ОЦІНКА РИЗИКУ НЕСПРИЯТЛИВОГО ПЕРЕБІГУ ІХС ЗА ДАНИМИ НЕІНВАЗИВНИХ МАРКЕРІВ У ХВОРИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА : ОЦЕНКА РИСКА неблагоприятного течения ИХС ПО ДАННЫМ неинвазивной МАРКЕРОВ У БОЛЬНЫХ, КОТОРЫЕ перенесших острый инфаркт миокарда

summary

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладені результати аналізу клінико-анамнестичних характеристик та даних інструментального обстеження 940 хворих з ГІМ з елевацією сегмента ST, які були госпіталізовані за період з 1992 по 2006 рік в відділення реанімації та інтенсивної терапії Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України протягом перших 24 годин від розвитку симптомів захворювання. Час від розвитку симптомів ГІМ до госпіталізації хворих становив в середньому 5,24±0,35 години. Діагноз ГІМ встановлювався на підставі критеріїв, які співпадають з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ та Європейського товариства кардіологів (Van de Werf F., et al., 2003). Дані обстежень були отримані ретроспективно,на підставі аналізу історій хвороби, та, частково, проспективно. До аналізу не включали хворих, які померли в перші 10 діб від розвитку ГІМ. Тривалість спостереження становила в середньому 4,16±0,07 років. В госпітальному періоді оцінювали фактори ризику (ФР) розвитку ішемічних ускладнень ГІМ – РПІС або рецидиву ГІМ; аритмічних ускладнень - розвитку фібриляції шлуночків (ФШ) або стійкої шлуночкової тахікардії (ШТ); та структурно-функціональних ускладнень ГІМ - аневризми лівого шлуночку (ЛШ), та наявності гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН). Кінцевими точками вважали розвиток повторного ІМ або настання ССС. Дані про розвиток ССС та ІМ протягом року були отримані через рік, три роки та п’ять років після ІМ.

Середній вік хворих складав  53,7±0,3 роки.  92,1 % хворих становили чоловіки. Куріння в анамнезі мали 55,6 % хворих, артеріальну гіпертензію (АГ) - 46,2 % хворих, постінфарктний кардіосклероз (ПІК) - 15,4 %,  стабільну стенокардію до ІМ - 40,5 %. Хронічну серцеву недостатність (ХСН) та цукровий діабет в анамнезі мали, відповідно, 17,8 % і 8,8 % хворих.  ГЛШН в першу добу ГІМ реєструвалася у 32,8 % хворих, на другу-третю добу – у 25,8%, після третьої доби - у 17,1% хворих.  ФШ або стійка ШТ на першу добу ІМ реєструвалася у 7,6 % хворих, а після першої доби  - у 4,4 % хворих. Наявність аневризми ЛШ було встановлено за даними вентрікулографії або за даними ЕхоКГ у 12,0 % хворих, у яких раніше аневризми ЛШ не було. В госпітальному періоді РПІС розвинулася у 7,8 %, рецидив ІМ – у 6,2 % хворих з ГІМ.

6

Реперфузійна терапія проводилася на першу добу ГІМ у 63,4 % хворих, стандартна терапія ГІМ включала гепарини (98,7 %),  дезагреганти (96,0 %), бета-адреноблокатори (96,6 %,), інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ першого типу (62,4%), гіполіпідемічну терапію (20,7%).

Вивчали зв’язок показників лабораторного обстеження із розвитком ускладнень в госпітальному періоді ГІМ та із повторним ІМ або ССС протягом п’ятирічного періоду після ІМ. Оцінювали кількість лейкоцитів в периферичній крові (на першу, третю, десяту добу ІМ) і рівень фібриногену при госпіталізації. На першу та десяту добу ІМ визначали рівні СРБ (імунотурбидіметричним методом діагностичним набором Cormay, Польща на багатофункціональному аналізаторі “Cobas Fara”, Швейцарія,) та ФНП-α  (твердофазним імуноферментним методом набором реагентів ProCоn, Росія). Вивчали дані серійного вимірювання КФК та МБ-КФК (з інтервалом в 4 години протягом 2-4-х діб залежно від часу нормалізації концентрації в сироватці крові). Кліренс креатиніну та ШКФ визначалися розрахунковим методом (Cockcroft D., Gault M.,1976; Levey E.F. at al. 1999). Вивчалися також дані про рівень глюкози при госпіталізації та на третю-п’яту добу ГІМ.

ЕхоКГ було проведено на першу та сьому - десяту добу ГІМ в В-режимі в чотирьохкамерній позиції на апараті “Toshiba-SSH 40A” та “Medison SSL 7000”. 37,5%, хворих мали систолічну дисфункцію ЛШ (ФВ < 40%) на першу добу ГІМ. На підставі отриманих даних оцінювався вплив систолічної дисфункції ЛШ на розвиток ІМ та ССС протягом одного року, трьох років та п’яти років після ГІМ.

