ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ОСІБ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ : ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста

summary

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Матеріалом проведеного дослідження були дані клінічного обстеження і динамічного спостереження пацієнтів, що знаходилися на амбулаторному і стаціонарному обстеженні і лікуванні в госпітальному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні. Усього нами було обстежено 114 хворих на ХСН I-IIА стадій (за класифікацією М.Д.Стражеска-В.Х.Василенка), ІІ-ІІІ функціональних класів (за NYHA) віком від 62 до 89 років. Тривалість захворювання складала 3-12,6 років, в середньому - 9,7 років. Серед хворих із ХСН дисфункція ЛШ виявилася в 22,8% випадків, яка розвилася внаслідок ІХС без зв'язку з інфарктом міокарда. У 78,2% випадків такою причиною став перенесений Q-інфаркт міокарда. Серед усіх обстежених пацієнтів синдром артеріальної гіпертензії був зареєстрований у 54,4% випадків. Контрольну групу склали 29 осіб похилого та старечого віку без клінічних проявів ССЗ. Віковий і статевий склад контрольної групи був подібний до такого основних груп. Розподіл пацієнтів на групи здійснювали залежно від ФК за NYHA, а також за схемами медикаментозної терапії.

Діагноз ІХС встановлювали на підставі критеріїв ВООЗ за даними комплексного обстеження, що включало загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи. Стадії ХСН встановлювали за класифікацією М.Д.Стражеска-В.Х.Василенка (1935), функціональний клас – згідно з критеріями New-York Heart Association (NYHA, 1964).

У дослідження не включали пацієнтів з ХСН при наявності гострого чи перенесеного недавно (за 3 місяці до включення в дослідження) інфаркту міокарда, рефрактерної до лікування ХСН, важкого соматичного та онкологічного захворювання, постійної форми фібриляції передсердь, хронічної ниркової недостатності, судинної деменції або інших мнестичних розладів, іншої важкої соматичної патології, що здатна вплинути на результати дослідження, у разі відмови від участі в дослідженні з будь-яких причин, у тому числі економічних.

Відповідно до поставленої мети і задач обстежені пацієнти, які реально могли приймати призначувані препарати впродовж тривалого часу, були розподілені на три рандомізовані групи. Пацієнти першої групи (n=29) одержували традиційну (базисну) терапію за допомогою пролонгованого нітрату (кардікет у дозі 60-120 мг на добу per os), антиагреганту (аспірин 250 мг на добу per os), діуретику (фуросемід у дозі 60-200 мг на тиждень per os за потребою), ІАПФ (еналаприлу малеат в дозі від 10 -20 мг на добу per os). Хворі другої групи (n = 42) поряд із базисною терапією одержували внутрішньо бета–адреноблокатор метопролол (Егілок), починаючи з дози 6,25 мг 2 рази на добу. При задовільній здатності перенесення препарату допускалося подальше збільшення шляхом титрування до цільової дози – 100 мг на добу. Хворим третьої групи (n =43) до базисної терапії був доданий бета–адреноблокатор бісопролол (Конкор), починаючи з дози 1,25 мг на добу з її збільшенням до цільової, яка становить 10 мг на добу шляхом титрування.

Курс лікування складав не менше 18 тижнів та міг бути подовжений до 36 тижнів при наявності згоди пацієнта на подальшу участь у дослідженні. Такі інтервали були визначені з огляду на необхідність повільного титрування дози бета-адреноблокаторів за наступними схемами:

схема титрування метопрололу - 1 – 2 тиждень – 12,5 мг/д, 3 – 4 тиждень – 18,75 мг/д, 5 – 6 тиждень –25 мг/д, 7 – 8 тиждень – 31,25 мг/д, 9 – 10 тиждень – 37,5 мг/д, 11 – 12 тиждень – 50 мг/д, 13-14 тиждень 62,5 мг/д, 15-16 тиждень 75 мг/д, 17-18 тиждень 100 мг/д;

схема титрування бісопрололу -  1 – 2 тиждень – 1,25 мг/д, 3 – 4 тиждень – 1,875 мг/д, 5 – 6 тиждень – 2,5 мг/д, 7 – 8 тиждень – 3,125 мг/д, 9 – 10 тиждень – 3,75 мг/д, 11 – 12 тиждень – 5,0 мг/д, 13-14 тиждень - 6,25 мг/д, 15-16 тиждень - 7,5 мг/д, 17-18 тиждень - 10 мг/д.

