РЕКОНСТРУКТИВНО – ВІДНОВЛЮВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ НА ПЕРЕДНІЙ ЧЕРЕВНІЙ СТІНЦІ ПРИ СИНДРОМІ НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ СИСТЕМНОЇ ДИСПЛАЗІЇ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ : Реконструктивно - ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ на передней брюшной стенке ПРИ СИНДРОМЕ недифференцированной СИСТЕМНОЙ дисплазии соединительной ткани

summary

Матеріал і методи дослідження. Експериментальна частина роботи проведена на 98 білих щурах, які були розподілені на дві групи. 1 групу склали 49 тварин, яким імплантували гетеротрансплантат „Пролен”, а другу групу – 49 щурів, яким імплантували комбінований алогетеротрансплантат (синтетичний „Пролен”, поєднаний з кріоконсервованою хоріальною оболонкою, (КХО)). Дослідження проводили через 7, 14 днів та через 1, 3, 6 та 12 місяців післяопераційного періоду.

Обстежено 580 хірургічних пацієнтів з метою визначення поширеності НДСТ, проведено ретроспективний аналіз стану 240 хворих з грижами, морфологічне та імуногістохімічне дослідження тканин у 60 хірургічних хворих. З них 20 пацієнтів без ознак НДСТ склали І групу, 20 пацієнтів з слабкою та помірною дисплазією склали ІІ групу, а 20 пацієнтів з дисплазією тяжкого ступеня – ІІІ групу.

На підставі анамнестичних ознак, лабораторних, клінічних даних та інструментальної оцінки (за розробленою єдиною схемою) виявлялась  дисплазія сполучної тканини. У кожного пацієнта оцінені параметри, які характеризували фізичний розвиток, стан шкіри, судин,  опорно-рухового апарату, органів лицьового черепа, що дало можливість довести наявність НДСТ або виключити ії та сформувати групи для подальшого поглибленого дослідження.

З метою виключення помилок одержані ознаки НДСТ та значимість їхньої сумарної клінічної експресії  оцінювались за трьома методиками (Т.Мілковської; Т.Ю.Смольнової; А.С.Калмикової). Здійснена їх порівняльна оцінка щодо інформативності та точності  в діагностиці НДСТ апоневрозу. Всього враховувались 82 ознаки та 10 індексів. Сумарно проведено 53360 антропометричних досліджень, 1580 морфологічних та 948 імуногістохімічних.  

 Морфологічні дослідження тканин проводились за стандартними методиками: фіксація у 10% водяному розчині нейтрального формаліну, спиртова та парафінова проводки, виготовлення зрізів товщиною 5-6 мкм. Загальну оцінку тканин здійснювали після  забарвлення гематоксиліном та еозином. Забарвлення препаратів фукселеном для визначення еластичних волокон за Вейгертом з дофарбуванням пікрофуксином за методом Ван Гізона використовували для визначення та диференціювання сполучнотканинних структур. Функціональну активність цих компонентів визначали за допомогою комплексу гістохімічних методик. Дезоксирибонуклеїнову кислоту (ДНК) виявляли за реакцією Фєльгена – Росенбека (контроль – гідроліз з HCl). Рибонуклеїнову кислоту (РНК) виявляли забарвленням за методом Браше (контроль кристалічною рібонуклеазою). PAS-реакція по Мак Манусу Хочкису виявляла нейтральні мукополісахариди (контроль з амілазою), а Хейл - реакція – комплекс глікозаміногліканів (ГАГ). Забарвленням толуїдиновим синім, при різних значеннях рН, визначали несульфатовані та сульфатовані ГАГ: при рН 3.5 – гіалуронову кислоту та хондроітинсульфати, при рН 1,5 – кератинсульфати. Контроль здійснювали за схемою диференціального гістохімічного аналізу ГАГ за Виноградовим В.В. та Фіксом Б.Б.

