися стабільними. На 3-му році виявлено подальше зниження ХС ЛПНЩ ще на 24,9 % (Р<0,001).

6. За даними дисперсного аналізу, у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі переважають об'ємні показники ЛШ до операції і на всіх етапах спостереження після АКШ. До кінця першого року після хірургічної  реваскуляризації міокарда з'являються відмінності ФВ ЛШ – зменшення на 5,5 % (Р<0,01), а до кінця 2-го року ІММЛШ – збільшення на 8,0 % (Р<0,01), в порівнянні з аналогічними показниками у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

7. Толерантність до фізичного навантаження у хворих на ІХС з Q- і без           Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ не мала статистично значущих відмінностей, а через 3 роки була вищою на 5,9 % (Р<0,001) у хворих без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

8. Протягом трирічного спостереження в обох групах хворих ІХС не зареєстровано жодного смертельного випадку після АКШ.