ЗАСТОСУВАННЯ ДРОТЯНИХ СТЕНТІВ, ЩО САМОРОЗШИРЮЮТЬСЯ, ПРИ ПУХЛИННОМУ ВРАЖЕННІ СТРАВОХОДУ : Применение проволочных стентов, САМОРАЗШИРЯЮТСЯ, при опухолевых впоражений ПИЩЕВОДА

summary

Матеріали і методи дослідження

Дослідження проведене на базі Національного інституту раку і Київської міської онкологічної лікарні.

Стентування здійснене 143 хворим на рак стравоходу, рак шлунка з поширенням на стравохід, злоякісні екстрастравохідні пухлини.

В основну групу включені 120 хворих на неоперабельний ускладнений рак стравоходу і рак шлунка з поширенням на стравохід, яким встановлені стенти. До контрольної групи увійшли 120 хворих на неоперабельний ускладнений рак стравоходу і рак шлунка з розповсюдженням на стравохід, яким проведене загальноприйняте лікування. За основними параметричними і прогностичними чинниками обидві групи спів ставні.

Стадію захворювання (поширення пухлинного процесу) у хворих визначали за допомогою клінічних та інструментальних методів дослідження: рентгенографії, езофагогастродуоденоскопії, фібробронхоскопії, комп’ютерної томографії органів грудної та черевної порожнини, ультразвукового дослідження черевної порожнини, діагностичної операції. Для верифікації діагнозу проводили морфологічне дослідження біопсійного матеріалу, отриманого під час ендоскопічного дослідження.

Основна (ОГ) і контрольна (КГ) групи за видами ускладнень були розділені на три підгрупи.

Підгрупа 1 – пацієнти на неоперабельний рак стравоходу та шлунка з поширенням на стравохід, ускладненим дисфагією.

В основну підгрупу ОП-1 увійшли 70 хворих на неоперабельний рак стравоходу і рак шлунка з поширенням на стравохід з дисфагією, яким були встановлені стравохідні стенти.

Контрольну підгрупу КП-1 склав 61 хворий на неоперабельний рак стравоходу і рак шлунка з поширенням на стравохід, яким були виконані симптоматичні оперативні втручання для забезпечення харчування (гастростомія, єюностомія).

Підгрупа 2 – хворі на неоперабельний рак стравоходу, ускладнений стравохідною норицею.

В основну підгрупу ОП-2 увійшли 24 хворих на рак стравоходу, ускладнений стравохідною норицею, яким встановлені стенти; в контрольну підгрупу КП-2 – 17 хворих на рак стравоходу, ускладнений стравохідною норицею, яким виконана гастростомія, єюностомія або проведена консервативна терапія.

Підгрупа 3 – хворі з ускладненнями стравохідних анастомозів.

Основну підгрупу ОП-3 склали 15 хворих із неспроможністю анастомозів і 11 – з післяопераційним рубцевим звуженням анастомозу, яким встановлені стенти.

До контрольної підгрупи КП-3 увійшли 42 хворих з ускладненнями стравохідних анастомозів, у 14 з них виконані оперативні втручання для закриття дефекту анастомозу або для створення умов для його загоєння, у 19 – проведена консервативна терапія з приводу неспроможності анастомозів, у 9 хворих з стенозом стравохідних анастомозів здійснювали бужування і електрокоагуляцію ділянок стриктур.

В окрему групу виділені хворі на злоякісні екстрастравохідні пухлини, ускладнені дисфагією і стравохідними норицями (23 пацієнта).

Ефективність лікування вивчали з застосуванням загальновизнаних методів: фізичний статус хворих оцінювали за шкалою ECOG і шкалою Карновського, оцінювали ступінь дисфагії. Також вивчали ускладнення стентування, показники виживаності хворих.

Всім пацієнтам встановлені стенти українського виробництва, які виготовляють з Z-подібної сталевої пружини, вкриті політетрафторетиленом. Для попередження міграції верхня частина стентів залишалась непокритою (так звана «корона»).

