ЕНДОСКОПІЧНА АДРЕНАЛЕКТОМІЯ: ПОКАЗАННЯ Й ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ : ЭНДОСКОПИЧНАЯ адреналэктомия: ПОКАЗАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ течение послеоперационного периода

summary

В основу роботи покладено результати обстеження і лікування 56 пацієнтів із пухлинами НЗ, що протягом 2000-2005 років перебували на лікуванні у ІІІ хірургічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні – в одному з базових відділень кафедри хірургії №1 ЛНМУ імені Данила Галицького (завідувач акад. Павловський М.П.) .

Серед усіх хворих була діагностована наступна патологія НЗ:

Ø Феохромоцитома – 18 пацієнтів, із них у п’яти – малігнізована;

Ø Аденома НЗ – 14 пацієнтів, із них у одного – малігнізована;

Ø Адренокортикальний рак – 8 пацієнтів;

Ø Синдром Конна – 6 пацієнтів;

Ø Синдром Кушінга – 4 пацієнтів;

Ø Кіста НЗ – 3 пацієнтів;

Ø Інциденталома – 2 пацієнтів;

Ø Гангліонейрофіброма – 1 пацієнт.

Усіх пацієнтів розділено на дві групи. В першу групу ввійшли 32 пацієнти, які були прооперовані відкритим способом, у другу – 24 хворих, яких оперували ендоскопічно.

Серед пацієнтів переважали жінки 38 (67,9%), чоловіків було 18 (32,1%) співвідношення – 1:0,47. Вік пацієнтів був у межах від 10 до 72 років,  середній –  40,8±2,4. Середній вік пацієнтів, яким виконано відкриту адреналектомію становив 37,5±2,6 років, а  ендоскопічну – 48,2±4,7 років.

Скарги на підвищення артеріального тиску  у 43 хворих і наявність болю (головний біль або біль у поперековій ділянці) у 37 пацієнтів були основними скаргами. Проте при надходженні у клініку підвищений АТ було зафіксовано лише у 34 (60,7%). Необхідно зазначити, що у 3 (16,7%) пацієнтів,  у яких при гістологічному дослідженні діагностовано феохромоцитому і у 2 (50%) кортикостерому, був нормальний АТ.

У всіх пацієнтів із діагностованим синдромом Конна при надходженні відзначено підвищений АТ, наявність феохромоцитоми зумовлювала зростання АТ у 15 (83,3%) хворих, аденома кори НЗ спричинила підвищення АТ у 11 (78,6%) пацієнтів. У 82,1% пацієнтів із ГА, у 75% – із ГНА пухлинами й у 62,5% хворих на рак НЗ стверджено артеріальну гіпертензію при надходженні в клініку або в анамнезі.

Вісімнадцять (48,6%) пацієнтів скаржились на головний біль, що було пов’язано з високим АТ, ще 15 (40,5%) відзначали болі у поперекових ділянках, 3 (8,1%) – у підребер’ях й 1 (2,7%) – у надчеревній ділянці. Троє (16,7%) пацієнтів із нормотензивним перебігом феохромоцитоми відзначали біль у попереку, підвищену пітливість, а один з них – хронічні закрепи. У двох (11,1%) пацієнтів із феохромоцитомою виявлено кардіоміопатію, ще у двох – ознаки енцефалопатії, а в одного (5,6%) – ретинопатію.

У 8 (21,6%) хворих больовий синдром був зумовлений наявністю злоякісної пухлини (адренокортикальний рак – 6 і малігнізована феохромоцитома – 2 хворих). У 75% хворих на рак НЗ відзначено наявність больового синдрому. У 4 пацієнтів з ознаками малігнізації новотвору НЗ больовий синдром був відсутнім. Семеро (12,5 %) хворих скаржились на наявність ніктурії, по троє (5,4%) – на гірсутизм і підвищену пітливість.

Лабораторні дослідження включали: загальноклінічний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові і коагулограму. Крім того, використовували радіоімунний метод для визначення вмісту гормонів НЗ у крові.

Рівень гемоглобіну у хворих на патологію НЗ при надходженні у стаціонар становив 84-165 г/л, у середньому – 127,8±2,4 г/л. У 17 (35,4%) хворих відзначено підвищення рівня гемоглобіну понад 130 г/л, зокрема в 11 хворих із ГА, у 4 – із ГНА пухлинами й у 2 – із раком НЗ. Анемія (гемоглобін менше 100 г/л) при надходженні стверджена у 4 пацієнтів, серед них двоє пацієнтів із ГА новотворами і по одному пацієнтові з ГНА пухлинами й адренокортикальним раком.

