ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ФЛЕБЭКТАЗИЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ : ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ РЕЦИДИВУ КРОВОТЕЧІ ІЗ ФЛЕБЕКТАЗІЙ СТРАВОХОДУ І ШЛУНКА У ХВОРИХ НА ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ

summary

Матеріали й методи дослідження. У ході виконання дослідження проведено аналіз історій хвороб 246 хворих з ЦП, ускладненим кровотечею з ВРВСШ, що знаходилися на лікуванні в ДУ „ІЗНХ АМН України” з 1997 по 2007 рр. Вік хворих варіював від 17 до 84 років. Основну групу (143 пацієнта) склали хворі, що перебували на лікуванні ДУ „ІЗНХ АМН України” з 2004 по 2007 рр., у яких застосовувався запропонований алгоритм лікувальної тактики, а також запропоновані лікувальні заходи. Групу порівняння (103 пацієнта) склали хворі, що перебували на лікуванні в Інституті з 1997 по 2004 рр., у яких застосовувався традиційний підхід.

Аналіз включав вивчення анамнестичних, клінічних, лабораторних та інструментальних показників, а також даних отриманих після аутопсії померлих хворих.

Аналіз історій хвороб дозволив встановити, що серед пацієнтів з ЦП, ускладненим кровотечею з ВРВСШ, у 64 (26%) пацієнтів в терміни госпіталізації виник рецидив кровотечі з ВРВСШ, вони склали групу I A. Групу II A склав 71 (28,9%) пацієнт, що не мали рецидиву. Ці дві групи хворих ми використовували для створення прогностичної таблиці для визначення високого ризику кровотечі. Серед обстежених хворих в обох групах переважала кількість чоловіків: 43 (67,1%) пацієнта в групі I A і 49 (69,0%) – в групі II A. Середній вік обстежених хворих склав 52,7 років.

Також були виділені 2 групи хворих для оцінки результатів лікування у хворих з високим ризиком кровотечі: основна (група I Б) з 18 пацієнтів, у яких був застосований розроблений нами комплекс лікувально–профілактичних заходів з урахуванням прогнозування ризику рецидиву кровотечі, і група порівняння (група IІ Б) з 16 хворих, у яких використовували традиційний підхід до лікування та профілактики рецидиву кровотечі з ВРВСШ. За основними клінічними показниками (вік, стать, анамнез і тощо) хворі основної групи й групи порівняння були репрезентативні. Інші хворі (111 пацієнтів) склали групу померлих в результаті першого епізоду кровотечі з ВРВСШ в стаціонарі.

Для визначення терміну «рецидив кровотечі з ВРВСШ» ми користувались визначенням, що прийнято на Узгоджувальному консенсусі з портальної гіпертензії (1996), згідно якому епізод гострої кровотечі представлений інтервалом до 48 год від моменту надходження в першу лікувальну установу без явищ клінічно істотної кровотечі між 24 та 48 годинами. Наявність кровотечі після 48 год – перший рецидив кровотечі. Рецидивом кровотечі з ВРВСШ вважається поява нової кривавої блювоти або мелени після 24 год, починаючи від моменту 1 доби після надходження та стабілізації вітальних показників та рівня гемоглобіну (гематокриту) внаслідок епізоду гострої кровотечі. Крім цього, рецидивом кровотечі також вважали появу ознак маніфестації кровотечі після ендоскопічно верифікованої зупинки кровотечі з ВРВСШ.

Ступінь тяжкості гострої шлунково–кишкової кровотечі визначали згідно з класифікацією О. О. Шалімова і В. Ф. Саєнка. Оцінку ступеня тяжкості ЦП визначали за клінічними критеріями Child–Pugh. Для проведення фіброезофагогастродуоденоскопії використовували фіброгастроскоп фірми "Olympus–IT 10" (Японія). Дослідження проводили за загальноприйнятою методикою згідно з рекомендаціями В. Г. Савельєва. Для характеристики змін, виявлених при ендоскопічному дослідженні використовували класифікацію, рекомендовану ESGE (Європейським товариством гастроінтестінальної ендоскопії) і OMED (Комітетом з термінології та обробці даних) і викладеної в «Мінімальної стандартної термінології в ендоскопії травної системи (МСТ, версія 2.0 g)». Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини виконували з використанням апаратів "Sonoline G50" фірми Siemens (Німеччина) і "Ultramark–9" ATL (США) з датчиками частотою 2,5 і 3,5 МГц за загальноприйнятою методикою. Додатково виконували допплерівське дослідження судин і органів гепатолієнального басейну. При цьому визначали діаметр ворітної і селезінкової вен і артерій і характер кровотоку в них, використовуючи оптимальний доступ для кожної судини.

