КЛІНІКО – ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ВДОСКОНАЛЕНОЇ МЕТОДИКИ ОРТОПЕДИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЗУБІВ, ЗРУЙНОВАНИХ НИЖЧЕ РІВНЯ ЯСЕН : Клинико - экспериментальное обоснование Применение усовершенствованной методики Ортопедическое лечение ЗУБОВ, Разрушенные НИЖЕ УРОВНЯ ЯСЕНЬ

summary

Матеріали та методи дослідження. З метою визначення поширеності  дефектів зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, проводили епідеміологічні дослідження населення Києва. Обстеження проводилося із застосуванням традиційних методів та прийомів діагностики одонтопатології.

В ході виконання дисертаційної роботи для клінічної перевірки ефективності ортопедичного відновлення зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, було залучено 97 пацієнтів (52 жінки, 45 чоловіків), віком від 18 до 68 років, яким було виготовлено 109 штифтових конструкцій, що відновлювали 34 різці, 9 ікол, 27 премолярів, 39 молярів.

Пацієнти були розподілені на три групи. До складу першої групи входило 33 особи, яким було встановлено 37 штифтових конструкцій з кобальто-хромового сплаву за методикою В.М. Копєйкіна. Другу групу склали 29 осіб, яким встановлено 32 штифтові конструкції з кобальто-хромового сплаву та керамічного покриття. Третя група представлена 35-ма пацієнтами, яким встановлено 40 комбінованих суцільнолитих штифтових вкладок з титанового сплаву та остеоапатитного керамічного покриття.

Стан гігієни порожнини рота та тканин пародонта у динаміці лікування оцінювали із застосуванням наступних індексів: гігієнічного індекса (Loe, Silness), папіло-маргінально-альвеолярного (РМА) та  пародонтального індекса (PI) Russel.

Ефективність проведеного лікування оцінювали з використанням рентгенологічних досліджень змін рівня кісткової тканини за методикою KG Strid (1985), визначення рН-метрії ротової рідини, гнатодинамометричні дослідження за допомогою приладу «Визир Е-1000» (М.Г.Абалмасов та ін., 2003), дослідження зміни рівня ясенного краю за методикою J.Kan (2004). Клінічну оцінку здійсненого ортопедичного відновлення коронкової частини зубів у пацієнтів проводили згідно з критеріями О.М.Ряховського (2002), та рекомендаціями
В.А.Кльоміна та співавторів (2004).

Клінічні дослідження проводилися від моменту підготування протезного ложа та через 3, 6 і 12 місяців після протезування.

З метою визначення структурних змін у тканинах крайового пародонта на початку лікування проводилось морфологічне дослідження тканин крайового пародонта в ділянці зубів, зруйнованих нижче рівня ясен. Матеріалом морфологічного дослідження слугували фрагменти тканини ясен в зоні міжзубних сосочків та ясенної борозни, взяті при хірургічному звільненні периметра кореня від тканини ясен та грануляційної тканини. Ультратонкі зрізи, отримані на ультратомі LKB-8800, неконтрастовані та контрастовані уранілацетатом і цитратом свинцю, досліджували в електронному мікроскопі ПЕМ-125К.

Глікозаміноглікани виявляли забарвленням за методикою Mc Manus (1997), нуклеїнові кислоти – за методом Фельгена (1989), фібрин – за методом Picro-Mallori (1992). Плазматичні клітини зафарблювали за методикою Шубича (1979). Препарати вивчали та фотографували за допомогою мікроскопа Leica.

На основі фізико-математичних розрахунків проаналізовано напружено-деформований стан зубів під дією жувального навантаження (Чулак Л.В.,
Бас О.О., 2003) з метою визначення найімовірнішого напрямку руйнування дефектів коронкової частини.

В експерименті за допомогою випробувальної машини «ТIRATEST-2151»  проводили дослідження сили та кута руйнації коронкової частини зубів під дією навантаження на 30 зразках (20 однокореневих та 10 багатокореневих) зубів, видалених за хірургічними показаннями, з яких 15 були інтактними, а 15 – після ендодонтичного лікування в різні терміни. Дослідження проводилось на базі науково-випробувального центру «Надійність» Національного технічного університету КПІ.

Для обґрунтування можливості застосування створеного остеоапатитного покриття на металевих каркасах зубних протезів було проведено фізико-хімічне дослідження параметрів та  мікроструктури зразків за допомогою пристрою Camebax – скануючого електронного мікроскопа з приставкою для мікрорентгенівського аналізу.

Оцінку фізико-механічних властивостей проводили на 30 зразках з використанням установки мікроіндентування «Мікрон-Гамма» при кімнатній температурі (навантаження в межах до Р = 4 Н) алмазною пірамідою Берковича (a=65°). Визначення твердості (H_IT), модуля пружності (E_IT) і коефіцієнта повзучості (С_IT) – відповідно до ISO 14577-2002.

