Request a thesis РОЗРОБКА І ОБҐРУНТУВАННЯ ОДНОЕТАПНОЇ СУБПЕРІОСТАЛЬНОЇ ДЕНТАЛЬНОЇ ІМПЛАНТАЦІЇ НА ВЕРХНІЙ ЩЕЛЕПІ : РАЗРАБОТКА И ОБОСНОВАНИЕ одноэтапного субпериостальной дентальной имплантации На верхней челюсти

Об’єкти і методи досліджень. Для вирішення поставлених у роботі завдань проводили клінічні дослідження. Ми обстежили і пролікували 46 пацієнтів віком від 30 до 60 років із кінцевими дефектами зубних рядів верхньої щелепи, які були розподілені на дві групи. У першій групі було 30 пацієнтів, яким проводили вживлення субперіостальних імплантатів за двохетапною методикою, в другій групі - 16 пацієнтів, яким субперіостальний імплантат уживляли за одноетапною методикою. У дослідних групах була однакова кількість чоловіків і жінок. Для порівняння результатів електроміографічних і реографічних досліджень пацієнтів обох груп ми обстежили 25 осіб без дефектів зубних рядів, які ввійшли до контрольної групи. Серед них було 16 жінок і 9 чоловіків.

Найбільша кількість пацієнтів (20) була у віковій групі 50-59 років, що становить 43,48%. У віковій групі 40-49 років усього було 16 пацієнтів (34,78%), а віком 60 років і більше - 9 пацієнтів, що становить 19,57%. Усього 1 пацієнт був віком 30-39 років, що становить 2,17%.

За допомогою нами розробленого способу одноетапної субперіостальної імплантації ми прагнули з мінімальним травмуванням навколишніх тканин під час імплантації забезпечити підвищення ступеня чіткості моделювання та виготовлення імплантата, створити оптимальні умови для покращення процесу приживлення конструкції імплантату і зменшення термінів протезування.

Для вирішення поставленого завдання ми розробили протокол одноетапної субперіостальної імплантації, що охоплює загальноприйняте клінічне обстеження стану зубів, які обмежують дефект зубного ряду, виготовлення діагностичних гіпсових моделей та передопераційну підготовку пацієнта. Проводили комп’ютерно-томографічні дослідження стану кісткової тканини щелепи у відповідной ділянці альвеолярного відростка на томографі з програмним забезпеченням «Dento Scan» (Росія) і спіральним скануванням зображення такими технічними характеристиками: мінімальна товщина зрізу – 1 мм; ділянка охоплення – 18-46 см; стандартна дозвільність 0,54 мм, або 9,2 л/см; режим високої просторової дозвільності 0,33 мм, або 15 л/см. При цьому отримували тримірну просторову модель верхньої щелепи.

За технологією пошарового виготовлення тримірних об’єктів із рідких полімерних композицій, затвердіння яких забезпечується лазерним опроміненням, виготовляли стереолітографічну модель, конструювали імплантат, виготовляли та припасовували титанову конструкцію за загальноприйнятою технологією.

Відлиту конструкцію імплантата встановлювали після місцевої провідникової та інфільтраційної анестезії, розтину слизово-окісних тканин уздовж альвеолярного гребеня, відшарування слизово - окісного клаптя. Після встановлення імплантата вшивали слизово- окісний клапоть.

Таким чином, запропонована методика забезпечує виконання субперіостальної імплантації в один хірургічний етап за рахунок комплексного використання даних спірального томографічного дослідження, комп’ютерного просторового моделювання щелепи та лазерної стереолітографії.

За станом кровопостачання тканин, що обумовлює їхню трофіку, за допомогою реографів визначали функціональний стан тканин навколо імплантата. Поставлене завдання вирішували за допомогою розробленого на кафедрі пропедевтики ортопедичної стоматології вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (під керівництвом завідувача кафедри, д.мед.н., професора Короля М.Д.) діагностичного комплексу для визначення функціонального стану слизової оболонки альвеолярного відростка верхньої щелепи (деклараційний патент на винахід №2000074317 від 15.05.2001, Бюл.№4).

Цей комплекс складається із двоканального реоплетизмографа РПГ-2-02 (Росія), блока співнапруги з аналого-цифровим перетворювачем і платою інтерфейса, персонального комп’ютера типу ІВМ у повній стандартній конфігурації, пакета прикладних програм та електрокардіографа. Підключення (введення) до складу комплексу електрокардіографа дає можливість визначити ступінь достовірності функціонального стану судин слизової оболонки альвеолярного відростка верхньої щелепи за рахунок додаткових показників центральної гемодинаміки та можливості диференційованої оцінки стану судин пародонта. В обох групах пацієнтів із патологією центральної гемодинаміки не було.

