Оптимизация методов хирургического лечения больных с множественными окклюзионно-стенотическими поражениями артерий голени : ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ МНОЖИННИМИ ОКЛЮЗІЙНО-СТЕНОТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ АРТЕРІЙ ГОМІЛКИ

summary

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів обстеження й лікування із застосуванням методів непрямої реваскуляризації 127 хворих з оклюзіями артерій стегново-підколінно-гомілкової зони. У дослідження ввійшли пацієнти з наявністю хронічної ішемії нижніх кінцівок, обумовленої облітеруючими захворюваннями судин нижніх кінцівок.

Залежно від використаного методу лікування хворі були розподілені на дві групи. У групу А ввійшли 107 пацієнтів, у лікуванні яких використовувалися реваскуляризуючі операції на кістковій системі нижніх кінцівок. У групі А 96 (89,7 %) пацієнтам була виконана операція реваскуляризуюча остеотрепанація, у 11 (10,3%)  - виконана кортикотомія великогомілкової кістки. Групу В склали 20 пацієнтів, яким для лікування оклюзуючих захворювань судин нижніх кінцівок проводилася аутотрансплантація стромальних стовбурових клітин.

Середній вік хворих склав 46,5 ± 1,0 років: у чоловіків - 46,7 ± 1,1, у жінок -44,5 ± 5,1.Чоловіків було 119 (93,7 %), жінок  - 8 (6,29 %).

Етіологічною причиною виникнення ішемії кінцівки були облітеруючий атеросклероз (86 (67,7 %) випадків), облітеруючий тромбангіїт (41 (32,3 %) випадків).

За ступенем хронічної ішемії (відповідно до класифікації Покровського-Фонтена) хворі були розподілені таким чином: 2 ст. – 35 (27,6 %), 3 А ст. - 31 (24,4 %), 3 В ст. – 11 (8,7 %) 4 ст. – 50 (39,3 %).

У роботі нами була використана анатомічна класифікація уражень артерій дистальніше пахової складки, котра була запропонована Трансатлантичним консенсусом з лікування захворювань периферичних судин (2008). Характер уражень артеріального русла у пацієнтів, що ввійшли у дослідження, відповідно до класифікації TASC, відповідав типу С. У всіх хворих мали місце множинні стенози і/або оклюзії стегнової, підколінної і гомілкових артерій сумарною довжиною ≥ 15 см. Досліджувану групу склали пацієнти, стан артеріального русла яких не дозволяв виконати ні ендоваскулярне, ні відкрите втручання на судинах нижніх кінцівок. Причини, щодо яких було неможливе застосування жодного зі способів прямої реваскуляризації, були або ураження гомілкових артерій (відсутність відтоку), або дифузійний характер ураження артеріального русла (відсутність припливу та відтоку). Аналіз стану артеріального русла кінцівки, заснований на даних аорто-артеріографії та ультразвукового дослідження, дозволив розподілити хворих залежно від проксимального рівня оклюзії на дві групи. У групу з дистальним типом ураження артеріального русла ми віднесли хворих при оклюзії артерій у дистальній третині підколінної або гомілкових артерій. У випадку, коли оклюзія крім гомілкового сегменту локалізувалася в стегновій артерії і проксимальніше, ураження вважали дифузним. Залежно від рівня ураження артеріального русла пацієнти оперовані із застосуванням операцій непрямої реваскуляризації розподілилися таким чином: 64 пацієнти (50,4 %) мали ураження стегново-підколінно-гомілкової зони, у 63 пацієнтів (49,6 %) було ізольоване ураження артерій гомілки та стопи.

При оцінці ефективності лікування користувалися критеріями шкали Рутерфорда.

Для визначення характеру й тяжкості ураження артеріального русла нижніх кінцівок використані клінічні, інструментальні, ультразвукові та рентгеноконтрастні методи діагностики.

Клінічні дослідження полягали у вивченні скарг хворого, історії розвитку захворювання. З'ясовувалася наявність і ступінь виразності перемежованої кульгавості, наявність або відсутність болів спокою, давнина виникнення перерахованих скарг. При огляді з'ясовувалася наявність трофічних порушень. Пальпаторно визначалася пульсація артерій у типових точках.

Всім хворим виконувалося ультразвукове триплексне сканування дистальних сегментів гомілкових артерій на апараті "Sonolіne Elegra advanced" фірми "Sіemens". Визначалися наступні параметри: артеріальний систолічний тиск передньої і\або задньої великогомілкової артерії, кісточково-плечовий індекс (КПІ), пікова систолічна швидкість, кінцева діастолічна швидкість, усереднена за часом максимальна швидкість, усереднена за часом середня швидкість, індекс пульсації , індекс резистивності , систоло-діастолічне співвідношення .

Для реєстрації параметрів кровотоку та виміру артеріального тиску в досліджуваній судині виконувалася ультразвукова допплерографія на допплерівському апараті Dop Scan Plus (США).

Рентгенконтрастне дослідження судин здійснювали на апараті "Sіemens  angіostar plus" з телевізійною установкою та столом, що рухається. Цифровою системою зображення інтегрованої ангіографічної системи ANGІOSTAR POLYTRON T.O.P. Дослідження магістральних артерій методом аорто-артеріографії дозволило визначити рівень оклюзійно-стенотичного ураження, наявність або відсутність заповнення дистальних сегментів підколінних артерій, наявність кальцинованих бляшок у проксимальному та дистальному артеріальному руслі.

Для оцінки ступеня ураження мікроциркуляції у стопі та для контролю ефективності методу лікування виконувався вимір транскутанної напруги кисню (ТcрО₂) на стопі в першому міжпальцевому проміжку в положенні хворого сидячи й лежачи. Був використаний транскутанний оксигенометр ТСМ-2 фірми "Radіometer" (Данія), постачений електродом типу Clark.

Для уточнення механізмів дії РОТ, а також для прогнозування стану оперованої кінцівки у віддаленому періоді ми мали за необхідне визначити тривалість існування трепанаційних отворів у великогомілковій кістки. Задля чого виконувалося рентгенологічне дослідження костей гомілки  оперованої кінцівки у віддаленому післяопераційному періоді. Рентгенографія костей гомілки виконувалася у 14 пацієнтів у строки від 6 до 36 місяців від моменту операції.

Для визначення проліферативної активності та життєздатності стромальних стовбурових клітин виконано аналіз клітинної проліферації (МТТ-Cell Prolіferatіon Assay).

Математична обробка одержаних результатів проводилась з використанням загальноприйнятих статистичних методів за допомогою пакету статистичного аналізу  MedStat, для створення й аналізу математичної моделі у середовище використано пакет f нейромоделювання Statistica Neural Netvorks 4.0 .

Результати дослідження, їхнє обговорення. Нами була вдосконалена методика виконання операції реваскуляризуючої остеотрепанації.

У процесі накопичення досвіду вирішено відмовитися від доступу до кістки через біологічно активні точки при виконанні операції реваскуляризуючої остеотрепанації. Аналізуючи перші результати застосування РОТ, ми не виявили переваг такої методики, однак нам часто довелося зіштовхуватися з тим, що проекції біологічно активних точок знаходяться у положенні невигідному для доступу до кістки з погляду на можливість ушкодження анатомічних утворень (малогомілковий нерв, задньо-великогомілкова артерія).