У більшості хворих (91,7%) кількість лейкоцитів знаходилась у межах норми, лише у 4 (8,3%) – стверджено підвищення їх кількості. Середнє значення кількості лейкоцитів у периферійній крові склало 6,01±0,29 на 10⁹/л. Абсолютна кількість паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів суттєво не відрізнялась у всіх хворих, хоча у 4 (8,7%) пацієнтів відзначено зсув лейкоцитної формули вліво. У 41 (85,4%) хворого кількість лімфоцитів знаходилась у межах норми, у 3 (6,3%) виявлено лімфоцитоз, а ще у чотирьох (8,3%) – відносну лімфоцитопенію. Абсолютна кількість лімфоцитів була найнижчою у хворих на адренокортикальний рак (1,55±0,23 х10⁹/л), проте ця різниця статистично недостовірна.

Прискорення ШОЕ (> 20 мм/год) виявлено в 11 (22,9%) хворих. Середні значення ШОЕ були вищими у групі хворих на адренокортикальний рак, хоча ця різниця статистично недостовірна (р>0,05).

Наші результати свідчать, що середні значення показників загального аналізу крові статистично не відрізнялись у пацієнтів із різними видами новотворів НЗ.

При надходженні підвищений рівень білірубіну у сироватці крові стверджено у 3 (12,5%) пацієнтів із ГА пухлинами НЗ, зокрема у двох пацієнтів із синдромом Конна і в одного – з феохромоцитомою. Середні показники вмісту білірубіну практично не відрізнялись у хворих з різною патологію НЗ.

У 10 (17,9%) пацієнтів діагностовано порушення вуглеводного обміну. Гіпоглікемія при надходженні стверджена у 4 пацієнтів, серед них 2 (9,1%) із ГА і 2 (12,5%) із ГНА пухлинами НЗ. Гіперглікемію виявлено у 6 хворих, серед них 2 (14,3%) – із феохромоцитомою, 2 (14,3%) – із синдромом Кушінга і 2 (12,5%) – із ГНА пухлинами (аденомою НЗ).

Порушення обміну калію виявлено у 7 пацієнтів із ГА пухлинами НЗ. В одного (7,1%) пацієнта з феохромоцитомою визначена гіперкаліемія. У чотирьох пацієнтів із синдромом Конна рівень калію був нижче за нижню межу норми (<3,4 мМ/л), а у двох він був у на нижній межі норми. Ще в одного пацієнта з адренокортикальним раком стверджено гіпокаліемію.

Помірно виражену гіпокальціемію (рівень кальцію у межах 2-2,08 мМ/л) при надходженні діагностовано у 12 (25%) пацієнтів, серед них 4 (28,6%) пацієнтів із феохромоцитомою, 3 (50%) – із синдромом Конна.

Як і показники загального аналізу крові, результати біохімічного дослідження не виявили статистично істотної різниці до операції між пацієнтами із різною патологією НЗ.

Із метою верифікації патології НЗ використовували також дослідження рівнів гормонів та їх метаболітів.

З метою топічної діагностики, виявлення топографоанатомічних взаємовідносин, можливого характеру морфологічних змін НЗ, що уражена, і стану протилежної залози використовували інструментальні методи дослідження: УСГ (46 пацієнти), включаючи УСГ з кольоровою доплерографією для виключеня патології ниркових судин, КТ (25 пацієнти) (аксіальна КТ, КТ із контрастуванням), а у 2 хворих – МРТ. За результатами наших досліджень чутливість УСГ склала 84%, а специфічність – 90%.

Окрім стандартної КТ, у 4-х пацієнтів використовували спіральну КТ, яка характеризується високою швидкістю сканування і вважається методом вибору для діагностики пухлинних уражень НЗ. Спіральна КТ дозволяла скоротити час обстеження і зменшити ймовірність отримання неякісного зображення. Чутливість КТ дорівнювала 91%, а специфічність – 100%.

МРТ дозволяла чітко відокремити хворих з адренокортикальним раком від пацієнтів з гормонально-неактивною аденомою НЗ або феохромоцитомою.

У 34 пацієнтів з допомогою стандартних комерційних наборів визначали рівні ІЛ-17 і МКМА-1. Дослідження проводили методом твердофазового імуноферментного аналізу (ELISA) на імуноферментному аналізаторі STAT Fax-303 Plus (США). Контрольну групу склали 10 практично здорових донорів. Кров для дослідження брали перед операцією, відразу після втручання, на 1-шу і 3-тю добу після операції.

