Request a thesis ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ НЕБІВОЛОЛУ ПРИ ГОСТРОМУ ІНФАРКТІ МІОКАРДА З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST : ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕБИВОЛОЛА при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST

Матеріал та методи дослідження. Робота грунтується на результатах аналізу клініко-лабораторно-інструментального обстеження 116 чоловіків віком 30-59 років (середній вік 52,06±0,74) з першим ГІМЕST, від початку виникнення якого пройшло не більше 24 годин, які перебували на стаціонарному лікуванні в інфарктному відділенні регіональної кардіологічної клініки впродовж 2006-2008 років. У дослідження не включено хворих з вторинною артеріальною гіпертензією, вадами серця, важкою нирковою недостатністю (креатинін сироватки > 200 мкмоль/л), цукровим діабетом, онкологічними захворюваннями, системними захворюваннями сполучної тканини, гострими запальними захворюваннями та хронічними в стадії загострення, важкими хронічними захворюваннями, повторним ІМ, ГЛШН ІІІ-ІV класу за Т. Killip та пацієнтів, які померли протягом 24 годин після поступлення в стаціонар.

Діагноз ГІМЕST встановлювали на підставі клінічних, лабораторних та електрокардіографічних критеріїв, згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ та Європейського товариства кардіологів.

Усім пацієнтам призначали базове патогенетичне лікування: нітрати, гепарин (в тому числі низькомолекулярний), антиагреганти (аспірин і/або клопідогрель), статини, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, поляризуючі суміші. За наявності показів та відсутності протипоказів проводили фармакологічну реперфузію стрептокіназою або тканинним активатором плазміногену згідно із загальноприйнятою методикою.

Методом випадкової вибірки хворих було розподілено на дві групи. У першу групу увійшло 47 пацієнтів (середній вік 50,47±1,34 років), які в складі загальноприйнятої терапії отримували небіволол у дозі 2,5-10 мг/добу (в середньому 4,73±0,35 мг/добу), у другу – пацієнти віком 52,45±1,14 років (n=47), які отримували метопролол у дозі 25,0-200,0 мг/добу за два прийоми (середня доза 45,75±3,55 мг/добу).

Кожному пацієнту проводили титрування дози β-адреноблокатора в залежності від скарг, ЧСС, артеріального тиску, тривалості інтервалу PQ та комплексу QRS за ЕКГ до досягнення максимальної дози, яка добре переносилася, або дози 10 мг/добу для небівололу та 200 мг/добу для метопрололу. Початкова доза була 1,25 мг один раз на добу для небівололу та 6,25 мг двічі на добу для метопрололу (з перших годин госпіталізації).

Третя група – пацієнти віком 53,4±1,44 років (n=22), які у зв’язку з протипоказами не приймали β-адреноблокаторів: у 12 із них діагностовано AV-блокаду різного ступеня, а у 10 – ЧСС ≤ 60 уд/хв. За віком групи вірогідно не відрізнялися.

Для аналізу впливу β-адреноблокаторів, залежно від локалізації ГІМЕST, відкриття інфаркт-залежної коронарної артерії, ФВ ЛШ, віку хворих і класу ГЛШН за Т. Killip групи хворих розподілили на підгрупи відповідно: із задньо-нижньою локалізацією ІМ та ІМ по передній стінці ЛШ, пацієнти з реперфузією та хворі без відкриття інфаркт-залежної коронарної артерії, хворі з ФВ<40,0% та пацієнти із ФВ≥40,0% в перші 3 дні захворювання, хворі віком 30-44 роки та у віці 45-59 років, пацієнти з ГЛШН І класу та ГЛШН ІІ класу.

Нормативні значення досліджуваних показників ЕД, системного запалення, інтервалу QT і ВРС отримано в результаті обстеження здорових волонтерів – 20 чоловіків віком 30-59 років (середній вік 50,06±0,74) без ознак ішемічної хвороби серця згідно з результатами велоергометрії.

Від усіх пацієнтів отримано інформовану згоду на участь у дослідженні.

Під час первинного огляду (при поступленні в стаціонар) хворим проводили загальноклінічне та лабораторне обстеження, що включало загальний аналіз крові та визначення загальноприйнятих біохімічних показників.