Для реографічних досліджень мікроциркуляторного русла тканин порожнини рота в стоматології використовують різних розмірів і форм електроди з тетра- та біполярними режимами імпедансної плетизмографії, які не входять до складу реоплетизмографів.

Ми використали електроди для реографічних досліджень тканин порожнини рота, запропоновані співробітниками кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології (зав. кафедри - професор Король М.Д.) вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” (деклараційний патент на винахід №20041109095 від 16.05.2005, Бюл. № 5). У порожнині рота електроди накладали на слизову оболонку альвеолярних відростків верхньої щелепи.

На комп’ютері отримували результати електрокардіографічних і реографічних досліджень завдяки паралельному підключенню до пристрою вводу аналогових сигналів двоканального реоплетизмографа РПГ-2-02 і електрокардіографа.

Основні елементи і параметри реографічної кривої оцінювали якісно і кількісно. Якісна оцінка полягала у візуальному визначенні основних елементів реопародонтографічної кривої. Кількісну оцінку реопародонтограм проводили за індексами (Логинова Н.К., 1994).

Реографічні показники тонусу судин, периферичного опору, еластичності судин характеризують тонічне напруження судинної стінки, її розширення та еластичність, а реографічний індекс - інтенсивність кровонаповнення досліджуваних тканин. Реографічні дослідження проводились до операції та через 1 місяць після протезування. Усього отримано 117 реограм.

Аналіз якісних та кількісних показників реограм дав можливість чітко охарактеризувати стан судин слизової оболонки альвеолярного відростка верхньої щелепи при застосуванні субперіостальних імплантатів.

Для визначення функціонального стану порожнини рота проводили електроміографічні дослідження за допомогою комп’ютерної програми, розробленої під керівництвом професора Рубаненка В.В. на кафедрі ортопедичної стоматології та імплантології вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (завідувач кафедри – доцент Дворник В.М.) (Дворник В.М., 1997, 1999).

Для запису електроміограм (ЕМГ) застосовували комплекс апаратури, до якого входять чотириканальний міограф М-440 фірми “Медикор” (Угорщина), комп’ютер та принтер. Реєстрацію біопотенціалів проводили за допомогою спеціальних нашкірних електродів, розміщених у пластмасі, що давало можливість залишати однаковою міжелектродну відстань у всіх повторних дослідженнях. Запис електроміограм виконували під час довільного жування в такому режимі: калібрувальний сигнал – спокій - стиснення щелеп – жування - ковтання. За такою програмою були обстежені пацієнти обох груп.

Електроміографічні дослідження власне жувальних м’язів пацієнтів проводили до операції, через 1 місяць і через 1 рік після протезування. Усього отримано 326 електроміограм. Після запису та комп’ютерної обробки електроміограм аналізували такі параметри: амплітуду (максимальна і мінімальна, у мкВ), координати залпів біоелектричної активності, які мають відповідно максимальну і мінімальну амплітуди коливань (у мсек.), показники часу активності та спокою (у мсек.) - відображають тривалість фази біоелектричної активності та фази біоелектричного спокою, коефіцієнт “К” (Георгиев В.И., 1967), який використовують для визначення співвідношення процесів збудження та гальмування при різних функціональних пробах і стомленні.

Така програма дає можливість більш якісно і точно, в короткий термін, характеризувати функціональний стан жувальної системи пацієнтів, які користуються конструкціями зубних протезів з опорою на субперіостальних імплантатах.

З метою вивчення стану періімплантатних тканин та якості проведених хірургічних і ортопедичних втручань пацієнтам проводили панорамну рентгенографію. Для рентгенологічних досліджень застосовували рентгенологічний панорамний апарат „Orthopantomograph 5” фірми “Philips” (Німеччина). Всього отримано 163 панорамні рентгенограми. Контрольні знімки робили до операції, після вживлення імплантатів, через 1 рік після протезування.

З метою об`єктивної оцінки результатів і визначення ступеня вірогідності цифрові дані були оброблені статистично відповідно до методів, прийнятих у клінічній медицині.

Результати досліджень та їх обговорення. Дентальна імплантологія - це створення внутрішньотканинних штучних опор зубних протезів. Імплантати можуть бути використані при дефектах зубних рядів будь-якої довжини й локалізації - від відсутності поодиноких зубів до тотальних дефектів. У наш час із цією метою широко використовуються різні типи дентальних імплантатів.

Розглядаючи кінцеві дефекти зубних рядів при вираженій атрофії кісткової тканини, низка авторів відносить їх до складних ділянок імплантації і малопрогнозованих при протезуванні на внутрішньокісткових імплантатах (Параскевич В.Л., 2002).

