ЭНДОТОПОГРАФИЯ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У РАНЕЕ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И ЕГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ : ЕНДОТОПОГРАФІЯ ЗЛУКОВОГО ПРОЦЕСУ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ У РАНІШЕ ОПЕРОВАНИХ ХВОРИХ ТА ЙОГО ЛАПАРОСКОПІЧНА КОРЕКЦІЯ

summary

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі питань проведені клінічні дослідження у 102 хворих з післяопераційними злуковими змінами у ЧП. Залежно від раніше перенесених оперативних втручань хворі були розподілені на дві групи: після хірургічних та акушерсько-гінекологічних операцій. Для визначення ступеня виразності ЗП черевної порожнини використовувалась класифікація О.І. Бліннікова (1993).

8 хворих перенесли по дві операції та більше на органах ЧП, одним з яких була апендектомія. Лише апендектомія була виконана 24 хворим (23,5%). Холецистектомію перенесли 23 пацієнта (22,5%). На підшлунковій залозі прооперовані 2 хворих (2,1%), на товстій кишці - 14 хворих (13,7%). Хірургічне лікування перитоніту проведене у 14 хворих (13,7%).

Акушерсько-гінекологічні втручання мали в анамнезі 25 хворих (24,5%). У 9 випадках було перенесено по два втручання та більше.

У 51 випадку адгезіолізіс виконувався лапароскопічно. Застосовувалась лапароскопічна стійка: лапароскоп з 30⁰ косою оптикою (“Karl Storz”, Німеччина), відеокамера («Karl Storz», Німеччина), освітлювач («Север», Росія), інсуфлятор («Север», Росія), медичний монітор(«Olympus», Японія), системи аспірації та іригації, апаратура для коагуляції та розсічення тканин («Север», Росія), що працює у моно- та біполярному режимі (потужність 300 Вт). Застосовувались багаторазові інструменти («Karl Storz», Німеччина): голка Вереша, троакари 5 мм і 10 мм, перехідники до них, затискачі типу Бебкока та Більрота, ножниці, дисектори, біполярні коагулятори, монополярні електроди у формі гачка та лопатки, ендокліпери діаметром 10мм. Для створення пневмоперитонеуму застосовувався СО₂.

Вивчення рівня цитокінів ІЛ-1β, ФНП-α, ІФ-γ, ІЛ-4 та СРП проведено у 35 хворих методом твердофазного імуноферментного аналізу з застосуванням реактивів фірми «Укрмедсервіс», м. Донецьк за методикою кафедри клінічної імунології та алергології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Вивчення гістологічної та імуногістохімічної будови злук проведено у 15 хворих. Для гістологічної оцінки злук методом світової мікроскопії, матеріал розміром 1х1х0,5 см фіксували у 10% забуференому нейтральному формаліні. Термін фіксації складав більш 24 годин. Фіксатор відмивали в проточній воді 24 години. Тканини обезводжували у батареї спиртів висхідної концентрації (60%, 70%, 80%, 96% - 1, 96% - 2, і абсолютний спирт), просвітлювали у ксилолі, витримували у насиченому при 37^оС розчині парафіну у ксилолі, уміщували до парафіну при + 56^оС, з подальшою заливкою суміші до парафіну та бджолиного воску та виготовленням блоків. З них готували серійні зрізи 4-5 мкм завтовшки, забарвлювали гематоксиліном та еозином. Перегляд та цифрове фотографування мікропрепаратів здійснювалось за допомогою світового мікроскопу «Olympus CX-41». Імуногістохімічне дослідження проводили на серійних парафінових зрізах 5 мкм завтовшки, розміщених на адгезивні шкельця, вкриті полілізіном («Menzel-Glaser», Німеччина). Для звільнення антигенів після фіксації формаліном застосовували теплове демаскування антигенів у мікрохвильовій печі «Sumsung» при потужності 800 Вт протягом 10 хвилин у цитратному буфері при рН 6,0. Первинними антитілами були моноклональні антитіла до колагену першого типу (Isotype Ig G1, Chemicon Inte ational), колагену другого типу (клон COLL-II, Isotype Ms Ig G1-kappa, Chemicon Inte ational), колагену третього типу (Isotype Ig G1, Chemicon Inte ational) та колагену четвертого типу (клон CIV 22, Dako Cytomation). В якості розчинника антитіл застосовували розчин ANTIBODY DILUENT (Dako Cytomation). Температура інкубації 24^о С протягом 10-30 хвилин, в залежності від типу та розведення антитіла. Подальшу обробку проводили за допомогою системи візуалізації LSAB (DAKO) протягом 10 хвилин з кожним реактивом з біотинільованими антитілами та стрептавідін-пероксидазним комплексом. Потім проводили реакцію з хромогеном DAB (Dako Cytomation), оцінювали якість взаємодії під контролем мікроскопа протягом від 20 секунд до 3 хвилин. Для адекватного уявлення структури тканини зрізи додатково забарвлювали гематоксиліном Маєра протягом 3 хвилин. Дегідратація та поміщення до бальзаму здійснювались відповідно до розповсюджених підходів. Результат розцінювали як позитивний при випадінні солей хромогена на колагенових волокнах злук. З метою контролю методу проведена серія досліджень з застосуванням позитивних та негативних зразків, які були еталоном. Волокна позитивні по відношенню до експресії маркерів вивчали щонайменше на 5 зрізах. У кожному з них встановлювали кількість забарвлених у коричневий колір колагенових волокон у10 полях зору на площі 502,08 мкм² (збільшення х 400 мікроскопу «Olympus CX-41») за допомогою окулярної сітки по Г.Г. Автанділову (1991).