Забір крові для дослідження показників функції ендотелію та системного запалення здійснювався через 5-10 хвилин після поступлення та напередодні виписки із стаціонару (17-19 доба ГІМЕST). Визначали рівень цГМФ, Е-1, ІЛ-6, ФНП-α в плазмі крові та СРП у сироватці. Дослідження проводили імуноферментним методом (ELISA) з використанням наборів реактивів DRG (США).

Для оцінки дисперсії інтервалу QT (dQT), коригованого інтервалу QT (QTc) та дисперсії коригованого інтервалу QT (dQTc) використовували реєстрацію ЕКГ у спокої в 12 загальноприйнятих відведеннях на апараті INNOMED Heart Screen. Швидкість запису становила 50 мм/с, підсилення 1 мВ = 10 мм. Реєстрацію ЕКГ проводили до та через 2 години після першого приймання β-адреноблокаторів, зміни їх дози та напередодні виписки зі стаціонару (17-19 доба ГІМЕST).

Інтервал QT вимірювали від початку зубця Q до закінчення зубця T. Визначення інтервалу QT виконували не менше ніж у трьох послідовних шлуночкових комплексах з наступним обчисленням середнього арифметичного. dQT розраховували як різницю між максимальним і мінімальним значеннями інтервалу QT у 12 відведеннях. QTc розраховували за формулою H. Bazett: QTc = QT/√R-R. Дисперсію QTс розраховували як різницю між максимальним і мінімальним значеннями QTс у 12 відведеннях.

Аритмії діагностували методом приліжкового моніторування ЕКГ, серійного запису та реєстрації ЕКГ та ХМ ЕКГ. Для проведення ХМ ЕКГ з визначенням основних показників ВРС використовували прилад DiaCard II, SOLVAIG (Україна). ХМ ЕКГ здійснювали на 3-5 добу від початку захворювання та при виписці зі стаціонару (17-19 добу ГІМЕST) впродовж 24 годин у трьох модифікованих біполярних відведеннях (CS₁, CS₃, CM₅). Визначали мінімальну, максимальну і середню ЧСС за добу, а також в активний і пасивний періоди доби; кількість шлуночкових екстрасистол та їх клас за класифікацією В. Lown, наявність епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії; наявність, кількість і загальну тривалість епізодів ішемії, а також максимальний рівень депресії сегмента SТ. Проводилося визначення показників ВРС: SDNNi – середнє значення всіх п'ятихвилинних стандартних відхилень NN-інтервалів; RMSSD – стандартне (середньоквадратичне) відхилення різниці послідовних інтервалів NN; pNN50 – відсоток послідовних пар інтервалів NN, отриманих за весь період запису, різниця між якими перевищувала 50 мс; LF – показник низькочастотного компонента спектру коливань; НF – високочастотний компонент спектру коливань; VLF – компонент спектру коливань дуже низької частоти та LF/НF – симпатовагальний індекс.

ЕхоКГ проводили на 1-2 день від початку захворювання та напередодні виписки зі стаціонару (17-19 доба ГІМЕST). За загальноприйнятою методикою в В-режимі визначали розміри камер серця під час діастоли, товщину міжшлуночкової перегородки та задньої стінки ЛШ. Розраховували кінцевий систолічний (КСО), кінцевий діастолічний (КДО) та ударний об'єми лівого шлуночка за методом Simpson, вираховували індекси цих показників (показник/площа поверхні тіла). ФВ ЛШ визначали за формулою ФВ=(КДО-КСО)/КДО, діастолічну функцію ЛШ – за допомогою співвідношення максимальної швидкості кровотоку в фазу раннього наповнення ЛШ та у систолу лівого передсердя (Е/А, ум.од.).