Якісну оцінку кольору зразків покриття в залежності від кількості введеного диоксиду церію було визначено за допомогою вимірів дифузійного відбиття світла у видимому діапазоні спектра (спектрофотометр Specord UV-Vis).

Дослідження та розробка застосованих матеріалів направленої тканинної регенерації на основі біогенного остеоапатиту керамічного здійснювалась на базі Інституту проблем матеріалознавства НАН України імені Францевича, м. Київ.

Токсиколого-гігієнічні дослідження композиції «титановий сплав+остеоапатитне керамічне покриття» та «кобальто-хромовий сплав+остеоапатитне керамічне покриття» проводили згідно зі стандартами
ISO 10993 «Оценка биологического действия медицинских изделий».

В експерименті на нелінійних білих щурах було досліджено реакції навколишніх тканин на зразки імплантованих композицій: титановий сплав та остеоапатитне керамічне покриття (1 група – 20 тварин); кобальто-хромовий сплав та остеоапатитне керамічне покриття (2 група – 18 тварин); остеоапатиту керамічного (3 група – 15 тварин –контроль).

Для мікроскопічного дослідження шматочки тканин фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, за стандартизованою методикою зневоднювали у етанолі зростаючої концентрації та поміщали у парафін. Гістологічні зрізи товщиною 5 мкм зафарвлювали гематоксиліном-еозином, вивчали та фотографували за допомогою мікроскопа Olympus BX51.

Гістологічні дослідження проводились на базі кафедри патоморфології  ДУ «Інститут фармакології та токсикології АМН України».

Статистичний аналіз отриманих даних здійснювали з використанням рекомендацій О.П. Мінцера, Ю.В. Вороненка (2003)  та з застосуванням стандартних статистичних програм «Statistica 6.0» та «SPSS 14» (Stat Soft Inc.).

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті епідеміологічного дослідження встановлено, що у 612 осіб із 1584 обстежених мешканців Києва були виявлені повні дефекти коронкової частини у кількості 696 зубів, що склало 38,2±1,2%. У  66,5±3,8% випадків руйнування зубів відбувалося під кутом до центральної вісі у вестибуло-оральному напрямку, а у 33,5±1,7% становили горизонтальні переломи. З 612 осіб 125 пацієнтів мали дефекти коронкової частини зубів, зруйнованих нижче рівня ясен у кількості 140 зубів, що склало 20,1±1,01% від загальної кількості повних дефектів. При ретельному стоматологічному обстеженні із 140 зубів 31 зуб (22,4%) не підлягав відновленню та був видалений. 97 пацієнтів, що мали 109 зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю без патологічних змін у периапікальній ділянці з фрактурою
0,5–4,0 мм, були взяті для подальшого ортопедичного лікування, що склало 77,6%.

За  етіологією втрати коронкової частини 109-ти досліджуваних зубів найбільшу кількість склали ускладнення після ортопедичного лікування зубів (41,32±2,34%), ускладнення терапевтичного лікування у вигляді обширних неякісних реставрацій (24,22±1,17%), карієс та його ускладнення (16,46±0,69%), гостра травма (4,18±0,34%), патологічна стертість (11,24±0,81%), клиноподібні дефекти (2,68±0,02%). В топографії руйнування твердих тканин зубів переважали косі дефекти (69,8±3,24%) над горизонтальними (31,1±1,67%).

В аналізі напружено-деформованого стану зубів під дією жувального навантаження було враховано горизонтальну складову сили, що дало змогу математично довести ймовірний напрямок руйнації коронкової частини при напруженні дентину, що відповідає 21–48 МПа. Кут, утворений дефектом з одного боку та центральною віссю зуба з іншого,  повинен становити 45º.

В результаті експериментального дослідження руйнування зубів під дією перервного навантаження встановлено силу та кут руйнування для інтактних різців –1079–1276Н, 23–32º; премолярів –1972–2524Н, 30–38º; молярів – 3160–4007Н, 22–29º; для девіталізованих різців – 824–1035Н, 38–52º; премолярів – 1387–1796Н, 42–57º; молярів – 2132–2784Н, 41–49º. Причому збільшення кута спостерігалось у зразках депульпованих зубів, що руйнувались при менших навантаженнях у порівнянні з інтактними.

Математично доведено обернено-пропорційну залежність кута, утвореного дефектом коронкової частини зуба з однієї сторони та  центральною віссю зуба з іншої до міцності твердих тканин зуба, що дало змогу використовувати косий перелом кореня як пряму ознаку можливості ортопедичного відновлення зруйнованого зуба та знайшло своє відображення в систематизації дефектів.

Результати морфологічного дослідження тканин крайового пародонта навколо зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, показали, що  42±1,2% обстежених мали катаральні гінгівіти різного ступеня тяжкості, 30±0,9% – гіпертрофічні гінгівіти гранулюючої форми в зоні тривалоіснуючого дефекту, а 28±0,4%  – гіпертрофічні гінгівіти фіброзної форми.