Статистичне опрацювання показників проводили з допомогою стандартних комп’ютерних програм (Statistica 6.0 for Windows) з проведенням кореляційного аналізу Pearson з визначенням коефіцієнта кореляції (r), методу мультиваріантної регресії з визначенням коефіцієнта детермінації (RI) і критерію F; варіаційної статистики Fisher-Student з визначенням середнього арифметичного (М), помилки середнього арифметичного (m), коефіцієнта достовірності (р); параметричної оцінки достовірності істотної різниці відносних величин.

Результати дослідження та їх обговорення. У 4 (12,5%) пацієнтів в анамнезі відзначено перенесені операційні втручання на органах черевної порожнини, проте у всіх цих хворих вдалося виконати ендоскопічну адреналектомію: у трьох – через боковий позаочеревинний доступ, а в одного – черезочеревинним доступом. При виконанні адреналектомії черезочеревинним доступом суттєво зросла тривалість хірургічного втручання (250 хвилин), що було зумовлено необхідністю ліквідації численних зрощень, проте, особливих технічних труднощів при виділенні НЗ не відзначали.

При виконанні ендоскопічної адреналектомії інтраопераційні ускладнення виникли у 6 (25%) хворих:  5 (20,8%) – кровотеча, яку було зупинено протягом втручання, і у жодного хворого вона не вимагала переливання крові або переходу на відкрите втручання.

В одного (4,2%) пацієнта підчас ендоскопічної операції виявили пухлину понад 15 см у діаметрі, що змусило перейти на відкриту адреналектомію.

На відміну від ендоскопічних втручань, при відкритій адреналектомії інтраопераційні кровотечі, що вимагали переливання крові, виникли у 4 (12,5%) пацієнтів: у трьох при видаленні феохромоцитоми і в однієї хворої при видаленні гангліонейрофіброми, у якої була пошкоджена нижня порожниста вена.

Середня крововтрата при ендоскопічних втручаннях становила 157,6±13,4 мл, а при відкритій адреналектомії - 282,3±37,4 мл (р<0,05). Незначний об’єм крововтрати протягом хірургічного втручання мав позитивний вплив на післяопераційний перебіг. Як і при відкритих втручаннях, найбільшу інтраопераційну крововтрату відзначено при видаленні кортикостероми (110 і 100 мл) і феохромоцитоми (102,8±17,7 мл). Відносно більша крововтрата при видаленні феохромоцитоми зумовлена наявністю рясної сітки судин, що властиво для цих пухлин. При порівнянні об’ємів крововтрати у хворих, які прооперовані із використанням ендоскопічного черезочеревинного й позаочеревинного доступів, виявлено що ендоскопічний позаочеревинний доступ характеризувався меншою інтраопераційною крововтратою (65,2±12,7 і 105,4±17,9 мл (р<0,05)).

Крім того, при використанні ендоскопічного позаочеревинного доступу, скорочувалася і тривалість операції – 126,2±8,9 і 155,4±7,4 хв (р<0,05), відповідно. При порівнянні тривалості ендоскопічних операцій у залежності від виду пухлини, виявлено, що найдовшими були операції при синдромі Кушінга (180 і 150 хвилин) і адренокортикальному раку (230 і 110 хвилин), а найкоротшими – при видаленні феохромоцитоми (95,2±12,6 хвилин). Значна тривалість операції при синдромі Кушінга пояснюється тим, що треба було ідентифікувати відносно невелику пухлину у надмірно виражені жировій клітковині, а при адренокортикальному раку – видаленням паранефральної клітковини для забезпеченням онкологічних засад абластичності.

Ґрунтуючись на результатах виконання ендоскопічних адреналектомій можна зробити висновок, що такий метод видалення новотворів НЗ є безпечним та ефективним методом лікування пацієнтів з патологією НЗ, а вид пухлини (гормонально активна чи не функціонуюча) не впливає на вибір методу хірургічного лікування. При пухлинах розміром понад 6 см існує висока ймовірність злоякісного характеру процесу у НЗ, проте, при відсутності ознак місцевої інвазії й віддалених метастазів, це не є протипоказом для ендоскопічного втручання. Перенесені в анамнезі операційні втручання на органах черевної порожнини не є абсолютним протипоказом до використання ендоскопічних методів. Ендоскопічний позаочеревинний доступ дозволяє швидше ідентифікувати та кліпувати v.centralis gl. suprarenalis, що має значення при видаленні феохромоцитоми, супроводжується меншою крововтратою, відсутністю ризику розвитку спайкової хвороби і його можна використовувати у пацієнтів з перенесеними  в анамнезі хірургічними втручаннями на органах черевної порожнини. При пухлині правої НЗ, при виконанні симультанних операцій, при пухлинах НЗ у діаметрі понад 8 см або при двобічній пухлині слід застосовувати ендоскопічний черезочеревинний доступ.