Загальноклінічне обстеження пацієнтів проводили у відповідності з загальноприйнятими стандартами. При цьому вивчали скарги пацієнтів, анамнез, дані фізикального обстеження, результати лабораторних і інструментальних досліджень. Застосований електрофізіологічний метод: холтеровське моніторування ЕКГ із розрахунком показників порушень ритму серця: синусових і шлуночкових екстрасистол (СЕ і ШЕ), ШЕ високої градації за Lown (ШЕВГ), пароксизмів синусової та шлуночкової тахікардії (ПСТ і ПШТ) за допомогою системи добового моніторування ЕКГ «DiaCard II» («Сольвейг», Україна). Для визначення стану вегетативної нервової системи та електричної стабільності міокарда проводилося вивчення варіабельності серцевого ритму. Розглядалися такі показники: статистичні – Tі, SDNN іndex, SDANN, pNN50%, rMSSD, простірно-спектральні (загальна потужність спектра, LF, HF, LF/HF). Використовувався пакет програмного забезпечення «DiaCard II» («Сольвейг», Україна). Для вивчення кардіогемодинаміки використовувалася ехокардіографія з розрахунком ударного і хвилинного об’ємів (УО і ХО), кінцево-систолічного та кінцево-діастолічного об’ємів лівого шлуночка (КСО і КДО), ударного і серцевого індексів (УІ і СІ), фракції викиду (ФВ), ступінь укорочення передньо-задньої осі ЛШ (FS) на апараті MEGAS ESAOTE S.p.А (Італія).

Для оцінки здатності хворого виконувати звичне повсякденне навантаження була використана уніфікована методика оцінки дистанції, яку долає пацієнт за шість хвилин ходьби – дистанція шестихвилинної ходьби (ДШХ).

Вивчали метаболізм мозкового натрійуретичного пептиду в плазмі крові за допомогою імуноферментного набору кількісного визначення BNP – фрагменту в біологічних рідинах «Biomedika» (Австрія). Імуноферментні дослідження здійснювали на базі Центральної науково-дослідної лабораторії Запорізького державного медичного університету (завідувач лабораторії – д.мед.н, професор Абрамов А.В.)

У дослідженні були використані загальновизнані методики оцінки якості життя пацієнтів. За допомогою методики Rector T. S. et al. (1987) “Мінне­сотський опитувальник “Life with the Heart Failure” оцінювалися основні суб'єктивні причини, що призвели до обмеження якості життя хворих на ХСН.

Для аналізу суб'єктивної задоволеності якістю життя застосовувалася адаптована для країн СНД методика SF – 36 (Health Status Survey), що дозволяє

оцінити фізичний, психічний стан хворих, а також відбиває суб'єктивну характеристику ступеня виразності больового синдрому (для хворих із ІХС). Методика містить ряд шкал, складених так, що більш висока оцінка
(у балах) вказує на кращий стан здоров'я.

Для оцінки безпеки проведеної терапії використовувалися клінічні та інструментальні методи дослідження. При цьому враховували такі чинники, як поява побічних ефектів (головний біль, запаморочення), брадикардія, гіпотензія, зниження серцевого викиду, виникнення порушень ритму.

Крім того, безпека лікування контролювалася шляхом визначення впливу традиційного лікування і терапії, що включає бета-адреноблокатори, на гематологічні (кількість еритроцитів, лейкоцитів, рівень гемоглобіну, ШОЕ) і біохімічні (загальний білірубін, тимолова проба, Аст, Алт, натрій, калій, креатинін, сечовина, глюкоза крові) показники.

