Алгоритм діагностики гіперпластичних процесів ендометрія у жінок репродуктивного віку : Алгоритм диагностики гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста

summary

Матеріали і методи дослідження.  Дослідження проводили  на клінічній базі кафедри  акушерства та гінекології №3 Національного медичного  університету  імені О.О.Богомольця МОЗ України, Клінічної лікарні №1 «Феофанія», Центральної паталого-анатомічної лабораторії  Департаменту охорони здоров’я Міністерства оборони України.

Ультразвукове дослідження здійснювалося  на апараті "Antares" (фірма Simens) конвексним датчиком 3,5 Мгц і піхвовим датчиком 7,5 Мгц. Ехографічні дослідження   проводилися в проліферативну (6-8 день менструального циклу) або секреторну фази (на 20-22 дні менструального циклу)  менструального циклу.

Використовуючи різні режими дослідження (2D,3D,4D) проводилася оцінка ехоструктури матки, а також  уточнювалися контури, ехогенність, ехоструктура підозрілих ділянок в ендометрії і міометрії. Дані режими використовувалися як додаткові, поліпшуючі контрастне опрацьовування різних деталей. Для дослідження судин матки застосовувалися методики ультразвукової ангіографії. Візуалізація судин проводилася за допомогою кольорового допплерівського і енергетичного картирування, що дозволяло оцінити судинний малюнок матки в цілому на всіх рівнях.

 Гістероскопію проводили на 7-9 день менструального циклу в умовах операційної, під короткочасним внутрішньовенним наркозом жорстким гістероскопом фірми «Karl Storz» (Німеччина). Під час гістероскопії проводили оцінку розмірів і форми порожнини матки, відзначаючи наявність або відсутність її патологічних змін. Особливу увагу звертали на колір, товщину, складчастість ендометрія, наявність поліпів ендометрія, а також супутніх захворювань (внутришньоматкових синехій, ендометріоїдних ходів, субмукозних міоматозних вузлів).

Використовуючи резектоскоп, виконували  резекцію патологічних осередків  порожнини матки і цервікального каналу, що сприяло повному видаленню гіперпластичних процесів,  при цьому під час резекції враховувалися дані ультразвукового дослідження і дані гістероскопії, після чого проводилася контрольна гістероскопія. Після повного видалення патологічних процесів ендометрія отриманий матеріал відправлявся на гістологічне дослідження.

Матеріал біопсії, отриманий  при гістерорезекції слизової матки, в подальшому оцінувався  при  гістологічному дослідженні. Висновки про гістологічні типи гіперплазії і поліпів ендометрія грунтувалися на класифікації патології ендометрія ВОЗ (1996).  

            Консультативну та методичну допомогу з імуногістохімічного визначення  рецепторів естрогенів та прогестерону в  біоптатах було надано на базі морфологічного відділу Центральної патологоанатомічної лабораторії   МО України (начальник  морфологічного відділу к.м.н. Башинський С.М.). Дослідження рецепторів естрадіолу і прогестерону в ендометрії здійснювали   за допомогою   іммуногістохімічної  авторської  методики    Nishikawa M., Mukuta Т., Arreaza G., 1995.

  Визначення гормонів в крові проводили на базі  лабораторії імунології КЛ №1 «Феофанія» на іммуноферментному аналізаторі «Cobas Core» фірми Roche (Швейцарія),  використовували реактиви фірми «VEDALAB» (Франція).

 Розподіляючи хворих  на групи,  дотримувалися принципу рандомізації. За віковим складом, соціальним походженням, клінічним станом  групи між собою були співставними. Отримані дані  обробляли, застосовуючи  стандартні  статистичні  методи з використанням персонального комп’ютера  «Pentium-150» з програмою “Microsoft Word 7.0”, графіки будували за допомогою програми “Microsoft  Excel”.

З метою  вирішення поставлених завдань і розробки методики прогнозування і лікування жінок з ГПЕ, на першому етапі роботи проведено комплексну оцінку стану менструальної, репродуктивної функції, гінекологічної і соматичної захворюваності пацієнток з ГПЕ. Визначено   фактори  ризику  розвитку   патології ендометрія, проведено   клініко-статистичну обробку медичної документації (історії хвороби, індивідуальні амбулаторні картки) 428 жінок   з різною патологією ендометрія у віці від 20 до 45  років. 

На підставі проведеного аналізу отриманих даних встановлено, що середній вік більшості  жінок з гіперпластичними процесами ендометрія  (76%) склав  35-45 років,  12,6% обстежуваних були   у віці 30-35 років.    Поведений нами  ретроспективний  клініко-статистичний   аналіз частоти та структури доброякісної патології ендометрія встановив  певну  роль спадкової схильності в розвитку  гіперпластичних процесів ендометрія, що дозволяє визначити групу ризику, в яку входять жінки,  родичі яких по материнській лінії  мають в гінекологічному анамнезі  гіперпластичні процеси ендометрія, аденоміоз, лейоміому матки, порушення менструальної функції.   

Серед хворих з ГПЕ переважали пацієнтки з високим індексом маси тіла. У 36,5% жінок ІМТ складав  ≥25кг/м², у 7,3% –  ≥30кг/м². Встановлена  кореляція   між ступенем  ожиріння та вираженністтю гіперпластичного процесу. В  17,7% випадках виявлено «абдомінальне» ожиріння; в 37,5% – захворювання серцево-судинної системи, в 58,8% – захворювання печінки.