Відомо, що після хірургічного втручання в організмі пацієнта відбувається комплекс змін, що спричинені хірургічним стресом, і які включають активування процесів катаболізму, перекисного окислення ліпідів, гематологічні реакції тощо.

Вихідні рівні кількості лейкоцитів, формених елементів і гемоглобіну у периферичній крові не відрізнялись у пацієнтів, яких були прооперовані відкритою або ендоскопічною методикою.

Відразу після завершення операції у пацієнтів зростав лейкоцитоз у периферійній крові, кількість лейкоцитів зростала від 0,1 до 19,2х10⁹/л (в середньому 3,1±0,9 на 10⁹/л) при відкритій адреналектомії, а при використанні ендоскопічної технології – від 0,1 до 1,2х10⁹/л (в середньому 0,5±0,1 на 10⁹/л) (р<0,05).

Зростання лейкоцитозу супроводжувалося змінами лейкоцитної формули: збільшенням абсолютної кількості поліморфнонуклеарних лейкоцитів (паличкоядерні і сегментоядерні нейтрофіли) і зменшенням лімфоцитів, що є характерним виявом розвитку синдрому системної запальної відповіді. Протягом першої доби після втручання кількість лімфоцитів знижувалась на 19% після відкритої адреналектомії і лише на 2,4% (р<0,05) після ендоскопічної адреналектомії, на третю добу після операції абсолютна кількість лімфоцитів у пацієнтів першої групи залишалась зниженою, а в другій – поверталась до вихідних рівнів, проте ця різниця статистично не була істотною.

Збільшення кількості поліморфнонуклеарних нейтрофілів чітко корелювало зі зростанням концентрації медіаторів запальної відповіді у сироватці крові і розвитком гнійних ускладнень у післяопераційному періоді.

У післяопераційному періоді змінювались показники біохімічного аналізу крові. При відкритих втручаннях, порівняно з ендоскопічними операціями, значно зростає рівень глюкози і кортизолу, які віддзеркалюють нейрогуморальну відповідь, що підтверджують і результати наших досліджень. Після відкритої адреналектомії сироватковий рівень глюкози збільшувався в 1,6 рази (4,5±0,1 перед операцією і 7,3±0,5 ммоль/л відразу після втручання), а при ендоскопічному видаленні новотвору – в 1,2 рази (4,5±0,2 і 5,5 ммоль/л, відповідно), що може свідчити про розвиток метаболічного синдрому.

Зниження рівня загального білка у сироватці крові після хірургічного втручання, яке свідчило про активування процесів катаболізму, спостерігали в обох групах хворих, проте після відкритої адреналектомії це зниження було більш істотне. Про катаболічні процеси також свідчило зростання рівня креатиніну на тлі адекватного діурезу.

Необхідно зазначити, що після відкритих втручань, особливо у пацієнтів із надмірною масою тіла (синдром Кушінга), тривалість ШВЛ, після завершення операції, була статистично довшою, ніж при виконанні ендоскопічної адреналектомії (р<0,05). Крім того, у двох пацієнтів після відкритої адреналектомії виникли дихальні розлади, які вимагали переведення їх на тривалу післяопераційну апаратну вентиляцію.

Незважаючи на те, що більшість відкритих адреналектомій виконували через люмботомний доступ, у 4 (12,5%) пацієнтів розвинувся парез шлунково-кишкового тракту, що імовірно пов’язано з травматичністю втручання і з введенням наркотичних анальгетиків, а при використанні ендоскопічної техніки, цього ускладнення не спостерігали.

Рівні ІЛ-17 перед операцією не відрізнялись в обох групах хворих. Після операції відзначено зростання рівнів медіаторів в обох групах хворих, проте якщо після відкритої адреналектомії це зростання було статистично достовірним, то у групі хворих, яких оперували із застосуванням ендоскопічної техніки, зростання концентрації ІЛ-17 статистично не відрізнялось від вихідного рівня. Крім того, зміни концентрації ІЛ-17 не залежали від тривалості хірургічного втручання. Найвищі рівні ІЛ-17 в обох групах пацієнтів відзначено у першу добу після хірургічного втручання, а починаючи з третьої доби його рівні знижувалися.