Результати дослідження та їх обговорення. Для вивчення хірургічної анатомії злук ЧП обстежено 102 пацієнти, які раніше перенесли хірургічні або акушерсько-гінекологічні операції. Враховуючи різноманіття та протиріччя даних літератури що до тлумачення опису різних форм злук, було застосовано термінологію, запропоновану О.О. Воробьовим та співавт. (2001). Вивчені злукові зміни після найбільш поширених оперативних втручань були розподілені на чотири ступеня:

1 ступінь – поодинокі злуки в зоні операції;

2 ступінь - поодинокі злуки в зоні операції та сусідніх анатомічних ділянках;

3 ступінь – численні злуки в зоні операції;

4 ступінь - численні злуки в зоні операції, сусідніх та віддалених анатомічних ділянках.

1 ступінь – зустрічались після апендектомії при простому гострому апендициті та лапароскопічних операцій на яєчниках. Після оперативного лікування простого гострого апендициту, проведеного 22 хворим, у 45,5% ЗП був мінімальним або відповідав I ступеню, локалізуючись у зоні оперативного втручання. У 54,5% випадків – II – III ступеню, вісцеро-вісцеральні зрощення були знайдені у правій половині малого тазу, що відповідає літературним даним (О.О. Воробьов та співавт., 2001; О.Г. Бебурішвілі, 2004). Крім того найчастіше зустрічалися чепцеві та плівчасті злуки; плоскісні зрощення виявлялися значно рідше і ще рідше – тяжевидні та сполучені форми злук.

Після клиноподібної резекції яєчників (КРЯ), виконаної лапароскопічно, в усіх випадках знайдено помірно виразний ЗП, якій відповідав I – II ступеню, з перевагою чепцевих злук. В усіх випадках виявлені плівчасті та павутинні зрощення навколо яєчників. В одному випадку до яєчника був підпаяний жировий підвісок попереково-ободової кишки. Отримані данні відрізняються від деяких літературних джерел, у яких вказується на переважне спостереження ЗП II – III ступеня після операцій на яєчниках (М.В. Сухих, 1998).

Враховуючи різноманіття макроскопічної картини ЗП черевної порожнини, особливий інтерес становило вивчення мікроскопічної будови подібних зрощень. Виявлено, що злуки, які поєднують різні органи та ділянки очеревини, відрізняються за гістологічною будовою, що має відображення у одних літературних джерелах (Z.L. Zhang, 2006), однак розходиться з іншими (B.P. Jacob, 2006), які вказують на те, що усі зрощення мають однаково добре кровопостачання та є інфільтровані лейкоцитами. Було виявлено, що злуки, які поєднують органи жіночої статевої системи, складаються здебільшого з товстих пучків колагенових волокон. Ці зрощення мали добре кровопостачання та іннервацію. В їх структурі було знайдено велику кількість крупних кровоносних судин, розширених та переповнених кров’ю. Лейкоцитарна інфільтрація була виражена помірно, з перевагою лімфоцитів та їх уламків. Імуногістохімічний аналіз виявив відсутність у даному виді злук колагену I типу. Колаген II типу робив волокна товстими та грубими. Колагени III та IV типів у складі цього виду зрощень не були виявлені.

2 ступінь - зустрічались після апендектомії при простому гострому апендициті, лапароскопічної холецистектомії, консервативних операцій на матці, лапароскопічних гінекологічних втручань, операцій на маткових трубах, кесарському розтині.