Довжина стентів коливалася від 6 до 20 см, найбільш часто застосовували стенти довжиною 14 см. В основному, діаметр стентів був 2 см. Якщо просвіт стравоходу мав значне розширення, особливо при наявності нориці, використовували стенти діаметром 3 см.

Перед встановленням стенти містилися в доставляючих пристроях з зовнішнім діаметром від 5 до 10 мм.

Стентування проводили під контролем рентгеноскопії або інтраопераційно.

Встановлення стентів під контролем рентгенологічного дослідження було двох видів.

Основний спосіб – введення стента одночасно з доставляючим пристроєм. Пацієнти приймали водорозчинний контраст – для визначення рівня початку й закінчення стриктури або для візуалізації нориці. Ці ключові орієнтири відзначали на шкірі передньої грудної стінки рентгеноконтрастними мітками. Через рот у стравохід вводили ангіографічний катетер з провідником-струною типу “J” і під контролем рентгенологічного дослідження проводили його через звужену ділянку стравоходу в шлунок, після чого катетер витягали, залишаючи в стравоході струну. По проведеному провіднику вводили доставляючий пристрій із стентом, і під рентгеноскопічним контролем просували його до необхідного рівня. Після цього доставляючий пристрій видаляли, а стент залишався в просвіті органа (завдяки використанню нерухомого штовхача, вміщеного усередині пристрою) і розправлявся.

Допоміжний спосіб – введення доставляючого пристрою, що містить не стент, а буж, з подальшим бужуванням стравоходу, видаленням бужа й введенням стента в доставляючий пристрій через його ротовий торець.

Нами вдосконалена система доставки стентів (патент на корисну модель UA 26567 U).

Інтраопераційно встановлювали стенти під час експлоративних втручань, якщо видалити пухлину було неможливо. Метод інтраопераційного встановлення стентів такий самий, як і встановлення стента під контролем рентгенологічного дослідження, з використанням струни-провідника і доставляючого пристрою. Положення стента в момент його розправлення контролювали мануально, пальпуючи стравохід вище й нижче пухлини.

Ускладнення, пов’язані з стентуванням, спостерігали у 34 (28,3 % ± 4,11 %) хворих.

При ускладненнях стентування застосовувалися наступні технічні прийоми: ендоскопічну корекцію положення стентів, встановлення додаткових стентів, видалення та повторне встановлення стентів, оперативне втручання. Для видалення стентів розроблений оригінальний пристрій (патент на корисну модель UA 26568 U).

Після встановлення стентів спеціальне лікування (хіміопроменева терапія) проведене 30 хворим.

Результати лікування хворих на рак стравоходу та шлунка з поширенням на стравохід із дисфагією.

Задовільні безпосередні результати стентування при дисфагії (ОП-1) досягнуті у 69 (98,7% ± 1,35 %) хворих. Показники фізичного статусу після стентування поліпшились: за шкалою ECOG – з (2,1±0,05) до (1,6±0,1) бала (Р<0,001), за шкалою Карновського – з (28,7±0,5) до (42,7±2,3) % (Р<0,001). Ступінь дисфагії знизився у середньому з 3,1±0,36 до 1,2±0,56 (Р<0,05).

Ускладнення стентування виникли у 18 (25,7% ± 5,22 %) хворих. Найбільш часто ускладнення спостерігали у хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід – у 9 (56,25 % ± 12,4 %) з 16 хворих.

Тривалість життя хворих у підгрупі ОП-1 становила в середньому (103±8,85) дні, медіана життя – 86 днів, максимальна тривалість життя – 450 днів.

У 20 хворих, яким проведене спеціальне лікування (променева і хіміотерапія) після стентування тривалість життя становила у середньому (103±7,95) дня.

В контрольній підгрупі КП-1 показники фізичного статусу після лікування не змінилися. Ускладнення виникли у 10 (16,4 %) хворих, 4 (6,6 %) хворих після операції померли. Тривалість життя хворих на рак стравоходу і рак шлунка з поширенням на стравохід з дисфагією, яким накладено гастростому (єюностому) становила в середньому (82±8,18) дня, максимальна тривалість життя – 11 міс.