У 30% пацієнтів із кінцевими дефектами верхньої щелепи відстань від вершини альвеолярного відростка до дна гайморової пазухи відповідає 3-4 ступеням атрофії згідно з класифікацією верхньощелепних кісток за Мisch (1987) і складає менше 5 мм, що вважається відносним протипоказанням до внутрішньокісткової імплантації.

Для можливості проведення в таких випадках ендоосальної імплантації потрібні додаткові кістково-пластичні операції, спрямовані на збільшення об'єму кісткової тканини. Але не всім пацієнтам остеопластичні втручання показані як у зв'язку з наявністю фонових стоматологічних захворювань, так і внаслідок місцевих причин (хронічний верхньощелепний синусит або одонтогенна кіста з проростанням у гайморову пазуху)

У випадках, коли відсутні дані про стан кісткової тканини щелепи або анатомічні умови для введення внутрішньокісткових гвинтових імплантатів, можливе застосування субперіостальних імплантатів.

За допомогою розробленого нами способу одноетапної субперіостальної імплантації ми прагнули з мінімальним травмуванням навколишніх тканин при проведенні імплантації створити оптимальні умови для покращення процесу приживлення конструкції імплантата і скоротити терміни протезування.

Запропонований спосіб забезпечує виконання субперіостальної імплантації в один хірургічний етап за рахунок комплексного використання даних спірального томографічного дослідження, комп’ютерного просторового моделювання щелепи і лазерної стереолітографії.

З метою порівняння якості лікування в пацієнтів, яким уживляли субперіостальні імплантати, були застосовані одно- і двохетапні оперативні втручання.

Усього обстежено і проліковано 46 пацієнтів віком від 30 до 60 років із кінцевими дефектами зубних рядів верхньої щелепи.

Усі пацієнти були розподілені на дві групи. У першій групі було 30 пацієнтів, яким застосовували вживлення субперіостального імплантата за двохетапною методикою, а в другій групі - 16 пацієнтів, яким уживляли субперіостальний імплантат за одноетапною методикою.

Усього вживлено 46 імплантатів (30 - пацієнтам першої групи, 16 - пацієнтам другої групи). У дослідних групах була однакова кількість чоловіків та жінок. Для порівняння результатів електроміографічних і реографічних досліджень пацієнтів обох груп обстежили 25 осіб із відсутніми дефектами зубних рядів, які ввійшли до контрольної групи. Серед них було 16 жінок та 9 чоловіків.

Реографічні дослідження у хворих обох груп проводили до операції та через 1 місяць користування конструкціями зубних протезів з опорою на субперіостальні імплантати.

За допомогою реографічних досліджень тканин протезного ложа в пацієнтів отримано 117 реограм, які підлягали розшифруванню й аналізу, а основні елементи і параметри реографічної кривої умовно оцінювали якісно і кількісно.

Виконані реографічні дослідження свідчать про те, що методика, яку застосували в пацієнтів, дозволила отримати якісні й кількісні показники реограм, які збігаються з наведеними в спеціальній літературі.

Показники реографічного індексу до протезування на верхній щелепі в групах спостереження майже однакові та становлять відповідно в першій групі 0,099±0,002 Ом, а в другій - 0,09±0,004 Ом, тоді як у контрольній групі цей показник становив 0,1±0,003. Через 1 місяць після накладання ортопедичних конструкцій на субперіостальні імплантати реографічний індекс дещо змінився.

У першій групі, пацієнтам якої вживляли субперіостальний імплантат за двохетапною методикою, реографічний індекс становив 0,095±0,002 Ом, тоді як у другій групі, пацієнтам якої проводили вживлення за одноетапною методикою, цей показник становив 0,098±0,004 Ом.

Отримані результати показника тонусу судин у ділянці відсутніх зубів на верхній щелепі до протезування в групах спостереження показали, що вони майже не відрізняються один від одного і знаходяться в межах 14,16±0,20% у першій групі та 14,025±0,30% у другій групі, тоді як у контрольній групі цей показник теж становив 14,025±0,21%.

Через 1 місяць після накладання протезів на субперіостальні імплантати ПТС становив у першій групі 13,28±0,14%, у другій – 13,95±0,30% (p<0,05). У контрольній групі цей показник становив 14,025±0,21%.

На наш погляд, зниження показника тонусу судин у першій групі пов’язане з тим, що пацієнтам цієї групи проводили вживлення субперіостального імплантата за двохетапною методикою, що значно погіршує стан судинного русла протезного ложа.