Було вивчено 23 пацієнти, які перенесли в анамнезі холецистектомію, при цьому виявлено, що максимальні злукові зміни розвивалися у зоні операції, незалежно від обраного доступу. Після лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) ЗП відповідав II ступеню, у структурі злук перевагу мали площинні міжорганні зрощення. Чепцеві злуки займали друге місце. Плівчасті, тяжеподібні, павутинні та сполучені форми злук були рівнозначні та зустрічалися значно рідше. У порожнині малого тазу в усіх спостереженнях визначалися вісцеро-парієтальні та вісцеро-вісцеральні плівчасті та тяжеподібні злуки. Ці зрощення в деякій мірі облітерували заглиблення очеревини малого тазу. Гістологічне та імуногістохімічне дослідження виявило, що злуки, які поєднують ділянки очеревини між собою чи з чепцем, складалися із суміші колагенів II та III типів у співвідношенні – 4,7:5,3. Кровоносних судин було мало, без стазу крові. Лейкоцитарна інфільтрація була слабка, без сегментоядерних нейтрофілів.

Після порожнинних гінекологічних операцій (15 спостережень) виявлені різноманітні злукові зміни, які залежали від проведеної операції. Так після оперативного лікування трубної вагітності переважну більшість складали цепцеві злуки. В усіх випадках спостерігався ЗП II – III ступеня. Популяції площинних, плівчастих та тяжеподібних злук були рівнозначні та зустрічалися дещо рідше за сальникові. В усіх випадках після подібних втручань відзначався ЗП, максимально виразний у зоні втручання, однак у третині випадків було виявлено зрощення у правому піддіафрагмальному та підпечінковому просторі. Після нерадикальних операцій на матці в усіх випадках було виявлено ЗП II ступеня. Після ушивання перфорації матки, пасма великого чепця були інтимно зрощені з очеревиною верхньої третини лапаротомного рубця. У порожнині малого тазу були знайдені плівчасті злуки, які дещо деформували маткові труби. На тілі матки не було знайдено ознак ЗП, лише у верхній третині визначався крапковий рубець. Після кесарського ростину було виявлено, що в структурі злук переважують чепцеві зрощення. Площинні форми займали друге місце. Плівчасті та тяжеподібні злуки зустрічалися значно рідше. Гістологічне дослідження виявило наявність у таких злуках колагенових волокон, які не утворюють упорядкованих паралельних структур. Зрізи злук мали невелику кількість кровоносних судин. Клітинна інфільтрація була слабка, з перевагою сегментоядерних нейтрофілів. Лімфоцитів та їх уламків було значно менше. Зустрічалися поодинокі плазматичні клітини. Імуногістохімічний аналіз встановив відсутність колагену I типу. Колаген II типу складав основу волокон. Колаген III типу був присутній у складі фібрил окремих ділянок злук. Співвідношення колагенів II та III типів складало 4,8:1,2. Колаген IV типу було знайдено у базальних мембранах ендотелію кровоносних судин.

3 ступінь – зустрічались після апендектомії при ускладненому апендициті, холецистектомії, операцій на підшлунковій залозі, радикальних операцій на матці, оперативного лікування гнійно-запальних захворювань придатків матки.

У хворих після хірургічного лікування ускладненого апендициту (2 випадки) ЗП було віднесено до II та III ступеня. Великий чепець утворював численні зрощення з серозними поверхнями. В усіх випадках визначалося його зростання з парієнтальною очеревиною лапаротомного рубця та в місцях стояння дренажів. Чепець часто був фіксований на значній відстані від рубців. Пасма чепця були підпаяні до очеревини малого тазу з переходом на вісцеральний листок у ділянці правих додатків матки.

Після традиційної холецистектомії (21 спостереження) чепець утворював, як вісцеро-парієтальні, так і вісцеро-вісцеральні злуки. У третині випадків визначалися зрощення його з очеревиною в зоні післяопераційного рубця. Нижня поверхня правої долі печінки в усіх випадках була інтимно з’єднана площинними злуками з печінковим вигіном ободової кишки та чепцем. В силу свого анатомічного положення, в ЗП були утягнені печінкова, передшлункова та чепцева сумки. У порожнині малого тазу в усіх спостереженнях визначалися вісцеро-парієтальні та вісцеро-вісцеральні тяжеподібні та плівчасті злуки, які в незначній мірі облітерували його заглиблення. Імуногістохімічний аналіз встановив відсутність колагенів I та IV типів у даному виді злук. Колаген II типу було виявлено у товстих пучках волокон, які лежали паралельно. Колаген III типу мав перевагу у ділянках з ніжними пучками, які лежали у різних напрямках. Співвідношення колагенів II та III типів було 6,8:3,2.