Імуногістохімічні дослідження проводили на парафінових зрізах товщиною 5-6 мкм непрямим методом Кунса за методикою M. Brosman (1979). Імунні клітини-продуценти ІЛ-4 та ІЛ- 1b диференціювали за допомогою моноклональних антитіл (МКА) до ІЛ-4 та ІЛ- 1b (Chemicon, USA). Типування колагенів здійснювали  МКА до колагенів I, IV типів  (Novocastra Laboratories, LTD). Колаген Ш типу визначали МКА до колагену Ш типу (IMTEK, Ltd, Росія). Рецептори до ендотеліну-1 визначали з МКА до ендотеліну-1 (Chemicon, USA). В якості люмінесцентної позначки використовували F (ab)-2 – фрагменти крольових антитіл проти імуноглобулінів миші, позначених ФІТЦ. Препарати вивчали у люмінесцентному мікроскопі ЛЮМАМ – І2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Інтенсивність свічення колагенів та ендотеліоцитів ендотеліну-1 визначали на мікрофлюориметрі з ФЕУ-35 і визначали в мікроамперах (мка).

Статистичний аналіз. Для оцінки відмінностей використовували критерій Ст’юдента, критерій Манна-Уітні, Краскела-Уолліса, χ²-критерій та  метод Фішера.

Обстеження 580 пацієнтів хірургічного стаціонару виявило, що їх вік коливався від 18 до 86 років, складаючи, в середньому, 51±1,7років.  82,2% хворих потребують оперативної допомоги, причому в 63% випадках неодмінно буде проводитись відновлення черевної стінки. Отже ці пацієнти не гарантовані від розвитку в майбутньому неспроможності черевної стінки, що клінічно реалізується у вигляді формування  післяопераційних гриж. Оскільки стан тканин черевної стінки відповідає загальним закономірним процесам в організмі і є їх локальним віддзеркаленням, існує можливість за фенотипічними ознаками визначити наявність у людини дисплазії сполучної тканини, тобто провести доопераційну діагностику стану тканин апоневрозу і, отже, обрати оптимальний метод їх відновлення.

Вивчення фенотипічних проявів дисплазії, на підставі 92 ознак, дозволило діагностувати НДСТ у 343 пацієнтів, що складало 59,1%. Тобто майже в 60% хворих виявлена слабкість СТ, що вимагало індивідуальних підходів при виборі методу відновлення   цілісності ПЧС.

Результати дослідження та їх обговорення. Морфологічні та імуногістохімічні дослідження довели, що в пацієнтів без фенотипічних ознак НДСТ сполучнотканинний компонент шкіри та апоневрозу, який включає волокнисті структури, основну речовину та фібробластичні клітини  відповідав анатомічній нормі та характеризувався високим рівнем обмінно-синтетичних процесів, які достатні для забезпечення трофічної та захисної функції СТ. У складі волокнистих структур шкіри та апоневрозу зустрічались два типи інтерстиційних колагенів – І та ІІІ, серед яких превалював зрілий колаген І типу, як у шкірі, так і в апоневрозі. В складі епітеліальних та судинних мембран виявлено наявність колагену ІV типу.

У пацієнтів з фенотипічними ознаками НДСТ спостерігалося порушення пучкового складу, фрагментація, гомогенізація, пікринофілія, локальний лізис та склероз колагенових волокон шкіри та апоневрозу, зменшення гіалуронової кислоти, хондроітинсульфатів, сульфатованих ГАГ, зниження функціональної активності фібробластів, що свідчило на користь зниження біосинтезу колагену. А при тяжкій НДСТ ці зміни прогресували, в апоневрозі відзначався виражений склероз, формування ангіоматозних структур,  у поперечносмугастих м'язах - виражена атрофія і замісний фіброз. Зменшувалася кількість колагену І та ІІІ типів: при помірній НДСТ, в середньому, на 31 %, а при тяжкій  - на 53 %, у порівнянні з 1 групою (табл. 1). Знижувалася також ендотелін-1-продукуюча активність. Природно, що при порушенні функцій сполучнотканинних елементів (волокнистих структур, основної речовини і клітин фібробластичного ряду) не можна чекати повноцінної репарації і трофічного забезпечення СТ, що служить однією з причин "сполучнотканинної недостатності" ПЧС.