Статистичну обробку матеріалу виконали за допомогою пакета прикладних програм STATISTICA for Windows 5.0 (StatSoft, USA). Оскільки групи були різні за чисельністю і розподіл більшості параметричних показників у них не відповідав закону нормальності (перевірку на нормальність виконували з допомогою критерію Шапіро-Вілкса), то їх порівнювали за допомогою непараметричного критерію Манн-Уітні. Для параметричних змінних із нормальним розподілом вірогідність різниці між середніми величинами у вибірках визначали за допомогою параметричного тесту Ст’юдента для залежних (порівняння показників до та після лікування) та незалежних змінних (порівняння показників між групами). Для порівняння якісних характеристик (таблиці частот) застосовували точний критерій Фішера у випадку таблиць 2x2 і критерій χ² у випадку більших таблиць. Для вивчення інформативності окремих показників і визначення їх порогових значень застосували послідовний аналіз Вальда. Проводили визначення показників відношення шансів та 95,0% довірчого інтервалу.

Результати дослідження та їх обговорення.

Виконуючи перше завдання, ми вивчали вплив небівололу на клінічний перебіг ГІМЕST, частоту виникнення ускладнень та його переносимість. Оцінивши антиангінальну та антигіпертензивну дію небівололу, його вплив на толерантність до фізичного навантаження та діастолічну функцію ЛШ у хворих на ГІМЕST, прийшли до висновку, що небіволол не поступається метопрололу. Проте виявлено більш виражений антиаритмічний ефект небівололу. Частота виникнення шлуночкових порушень ритму вище ІІ класу за В. Lown у перші дні ГІМЕST між групами вірогідно не відрізнялася, на 3-5 добу захворювання частота виникнення зазначеного ускладнення у 1-й групі (9 із 47 пацієнтів – 19,15%) була вірогідно нижчою, ніж у 2-й (18 із 47 хворих – 38,30%) та 3-й (10 з 22 пацієнтів – 45,45%) групах (р<0,05). На 17-19 добу ГІМЕST частота виникнення шлуночкових порушень ритму зменшилась у групах, які приймали β-адреноблокатори, а в 3-й групі, навпаки, зросла. У пацієнтів, лікованих небівололом, шлуночкові порушення ритму на 17-19 добу захворювання спостерігалися вірогідно рідше, ніж у групі лікованих метопрололом та в пацієнтів, які не отримували β-адреноблокаторів (р<0,05).РРРРРрОЛлоР

Аналізуючи вплив небівололу на систолічну функцію ЛШ, встановлено, що небіволол має перевагу над метопрололом уже на стаціонарному етапі лікування ГІМЕST (на 17-19 добу ІМ систолічну дисфункцію ЛШ виявлено у 12 (25,53%) пацієнтів 1-ї групи та у 23 (48,93%) хворих 2-ї групи (р<0,05), хоча в перші дні захворювання групи не відрізнялись за частотою її виявлення).

Ускладнення перебігу ГІМЕST у вигляді раннього післяінфарктного ремоделювання, систолічної дисфункції ЛШ, ранньої післяінфарктної ішемії та шлуночкових порушень ритму реєструвались вірогідно (р<0,05) рідше в групі лікованих небівололом (23 з 47 пацієнтів (48,93%)), у порівнянні з групою, яка приймала метопролол (35 з 47 хворих (74,47%)). Аналізуючи детальніше, з урахуванням локалізації ГІМЕST, віку хворих, досягнення реперфузії, ФВ ЛШ в перші 3 дні ІМ та початкового класу ГЛШН за Т. Killip, було встановлено, що вірогідною (р<0,05) була різниця між групами лише у пацієнтів з локалізацією ІМ по передній стінці ЛШ (15 із 29 (51,7%) пацієнтів 1-ї групи і 24 з 28 (82,8%) хворих 2-ї групи), неефективною реперфузією (відповідно 14 з 23 (60,9%) і 22 з 24 (91,7%)), ФВ<40,0% у перші 3 дні захворювання (відповідно 15 з 21 (71,4 %) хворих 1-ї групи і 23 з 24 (95,8%) пацієнтів 2-ї групи) і ГЛШН І класу на момент поступлення в стаціонар (15 з 39 (38,5%) і 26 з 38 (65,5%) відповідно).

Встановлено, що небіволол не призводить до подовження інтервалу PQ та розширення комплексу QRS у хворих на ГІМЕST (р>0,05). Негативної динаміки показників, які характеризують функцію печінки, нирок, системи кровотворення, рівня глюкози та ліпідів у крові пацієнтів, які отримували небіволол та метопролол, не виявлено.