За показниками індексу опору судин протезного ложа в пацієнтів обох груп простежуються відмінності як до початку лікування, так і після встановлення протезів. Різниця показників індексу периферичного опору в дослідних групах до лікування дуже незначна і становить 71,14±0,81% і 71,66±1,14% відповідно.

Через 1 місяц спостереження в групах відбулося зменшення показників індексу периферичного опору судин. У першій групі цей показник був 66,08±0,70%, тоді як у другій - значно вищий, майже на 4%. У контрольній групі показник індексу периферичного опору судин становив 75,98±1,07%.

Одним із важливих показників реографії мікроциркуляторного русла судин протезного ложа є індекс еластичності судин. За даними реографічних досліджень індекс еластичності судин у пацієнтів контрольної групи становив 83,53±1,19%.

До оперативного втручання, накладання субперіостальних імплантатів і встановлення конструкцій зубних протезів показники індексу еластичності судин майже не мають розбіжностей і становлять у першій і у другій групах 83,05±0,66% і 83,32±0,92% відповідно.

Через 1 місяць після накладання зубних протезів з опорою на субперіостальні імплантати відбулося зниження показників індексу еластичності судин у пацієнтів обох дослідних груп. У першій групі виявили зниження показників індексу еластичності судин майже на 5% після фіксації металокерамічних протезів, тоді як у другій групі - тільки на 3%, і вони становили 78,24±0,8% і 80,54±0,61%, відповідно.

Проведені реографічні дослідження пацієнтів, яким виготовляли конструкції зубних протезів із фіксацією на субперіостальні імплантати, показали, що за двохетапного вживлення субперіостального імплантата пацієнтам першої групи реографічні показники значно відрізняються від даних, отриманих у пацієнтів, яким проводили одноетапне вживлення субперіостального імплантата.

Можна припустити, що кількість оперативних втручань на верхній щелепі негативно впливає на стан кровонаповнення судин протезного ложа.

Контролювати й об’єктивно оцінювати ефективність лікування в найближчі та віддалені терміни, не порушуючи цілісність тканин і їхню функцію, дають можливість методи функціональної діагностики.

З цією метою ми отримали 326 електроміограм у пацієнтів контрольної групи з відсутніми дефектами зубних рядів та в пацієнтів обох дослідних груп до операції, через 1 місяць після встановлення протезів на субперіостальні імплантати та через 1 рік користування зубними протезами.

Треба зазначити, що показники активності та спокою електроміограм у пацієнтів обох груп як на робочому, так і на балансуючому боках були меншими від показників контрольної групи.

Активність жувального м’яза на робочому боці в першій групі складала 0,258±0,004 сек., а в другій групі цей показник становив 0,253±0,006 сек. У стані спокою жувальної мускулатури дані були більшими і становили в першій і другій групах 0,337±0,005 сек. і 0,279±0,004 сек., відповідно.

Ці дані вказують на те, що втрата зубів знижує функціональні можливості жувальних м’язів, про що свідчать показники електроміографічних досліджень.

Через місяць після встановлення протезів, фіксованих на субперіостальних імплантатах, у пацієнтів обох груп відбулися зміни електроміографічних показників. Показники активності та спокою були меншими як на робочому, так і на балансуючому боках.

На робочому боці активність жувальних м’язів у пацієнтів першої групи через місяць спостереження становила 0,216±0,004 сек., тоді як у другій групі цей показник становив 0,231±0,005 сек.

На балансуючому боці в цей термін спостереження також відбулося зменшення показників, у порівнянні з показниками, які були отримані в день обстеження пацієнтів і становили в першій і другій групах 0,22±0,003 сек. і 0,228±0,005 сек., відповідно.

Електроміографічні дослідження власне жувальних м’язів у спокої через місяць після навантаження в обох групах показали, що показники активності були більшими, ніж у день обстеження пацієнтів.

Так, у першій групі на робочому боці цей показник становив 0,245±0,005 сек., тоді як у другій він складав 0,247±0,004 сек. Ці дані свідчать про те, що показники в обох групах однакові. На балансуючому боці показники ЕМГ спокою жувальних м’язів відрізняються між собою. У першій групі вони становили 0,231±0,003 сек., а в другій – 0,240±0,004 сек., відповідно.

Через один рік користування протезами, зафіксованими на субперіостальних імплантатах, показники активності та спокою жувальних м’язів на робочому і балансуючому боках значно покращилися.

На робочому боці показники ЕМГ активності власне жувальних м’язів пацієнтів першої і другої груп були майже однаковими і становили 0,241±0,005 сек.; 0,242±0,005 сек., відповідно. Ці показники були майже однаковими і на балансуючому боці становили 0,230±0,003 сек.; 0,238±0,005 сек., відповідно.

