УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА В РАННЕМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ : УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ КОЛІННОГО СУГЛОБУ В РАННЬОМУ ПІСЛЯТРАВМАТИЧНОМУ ПЕРІОДІ

summary

У дисертаційній роботі наведені матеріали ультразвукового дослідження 179 випадків травми КС у 142 пацієнтів, що знаходилися на лікуванні у Державному закладі «Відділкова клінічна лікарня станції Полтава» Статутного територіально-галузевого об’єднання «Південна залізниця» та травматологічних відділеннях міської клінічної лікарні №1 м. Полтава за період з 2006 по 2009 рр. Ультразвукове дослідження проводилося в кабінеті ультразвукової діагностики ВКБ ст. Полтава.

При комплексному дослідженні КС застосовувалась магнітно-резонансна томографія та лікувально-діагностична артроскопія. Всім хворим проводилася рентгенографія колінного суглобу.

У 21 пацієнта розриви менісків поєднувалися з розривами передньої схрещеної зв’язки (ПСЗ). У 6 випадках були розриви різних зон медіального і латерального менісків. Розриви зовнішнього зв’язкового апарату КС також поєднувалися з розривами менісків в 10 випадках. Таким чином, всього було досліджено 179 випадків різних травм сухожилко-зв’язочного апарату КС у 142 пацієнтів. В анамнезі всіх пацієнтів була травма. При зверненні до медичного закладу вони скаржились на біль в КС, у зв’язку з чим виникла підозра на пошкодження сухожилко-зв’язочного апарату. Всі хворі були обстежені амбулаторно після травми протягом 1–3 діб. Оперативно лікувалися всі 179 випадків.

За контроль ставили протилежні колінні суглоби. Вивчено 90 суглобів. При клінічному огляді КС були відсутні набряки, біль при пальпації, обмеження об’єму рухів. Контрольна група використовувалась для вивчення можливостей сучасних ультразвукових методик при дослідженні сухожилко-зв’язочного апарату колінного суглоба.

По характеру пошкодження було виділено три групи.

Першу групу склали розриви менісків – 110 (61,4 %) випадків;

До другої групи увійшли розриви зв’язкового апарату – 53 (29,6 %) випадків;

Третя група – забої м’якотканинних структур КС, які не супроводжувалися розривами менісків та зв’язкового апарату, – 16 (9,0 %) випадків.

Серед обстежених було 128 (71,5 %) чоловіків та 51 (28,5 %) жінка. У чоловіків найчастіше травми спостерігалися у вікових групах 20–29 років та 30–39 років (40 осіб – 31,3 % і 38 – 29,7 % відповідно). Менш травмованою у чоловіків виявилася група 60–69 років – 3 (2,3 %). У жінок найчисельнішою була група 40–49 років – 13 (25,5 %) випадків. Найменша кількість травм відмічалася в групах 20–29 та 60–69 років – по 6 випадків (11,8 %).

Всі хворі проходили загальноклінічні дослідження. Зверталась увага на механізм травми. Найчастіше травми носили спортивний характер. Анамнез характеризував біль, її локалізацію (передню, медіальну, латеральну або в області задніх структур КС) та вираженість.

Клінічний огляд КС проводився відповідно до рекомендацій Оттавського конгресу. Він починався з огляду м’яких тканин на наявність еритеми, набряку. Далі проводився білатеральний огляд нижніх кінцівок. Порівняння із здоровою кінцівкою було обов’язковим, оскільки мускулатура має бути симетрична. Потім пальпаторно визначалась наявність підвищення температури ділянки КС та випоту. Об’єм рухів досліджувався шляхом розгинання і згинання КС наскільки це можливо (нормальний діапазон руху – кут розгинання 0°, згинання – 135°). Пацієнти обстежені клінічно з оцінкою класичних симптомів пошкодження меніска («блокади», Байкова, Чакліна, Турнера, Сименача, Перельмана, Ландау, Раубера, Steimann, і ін.). Дослідження КС на наявність випоту проводилося в положенні пацієнта лежачи на спині при розігнутій кінцівці. Для виявлення цілісності ПСЗ використовувався симптом переднього висувного ящика. Для проведення тесту пацієнт приймав положення, лежачи з пошкодженим коліном, зігнутим на 90°. Його наявність говорить на користь пошкодження ПСЗ. Для виявлення розриву бічних зв’язок проводили варусний і вальгусний стрес-тести. Вальгусний стрес-тест проводився на злегка відведеній нозі пацієнта. Чітка кінцева точка говорить про те, що зв’язка інтактна, тоді як м’яка або відсутня кінцева точка свідчать на користь розриву. У пацієнтів з розривами менісків відмічається хворобливість по суглобовій лінії. Тест Мак-Мюрея проводився пацієнтові в положенні лежачи. При дослідженні медіального меніска пацієнт лежить, зігнувши коліно під 90°. Спочатку проводимо згинання КС, потім розгинаємо, здійснюючи варусний стрес. При позитивному симптомі відмічається клацання, яке викликає біль по медіальній поверхні. При тестуванні латерального меніска гомілку ротуємо всередину.