Ангіографічне дослідження хворих проводили в умовах рентгенангіографічної операційної на апараті "Tridoros–Optimatic – 1000" фірми Siemens (ФРН) за загальноприйнятими методиками. В якості контрастної речовини використовували 60 – 76% розчини урографіна, тріомбраста, омніпака або ультравіст–240. Ангіографічне дослідження включало целіакографію, артеріоспленографію, спленопортографію або мезентерікографію.

Матеріалом морфологічного дослідження стали фрагменти стінки стравоходу з області його нижньої третини, забрані під час аутопсії хворих на ЦП, які померли в результаті первинної гострої кровотечі з ВРВС (група 3), а також в результаті рецидивної кровотечі того ж генезу (група 4). Контролем (групи порівняння) служили фрагменти інтактної стінки нижньої третини стравоходу у хворих, які померли від іншої патології (група 1), а також померлих від ЦП, у яких не було вираженого варикозного розширення вен стравоходу, смерть яких не була пов'язана з кровотечею (група 2). З фрагмента стравоходу вирізали шматочки тканин 1,0 × 0,5 × 0,5 см. Матеріал фіксували в 10% водному розчині нейтрального формаліну і після спиртової проводки піддавали целлоідін–парафіновій проводці. Готувалися серійні зрізи товщиною 5–6 мкм. Оглядові препарати, пофарбовані гематоксиліном і еозином, використовували для загальної оцінки стану досліджуваних тканин. Забарвлення препаратів фукселеном на еластичні волокна по Вейгерту з дофарбовуванням пікрофуксіном за методом Ван Гізону використовувалося для виявлення і диференціювання сполучнотканинних структур. Для більш поглибленого вивчення сполучнотканинних структур використовували забарвлення по Маллорі для виявлення колагенових і ретикулярних волокон. Для оцінки функціональної активності структурних компонентів стравоходу використовували комплекс гістохімічних методик. За допомогою PAS–реакції за Мак Манусом Хочкісом виявляли нейтральні мукополісахариди (контроль з амілазою), а Хейл–реакцією з толуїдиновим синім (при значеннях pH 1,5 і 3,5) – кислі глікозаміноглікани (гіалуронова кислота і хондроітінсульфати – при значенні pH 1,5) і кератінсульфати (при значенні pH 3,5) (контроль за В. В. Віноградовим і Б. Б. Фіксом). Гістологічні та гістохімічні методики виконували за прописами, викладеними в інструкціях з гістологічної техніки і гістохімії. Вивчення мікропрепаратів проводили на мікроскопі Olympus BX–41 з використанням програми Olympus DP–Soft (Version 3:1) з наступним відеомікроскопічним фотографуванням. Імуногістохімічне дослідження проводили на парафінових зрізах товщиною 5–6 мкм непрямим методом Кунса за методикою Brosman (1979). Колаген типували моноклональними антитілами (МКА) до колагенів I, III, IV типів. Колаген I та III типів визначали використовуючи МКА фірми Chemicon Inte ational Inc. (США), колаген IV типу – МКА фірми Daco Cytomation (США). Імуногістохімічне вивчення мікропрепаратів проводилося на мікроскопі Olympus BX–41, підключеному до комп'ютера, з використанням програми Adobe Photoshop Version 7. За допомогою вищевказаної програми визначалася інтенсивність світіння препаратів, оброблених МКА і виражалася в умовних одиницях світіння (ум. од. св.). Гістологічні та імуногістохімічні дослідження виконані згідно угоди в центральній науково–дослідній лабораторії ХНМУ (при консультуванні проф. І. В. Сорокіної та доцента Н. І. Горголь).

          Для прогнозування рецидиву кровотечі з ВРВСШ у хворих на ЦП використана неоднорідна послідовна статистична процедура, яка основана на порівнянні імовірностей розподілу ознак в двох станах (рецидив кровотечі з ВРВСШ і відсутність рецидиву кровотечі). Визначалась диференційно–прогностична інформативність ряду клініко–анамнестичних, лабораторних і інструментальних показників стосовно наявності або відсутності рецидиву кровотечі з ВРВСШ, а також обчислювались їх прогностичні коефіцієнти.