Показники спокою жувальних м’язів у пацієнтів обох груп на робочому боці також були однаковими і становили відповідно 0,260±0,004 сек. і 0,257±0,004 сек., а на балансуючому боці показники спокою в першій групі становили 0,242±0,003 сек., тоді як у другій дослідній групі - 0,251±0,005 сек.

Коефіцієнт “К“ на робочому боці дорівнював у першій групі 0,93, у другій – 0,94. На балансуючому боці в обох групах він був однаковим – 0,95. Через 1 рік користування протезами, які були зафіксовані на субперіостальних імплантатах, уживлених за різними методиками, амплітудні показники дещо відрізняються між собою в дослідних групах.

Амплітуда електроміограм жувальних м’язів пацієнтів першої групи на робочому боці через 1 рік становила 79,54±0,54 - це краще, ніж через 1 місяць (73,98±0,61), але менше, ніж у пацієнтів контрольної групи. У пацієнтів другої групи показники амплітуди жувальних м’язів у різні терміни спостереження також відрізняються. Через 1 рік показники ЕМГ становили 77,13±0,97, а через 1 місяць користування протезами - 75,69±1,04.

Необхідно зазначити, що через 1 рік користування протезами з опорою на субперіостальні імплантати значення амплітуди жувальних м’язів пацієнтів усіх груп наблизились до показників контрольної групи, але все ще були нижчими від показників, отриманих у день обстеження.

Для оцінки ефективності лікування пацієнтів із дефектами зубних рядів за допомогою імплантатів важливою клінічною ознакою успішного лікування є стійкість опорних елементів протезної конструкції.

У лікуванні пацієнтів із застосуванням імплантатів особливо важливими та інформативними є рентгенологічні методи дослідження. З метою вивчення стану періімплантатних тканин та якості проведених хірургічних і ортопедичних втручань пацієнтам проводили панорамну рентгенографію.

Рентгенологічний метод дає можливість правильно оцінити стан тканинного комплексу зони імплантації, визначити надійність імплантата перед протезуванням, а також прогнозувати термін його подальшого функціонування.

Проведені клінічні дослідження дають можливість дійти висновку, що процес адаптації пацієнта до протезів, які фіксувались на субперіостальних імплантатах, відбувається краще в другій групі, де вживлення субперіостальних імплантатів проводили за одноетапною методикою.

ВИСНОВКИ

У роботі теоретично узагальнене і по-новому вирішена наукова задача – клінічне обґрунтування можливості одноетапної субперіостальної імплантації при дефектах зубних рядів верхньої щелепи із застосуванням стереолітографічних моделей. Відповідно до завдань дослідження його результати дозволяють дійти таких висновків.

1. Розроблена методика і послідовність проведення субперіостальної імплантації на верхній щелепі із застосуванням стереолітографічної моделі.

2. Розроблена послідовність етапів безконтактного отримання об’ємного зображення, реконструкції щелепи, конструювання і виготовлення субперіостального імплантата на стереолітографічній моделі, що дає можливість провести субперіостальну імплантацію за одноетапною методикою.

3. Проведені клінічні дослідження довели доцільність протезування пацієнтів із дефектами зубних рядів на верхній щелепі конструкціями зубних протезів, зафіксованих на субперіостальних імплантатах, які вживляли за одноетапною методикою.

4. Розроблені показання і протипоказання до проведення субперіостальної імплантації за одноетапною методикою дають можливість практичним лікарям ширше застосовувати протезування пацієнтів із фіксацією на субперіостальних імплантатах.

5. Установлено, що реографічні показники на етапах оперативного втручання і виготовлення постійних металокерамічних протезів у пацієнтів другої дослідної групи значно перевищують дані, отримані в пацієнтів першої дослідної групи: реографічний індекс – 0,098±0,004 Ом; показник тонусу судин – 13,95±0,30 %; індекс периферичного опору – 69,82±1,01%; індекс еластичності – 80,54%. Доведено, що більша кількість оперативних втручань на верхній щелепі негативно впливає на стан кровонаповнення судин протезного ложа.

6. Проведені електроміографічні дослідження на робочому і балансуючому боках дають можливість зробити висновок, що через 1 рік після встановлення субперіостальних імплантатів пацієнтам дослідних груп показники активності та спокою власне жувальних м’яз були в межах від 0,230±0,003 сек. до 0,242±0,005 сек. Значення амплітуди жувальних м’язів пацієнтів обох груп були в межах від 76,39±0,92 мкВ у другій групі і 79,54±0,54 мкВ у першій дослідній групі.