             Проведений аналіз гормональних досліджень показав, що середня величина ФСГ у жінок основної групи становила 38,3±0,9 мМЕ/мл, що  значно перивищувало показники контрольної групи (28,7±1,1 мМЕ/мл, р<0,05). Разом з тим, показник ЛГ в  основній групі (10,7±0,5 мМЕ/мл) не зазнавав значущих коливань в порівнянні з контрольною групою (10,9±0,7 мМЕ/мл), так само як і рівень пролактину (374,3±0,5 мМЕ/мл і 369,4±3,0 мМЕ/мл, р<0,05, відповідно).  Заслуговує на увагу значне зростання  вмісту естрадіолу у жінок основної групи  (64,3±1,6 пг/мл, проти 17,6±0,8 пг/мл в контрольній групі), на тлі стабільних показників прогестерону (2,9±0,2 нг/мл і 2,3±0,3 нг/мл, р<0,05 відповідно ).

             Дослідження ліпідного спектру крові показало, що у жінок з патологією ендометрія спостерігається високий рівень загального холестерину (6,6±0,6 ммоль/л, р<0,05) і тригліцеридів (3,5±0,3 і 1,02±0,02 ммоль/л, р<0,05),  коефіцієнт атерогенності (5,6±0,3). Проведена оцінка системи гемостаза у хворих з гіперпластичними процесами ендометрія продемонструвала  підвищення коагуляційних процесів, які корелюють у  жінок із залозисто-кістозною і атиповою ГЕ.  Дослідження гепатобіліарної системи у хворих  з ГПЕ показало наявність дисфункції останньої за рахунок   підвищення загального білка в плазмі крові (88,4±5,8 г/л), а також помірне зменшення альбуміно-глобулінового коефіцієнта,  підвищення  трансаміназ, лужної фосфатази, що, з нашої точки зору, є одним з патогенетичних моментів розвитку гіперластичних процесів в ендометрії. Ми вважаємо, що виявлені зміни обумовлені не стільки безпосередньо процесом в ендометрії, скільки особливостями обмінних порушень, пов'язаних з віком і соматичною патологією, що узгоджується з даними літератури.

На нашу думку, важливою ланкою в патогенезі розвитку ГПЕ у жінок є взаємообумовленість дисфункції гепатобіліарної ситеми і наявність  гормональних порушень.    Проведені нами дослідження показали, що підвищення рівня ФСГ, особливо виражене в групі хворих з атиповою гіперплазією на тлі зростання концентрації естрадіолу, і залежить від ступеня важкості патологічного процесу. Концентрації Т,  ДЭА-сульфату у жінок з ГПЕ мали тенденцію до зростання і знаходилися на верхній межі норми.  Гормони щитовидної залози знаходилися в межах фізіологічних показників.

Встановлено    характерні    метаболічні порушеня гомеостазу, що виникають у жінок з гіперпластичними процесами ендометрію.  Визначена кореляційна залежність між ожирінням  (індекс  маси тіла ≥26 кг/м²), наявністю гіпертонічної  хвороби, дисфункції печінки, порушень менструальної функції  і  високого коефіцієнту атерогеного потенціалу крові, супутньої  дисгормональної  патології молочних залоз і  ризиком виникнення  гіперпластичних процесів   ендометрія, що надає можливість  формувати диспансерну групу високого  ризику за  розвитком  даної  патології.  Характерні стани,  преморбідні для даної патології ендометрія, можуть розцінюватися як специфічні і  використовуватися для формування  груп  ризику, що дозволить своєчасно провести   профілактичні і лікувально-діагностичні  заходи.

В клінічній частині  роботи  проведено  обстеження  237  жінок репродуктивного віку з патологією  ендометрія. З загальної кількості спостережень   вивчено медичну  документацію 119 жінок з доброякісними гіперплазіями ендометрія у репродуктивному віці; хворих, у яких   діагностована  інша  патологія матки, було виключено з нашого  дослідження.  Результати діагностичних методів оцінювалися шляхом порівняння  даних гістологічного дослідження матеріалу з результатами ультразвукового обстеження та гістерорезектоскопії. Структуру виявленної патології  наведено в  таблиці 1.

  Проведена    порівняльна оцінка інформативності двовимірного і тривимірного ультразвукового дослідження в діагностиці гіперпластичних станів ендометрія. Встановлено, що на етапі тривимірного трансвагінального сканування при отриманні фронтальних сканів внутрішньої стінки  матки в режимі багатопланової реконструкції матки,   отримано переконливі дані,  що уточнюють характер внутрішньоматкової  патології.  Можливість одночасної візуалізації всіх патологічних утворень ендо- та міометрія доводила   перевагу тривимірної ехографії у випадках наявності поєднаної патології, особливо малих розмірів.

 Дослідження показали, що в 5 (11,3%)  спостереженнях  поліпи локалізувались в ділянці  дна матки, в  12 (31%) -   в трубних кутах,  у 21 (52%) хворої  в верхніх і середніх відділках стінок матки. Велике значення надавалося визначенню локалізації ніжки поліпа на передопераційному етапі, що  сприяло більш раціональному оперативному лікуванню – значно скорочувало час проведення операції, особливо за наявності множинних поліпів. Точність визначення локалізації поліпів ендометрія склала для 2D ТВУЗД - 78,65%, для 3D\4DТПУЗД - 97,2%. Локалізація поліпів ендометрія в ділянці трубних кутів і нижньої третини порожнини матки викликала найбільшіх труднощів у разі визначення судинної ніжки поліпа для двомірного ТПУЗД, на відміну від вивчення фронтальних сканів в режимі багатопланової  реконструкції  матки.