Ультрасонографія проводилася на апараті фірми «ESAOT» в режимі реального часу за допомогою лінійних датчиків 5–12 Мгц. Використовувався режим кольорового доплерівського картування. Ультразвукове дослідження проводилося в подовжньому і поперечному перетинах з переднього, медіального, латерального і заднього доступів. Комплексне ультразвукове дослідження КС починалося з традиційного дослідження в режимі сірої шкали і доповнювалося методикою кольорового доплерівського картування. При ультрасонографії колінного суглобу нами використовувалися стандартні проекції і укладки.

Для візуалізація ПСЗ використовували подовжнє положення датчика, уздовж осі кінцівки, згинаючи гомілку під кутом 100–120°, по передній поверхні КС, інфрапателярно, медіальніше власної зв’язки наколінка, під кутом 60–70 ° до серединної лінії. Далі проводили сеанс отримання зображення. За наявності на зображенні гіперехогенних стрічкоподібних структур, які мають товщину 2,5–3 мм і знаходяться на відстані 10–12 мм від нижнього контуру власної зв’язки наколінка, визначали ПСЗ. Зображення периферичної частини епіфіза пацієнтів контрольної групи було двошаровою структурою, яка складається з гіпоехогенного і гіперехогенного компонентів. Зовнішній контур суглобового хряща розташовувався на межі розділу поверхневої зони і синовіальної рідини. Внутрішній контур гіпоехогенної частини зображення суглобового хряща розташовувався на межі з субхондральною кісткою. Акустичні властивості кальцинованої зони суглобового хряща відповідають мінералізованій тканині. Товщина гіалинового хрящу коливалася в межах 2,5–4 мм, а субхондральної пластинки – 1–1,5 мм. Визначалися гіперехогенні виростки стегнової та великогомілкової кісток, гіпоехогенна суглобова щілина, великогомілкова бічна зв’язка, передній ріг медіального меніску у вигляді гіперехогенної трикутної тіні. Далі датчик зміщували назад в проекції суглобової щілини над проміжною частиною меніска до її зникнення. Для поліпшення візуалізації переднього рогу медіального меніска гомілку ротируємо назовні, тим самим збільшуючи медіальну частину суглобової щілини. У цьому положенні ми оцінювали форму, структуру та контури переднього рогу. Далі згинали гомілку під кутом 100–120°. Наступним етапом встановлювали датчик інфрапателярно, латеральніше власної зв’язки наколінка та під кутом 60–70° до серединної лінії. Визначені гіперехогенні стрічкоподібні структури завтовшки 2,5–3 мм на відстані 10–12 мм від нижнього контуру власної зв’язки наколінка являють передню схрещену зв’язку. Пересуваючи датчик від медіального надвиростку стегна, місця прикріплення великогомілкової бічної зв’язки (ВБЗ) дистально, ми оцінювали її структуру та цілісність. Це гіперехогенна стрічкоподібна структура. Поліпозиційний огляд починали з супрапателярної області. Він проводився в повздовжній, поперечній та косих проекціях. У повздовжній площині вимірювали L-товщину кожного анатомічного утворення, а в поперечній – товщину і ширину. Окрім ехоанатомічного дослідження використовували функціональні проби з компресією, пробу з динамічною ехографією і пробу з навантаженням.