Після операцій на підшлунковій залозі (2 випадки) ЗП відповідав III - IV ступеню. Після дренування кіст підшлункової залози виявлені потужні зрощення в правому підпечінковому просторі та в чепцевій сумці. Перевагу мали площинні та тяжеподібні вісцеро-парієтальні та вісцеро-вісцеральні злуки нижньої поверхні правої долі печінки та парієнтальної очеревини петель тонкого кишківника, попереково-ободової кишки, малої кривини шлунка, дванадцятипалої кишки.

Після радикальних операцій на матці (3 випадки) в ЧП знайдено вісцеро-вісцеральні злуки: площинні та плівчасті зрощення клубової та голодної кишок з сечовим міхуром. В усіх випадках додатки матки були залучені до ЗП. Перевагу мали площинні, рідше зустрічалися щільні шварти, які грубо деформували маткові труби, утворюючі єдиний конгломерат з очеревиною таза, сечовим міхуром та чепцем.

4 ступінь - зустрічались після панкреато-дуодельної резекції, геміколектомії, оперативного лікування гнійно-запальних захворювань додатків, радикальних операцій на матці та маткових трубах.

Після панкреато-дуодельної резекції перевагу мали щільні площинні міжорганні злуки петель товстого кишківника з передньою черевною стінкою, які були чинником розвитку гострої кишкової непрохідності. За нашими спостереженнями, при цьому увесь верхній поверх черевної порожнини був зайнятий міцними площинними зрощеннями у вигляді «панцира», що закривав підпечінковий простір. В усіх відділах у ЧП були виявлені плівчасті та тяжеподібні чепцеві злуки. Згідно з даними літератури, операції на підшлунковій залозі відрізняються травматичністю у зв’язку з анатомічним положенням органа та його структурою. У гістологічній будові злук, які поєднують кишківник з очеревиною інших відділів ЧП, перевагу мали сегментоядерні нейтрофіли. Це свідчить про активність запальних процесів, частіше обумовлених бактеріальною флорою. Судини мали невеликий діаметр та були вільні від клітин крові. Імуногістохімічне дослідження виявило наявність колагенів II та III типів у співвідношенні 4,8:1,2. Колаген IV типу було знайдено у базальних мембранах ендотелію нечисленних кровоносних судин.

У структурі злук після лівобічної геміколектомії (14 спостережень) перевагу мали площинні та конгломератні форми. В усіх випадках петлі кишківника були інтимно спаяні між собою, а також з очеревиною передньої черевної стінки по післяопераційному рубцю, та утворювали єдиний конгломерат, із залученням до нього чепця та очеревини малого тазу. Масивність ЗП у цьому випадку може бути пояснена тим, що пошкодження кишкового слизового бар'єру спричиняє підвищення його проникності, транслокації бактерій та токсинів у системний на периферичний кровообіг. Після подібних втручань найбільш поширений ЗП спостерігався в нижній ділянці ЧП. Чепець утворював численні зрощення з обома листками очеревини. В усіх випадках визначалися злуки чепця з рубцями від лапаротомії та в місцях стояння дренажів, а також у малому тазі.

Після оперативного лікування гнійно-запальних захворювань придатків матки (2 випадки) було знайдено міжпетлеві злуки. Петлі тонкого кишківника були поєднані з маткою та її зв’язками площинними зрощеннями. Залишки додатків матки в усіх випадках були вкриті міцними площинними злуками. До них часто був підпаяний чепець та клубова кишка. У злуках, які поєднують органи жіночої статевої системи з петлями кишківника, перевагу мали структурні особливості властиві міжкишковим зрощеням. Імуногістохімічний аналіз встановив перевагу колагену II типу. Співвідношення колагенів II та III типів - 6,8:3,2. Даний вид злук був єдиним, в якому вдалося встановити наявність колагену I типу, хоча за даними літератури, він повинен бути присутній в усіх видах зрощень. Лейкоцитарна інфільтрація була слабка, але присутні сегментоядерні нейтрофіли. Було виявлено багато розширених кровоносних судин зі стазом крові, в їх стінках виявлено колаген IV типу. Виразність та розповсюдженість злукових змін після цього виду втручань, за даними літератури, пояснюється травмою очеревини, залишенням дренажів та тампонів, скупченням ексудату та крові, в’ялопротікаючим інфекційним ураженням очеревини, неповним видаленням деструктивних вогнищ. Тотальний ЗП не був виявлений в жодному спостереженні.