Вивчення інформативності показників МКГ щодо виявлення ішемічних змін в міокарді проводили на апараті “Кардіомагскан” (Україна) на сьому-десяту добу ГІМ. Навантажувальне тестування на тредмілі проводилося по загальноприйнятій методиці та на основі модифікованого протоколу Брюса в день проведення МКГ (Амосова К.М. і співавт. 2003; Gibbons R.J. et al. 2002). Аналіз показників МКГ включав оцінку кута напрямку вектору щільності струму (ВЩС) на вершині зубця Т (α-T_apex), різниці кутів напрямків ВЩС на вершині зубця Т та на вершині зубця R (Δ-RT_apex). Початок «вікна реполяризації» визначався із зсувом 60 мс від точки J для усунення артефактів, пов’язаних із низьким співвідношенням «сигнал/шум» на цьому відрізку МКГ. Обчислення усереднених кутових відхилень ВЩС (як модуль різниці між кутом напрямку ВЩС в даній мапі розповсюдження ВЩС та наступній мапі сканування) проводили на відрізках кардіоциклу, які відповідають інтервалам J₆₀-T_end, J₆₀-T_apex, T_apex-T_end  на МКГ, в результаті чого були отримані показники усередненого кутового відхилення ВЩС на відповідних відрізках - δJ₆₀T_e, δJ₆₀T_a и  δT_a-T_e . Відрізки  J₆₀-T_apex і T_apex-T_end додатково розмежовували на рівні інтервали та обчислювали відповідні показники МКГ (δJ₆₀T_a½ і δJ₆₀T_a, δT_{a –} T_e½  і δT_a– T_e).

Інформативність неінвазивних електрофізіологічних показників у відношенні оцінки ризику розвитку ІМ або настання ССС протягом п’яти років після ІМ базується на результатах аналізу усередненої ЕКГ ВП в ортогональних відведеннях із автоматичним визначенням початку і закінчення комплексу QRS, вершини зубця Т, а також закінчення зубця Т (McLaughlin N.B.,1996) і наступним обчисленням частотно-коригованої (за формулою Базетта) тривалості інтервалів QT, QRS, QT_apeх, JT, JT_apex, T_apex-T_end та їх дисперсій (QTсd, QRScd, QT_Acd, JTcd, JT_Acd, T_AT_Ecd відповідно). Оцінка ВСР проводилася з використанням 2-хвилинного безперервного запису ЕКГ, отриманого під час реєстрації ЕКГ ВП, з обчисленням частотно-коригованого показника стандартного відхилення середньої тривалості інтервалу RR (SDRRc).

7

Статистичний аналіз проводився за допомогою SPSS11.0, з використанням непараметричного тесту Уілкоксона, тесту Фішера, χ²-теста Мантел-Хенсела, із визначенням співвідношення ризиків (СР), довірчих інтервалів (ДІ) та їх достовірності. Для виявлення кореляційних зв’язків між показниками використовувався тест Спірмена. Самостійний вплив ФР на перебіг госпітального періоду ІМ оцінювався за допомогою покрокового багатофакторного логарифмічного регресійного аналізу. Вплив ФР на розвиток повторного ІМ та/або ССС вивчався за допомогою аналізу Каплана-Мейера, лог-ранк тесту та багатофакторного регресійного аналізу Кокса (Rosner B., 2000). ШОР була побудована, базуючись на результатах регресійного аналізу Кокса та показниках співвідношення ризику (СР), тобто “hazzard ratio” (Morrow D.A. et al. 2000).  Критерієм достовірності відмінностей вважали p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення.

Оцінка взаємозв’язку клініко-анамнестичних та гемодинамічних даних із розвитком ускладнень в госпітальному періоді ГІМ та при довготривалому спостереженні після ІМ. При вивченні ФР ішемічних ускладнень ГІМ за даними багатофакторного аналізу було з’ясовано, що незалежними ФР РПІС є вік, старший 55 років (СР = 3,31, p<0,01), рецидив ангінозного болю (РАБ) в першу добу ГІМ (СР = 2,31, p<0,01), та наявність стенокардії напруження до ГІМ (СР = 1,88, p<0,05), що надає підстави вважати, що частина випадків РПІС не є дійсною нестабільністю, а лише відновленням стабільної стенокардії, яка передувала ГІМ. При вивченні пріоритетності впливу ФР на розвиток рецидиву ГІМ виявилося, що найбільш високий ризик цього ускладнення спостерігався у хворих віком понад 65 років (СШ = 4,04, p<0,01), з ХСН в анамнезі (СШ = 3,05 , p<0,01) та у пацієнтів з РАБ на першу добу ГІМ (СШ = 2,17 , р<0,001). У хворих із стенокардією напруження до ГІМ розвиток рецидиву ГІМ спостерігався частіше лише за умов наявності ХСН (СШ =  4,75, p<0,05).

При аналізі ФР структурно-функціональних ускладнень ІМ, виявилося, що ГЛШН після третьої доби ІМ найчастіше спостерігалася при передній локалізації ІМ (СШ = 7,49, p<0,01), у хворих з  ХСН  (СШ = 5,14, p<0,01), з РАБ в першу добу ГІМ (СШ = 4,06, p<0,01)  і у хворих, віком старше 65 років (СШ = 3,73, p<0,01), незалежно від проявів ГЛШН та ФВ ЛШ на першу добу ГІМ. Найбільш впливовими незалежними ФР формування аневризми є передня локалізація ІМ (СШ = 33,72, p<0,001) і наявність проявів ГЛШН в першу добу ГІМ (СШ = 2,79, p<0,01). Наявність систолічної дисфункції ЛШ на першу добу ГІМ не мала достовірного впливу на формування аневризми ЛШ при багатофакторному аналізі (СШ = 1,62, p=0,09).