Отримані в результаті досліджень дані опрацьовувалися стандартними методами варіаційної статистики за допомогою пакета прикладних програм Statistica 6.0 for Windows (SN: AXXR712D833214FAN5, ID 15L9U). Розраховувалися значення середнього арифметичного (М), помилки середнього (m), стандартного відхилення (σ) і дисперсії (С) у всіх групах спостереження. Достовірність розходжень кількісних і якісних ознак обчислювалася з використанням методу параметричної статистики: між незалежними вибірками - по Mann-Whitney і Student, для оцінки динаміки показників у парних рядах - по Wilcoxon. У якості основних врахованих подій використовувалися: випадки розвитку всіх кардіоваскулярних подій, а в якості додаткових - випадки госпіталізації пацієнтів, частота розвитку побічних ефектів і частота відмови від лікування з цієї причини. Під випадком госпіталізації розуміли факт надходження хворого в медичну установу з проведенням у ньому ночі, під кардіоваскулярними подіями - усі випадки коронарних подій, тромбоемболії, пароксизм порушень ритму, мозкові інсульти, а також операції з цих причин. У роботі використаний спосіб аналізу кореляційних взаємозв'язків із застосуванням критерію r Спірмена. Оцінка взаємного впливу ознак і впливу на частоту їх виникнення проведена за допомогою дисперсійного аналізу в однофакторному дисперсійному комплексі. Розходження рахувалися достовірними при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. У хворих на ХСН похилого та старечого віку, які були включені у дослідження, в порівнянні з особами без клінічних проявів серцево-судинних захворювань того ж віку при збільшенні дисфункції ЛШ відзначився ріст ЧСС, зниження величини АТ сист. у міру підвищення ФК ХСН. Показники КДО і КСО ЛШ були достовірно вищими, ніж у осіб без клінічних проявів серцево-судинних захворювань. Однак, середні величини цих показників статистично значно зростали в міру збільшення тяжкості дисфункції ЛШ, при цьому їх значення достовірно відрізнялися в порівнянні з особами без клінічних ознак ССЗ. Зміни УО і ХО ЛШ демонстрували деяку своєрідність і були достовірно нижчими, ніж у групі осіб без клінічних ознак серцево-судинних захворювань того ж віку. Також слід зазначити прогресивне зниження FS (на 22,4%, p<0,05) та ФВ (на 15,5%, p<0,05) поряд зі зростанням ФК ХСН.

Аналіз показників свідчить про вірогідне підвищення ЧСС, як вдень так і вночі, у хворих на ХСН ІІ ФК на 8,2% (p<0,05), ІІІ ФК - на 16,4% (p<0,05) у порівнянні з особами контрольної групи. Звертає на себе увагу досить велика кількість поодиноких та шлуночкових екстрасистол високої градації за Lown у хворих, що є додатковим фактором розвитку ускладнень. Кількість епізодів ПШЕ, ШЕВГ та ПШТ мали схильність до збільшення зі зростанням ФК ХСН.

Пацієнти з ХСН похилого та старечого віку характеризувалися достовірно нижчими показниками загальної потужності спектру (TP) та всіх її складових. Часові параметри ВСР, які відображають впливи на серцевий ритм (RMSSD, pNN50) мали тенденцію до зниження у хворих на ХСН в порівнянні з групою контролю.

Загальна потужність спектру коливань серцевого ритму прогресивно знижувалась при зростанні тяжкості ХСН. Так, у хворих з ІІІ ФК вона була на 29% (p<0,05) нижчою, ніж у пацієнтів з ІІ ФК ХСН. У хворих на ХСН ІІІ ФК порівняно з показниками осіб з ІІ ФК відмічався достовірно менший середній за добу NN інтервал (на 7,8%, p<0,05), а також достовірно менші показники загальної ВСР (SDNN-i на 14,8%, p<0,05, SDANN на 14,9%, p<0,05). Цьому відповідали і менші величини всіх складових спектру серцевого ритму із змінами VLF і LF (на 17,2%, p<0,05 і 7,4%, p<0,05, відповідно). Більш виражена ХСН характеризувалася значнішими порушеннями вегетативної регуляції серцевого ритму.

Збільшення плазмової концентрації натрійуретичних пептидів є незалежним фактором формування та прогресування ХСН. При цьому елевація в плазмі крові BNP верифікується вже на початкових стадіях ХСН, а ступінь його зростання зворотно корелює із ФВ.