Стандартні проекції, які використовувалися при рентгенографії КС, пряма та бічна проводилися нами на апараті фірми SUPER X–180. Ефективність рентгенодіагностики пошкоджень КС безпосередньо залежить від якості рентгенограм, критерії яких наведені нижче. На рентгенограмах між суглобовими поверхнями відмічається рентгенівська суглобова щілина. Знімок, виконаний в положенні максимального розгинання коліна, є стандартним для передньо-задньої проекції. Він дозволяє досліджувати передню частину суглобової щілини. При бічній рентгенографії центральний промінь проходить по суглобовій щілині з ухилом на 10° в каудо-краніальному напрямі. Це дозволяє добре розрізняти контури та оцінювати стан стегнево-наколінникового зчленування. Також оцінювалася наявність остеофітів на великогомілковій кістці, нижньому і верхніх полюсах наколінка, оссифікація м’яких тканин.

МРТ дослідження колінних суглобів проводилося на апараті фірми SIEMENS «MAGNETON CONCERTO» 0,2 Т в Т1, Т2 аксіальній, сагітальній і коронарній послідовності. МРТ дозволяє оцінити стан менісків, бічних і схрещених зв’язок, а також стан хряща і м’яких тканин. При пошкодженнях менісків найінформативнішими є зображення, отримані в корональній і сагітальній площинах. Товщина зрізу дорівнювала 3 мм. На Т1 і Т2 нормальний меніск візуалізувався як гомогенна гіпоінтенсивна (аж до чорної) структура з центральним пучком судин і нервів високої інтенсивності сигналу біля основи. Його поверхня однорідна на всьому протязі з контурами, що чітко простежуються. Розриви меніску визначалися як підвищення сигналу, яке може мати лінійну форму.

При аналізі ПХЗ і її розривів необхідно враховувати той факт, що вона не може бути досліджена в сагітальній площині, оскільки розташована не строго паралельно їй. Точний кут косого напряму розмітки визначається за зображеннями, отриманими в корональній проекції. Товщина зрізу складала 2 мм. У нормі ПХЗ має довжину 3–4 см і середню інтенсивність сигналу. МРТ-ознаки патологічних змін при пошкодженнях зв’язок включають: міжзв’язкові зміни сигналу (фокальні і загальні), внутрішнє порушення структури (розпливчатість, часткові розриви), зміни товщини (фокальне та загальне потовщення/стоншування), зміни контуру (часткове або повне порушення контуру), зміни напряму ходу (аномальний вигин).

Артроскопія КС проводилася на апараті фірми TEKNO ТМ – 900 в умовах операційної під провідниковою анестезією. У ділянці нижньолатерального доступу виконувався вертикальний розріз шкіри довжиною від 4 до 10 мм. Далі тупим затискачем типу «москіт», розводили тканини, проникали через синовіальну оболонку і вводили канюлю. Спочатку проводили попередній огляд порожнини суглобу для оцінки його стану, а після цього виконували нижньомедіальний доступ для інструменту. Огляд порожнини КС починали з верхнього завороту, далі артроскоп переміщали в латеральний відділ і вели донизу, оглядаючи латеральний фланг суглоба до зовнішнього меніска. Далі артроскоп просували по периметру медіального виростка стегнової кістки у напрямі суглобової щілини, одночасно виконуючи згинання гомілки в КС. У цій позиції оглядали виростки стегнової та великогомілкової кісток, а також медіальний меніск (ММ). При огляді ММ простежували передній ріг, потім вільний край тіла і задній ріг. Наступним етапом артроскоп переводили в передню міжвиросткову область для огляду передньої схрещеної зв’язки, яка є видом потужного сухожилкового тяжу, місцями покритого синовіальною оболонкою. Продовжували обстеження за допомогою діагностичного зонда. Послідовність дослідження зберігається, але при цьому оператор «пальпує» всі структури за допомогою гачка, перевіряючи їх мобільність і оцінюючи розміри пошкоджень.

Для об’єктивної оцінки інформативності і цінності запропонованого методу використання ультрасонографії при діагностиці травматичних пошкоджень м’ягкотканинних елементів КС використовувалася стандартна методика визначення результатів (Казаков В.Н. та співавт., 2001; Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., 2004), вживана при медичних дослідженнях.