ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КИНЕЗО- И ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ I-II СТЕПЕНИ

summary

          Матеріали та методи дослідження. Об’єктом клінічного дослідження були 164 дитини з ДС I-II ступеня віком від 7 до 16 років, які знаходились під нашим спостереженням в Одеській міській дитячій лікарні № 1 (центрі) імені академіка Б. Я. Резніка, санаторії “Біла Акація” (м. Одеса), у центрі “Ремонт позвоночника по Евминову” (м. Одеса), у поліклініці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології.

          Всі пацієнти були обстежені з використанням єдиного комплексу тестів, які включали загальноклінічне, ортопедичне та функціональне обстеження, рентгенологічні, електроміографічні, лабораторні дослідження, статистичні методи.

          Загальноклінічне обстеження передбачало загальний огляд дитини, визначення ступеня диспластичності (за методикою Т. Мілковської-Димитрової, А. Каркашова), оцінку фізичного розвитку за центильними таблицями.

          Для оцінки ортопедичного та функціонального стану дітей з ДС використовували інтегральну шкалу, яка складалась з показників асиметрії торсу, силової витривалості м’язів, гнучкості хребта, стабілометрії, функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем в балах.

          При рентгенологічному дослідженні визначали тип та ступінь ДС, оцінювали ряд тестів (тест Ріссера, Кона, Мовшовича).

          Біоелектричну активність паравертебральних м’язів (середню амплітуду сигналу та середню частоту секундної реалізації) досліджували за допомогою поверхневої електроміографії на апараті “Нейро – МВП”.

          Лабораторні дослідження включали загальний аналіз крові, визначення екскреції глікозаміногліканів та оксіпроліну з сечею.

          За сукупністю отриманих даних визначали ступінь виразності порушень, коефіцієнт ефективності, ефективність лікування. Статистична обробка даних та графічне представлення результатів виконано засобами пакету програм для статистичної обробки даних  STATISTICA 6. Для оцінки статистичної вірогідності зміни кількісних показників в результаті лікування використовували критерій Стьюдента.

          Результати власних дослідження та їх обговорення. У більшості дітей, які знаходились під нашим спостереженням мала місце I ступінь сколіозу – 121  (73,8 %), II ступінь ДС була констатована в 43 (26,2 %) спостереженнях. Грудопоперековий тип деформації зустрічався більше ніж у половини пацієнтів – 94 (57,3 %), поперековий та грудний тип сколіозу – відповідно у 43 (26,2 %) та 27 (16,5 %) дітей.

          Фізичний розвиток у 111 (67,7 %) дітей був диспропорційним і тільки у 53 (32,3 %) пацієнтів був розцінений як гармонійний.

          Cтупінь виразності порушень при деформації хребта I ступеня складала (39,3±1,1) %, II ступеня – (41,4±1,3) %.

          Всі діти скаржилися на втому, а 38 (23,2 %) дітей – на періодичні болі у спині (пов’язані з фізичним навантаженням), з них лише у 4 (10,5 %) дітей було діагностовано первинний остеохондроз хребта.

          Дисплазія сполучної тканини I ступеня мала місце у 98 (59,8 %) дітей,  дисплазія сполучної тканини II ступеня – у 62 (37,8 %) пацієнтів і  III ступеня – в 4 (2,4 %) випадках. Астенічна тілобудова визначалась  у 131 (79,9 %) дитини, аурікулярні аномалії – 103 (62,8 %) дитини, готичне піднебіння –  92 (56,1 %) пацієнта та кіфоз – 58 (35,4 %) випадків, патологія стоп – 48 (29,3 %) дітей,  гіпермобільність суглобів – 41 (25,0 %) пацієнт. Аномалії розвитку хребетного стовпа зустрічались у 42 (25,6 %) дітей, найчастіше – spina bifida occulta    L5 - S1  – у 18 (11,0 %) дітей та люмбалізація – в 14 (8,5 %) випадках.

          Екскреція глікозаміногліканів та оксіпроліну перевищувала припустимі межі у 56 (34,1 %) дітей, та складала, відповідно, (132±3,4) од., (17±1,2) мг/с.

            Діти отримували лікування, яке включало ортопедичний режим, кінезотерапію (протягом всього року) та ЛРК – до кінезотерапії додавалась кліматотерапія, бальнеотерапія, масаж та електротерапія (двічі на рік).

          Стандартна кінезотерапія передбачала комплекс, який включав вправи для укріплення м’язового корсету, формування стійкого положення тіла у просторі (рівноваги), індивідуальної корекції деформації хребта. Тривалість одного заняття стандартної кінезотерапії складала 30-40 хв.

          ККТ проводили на профілакторі Євмінова, тривалість одного заняття складала 20-30 хв. Основні вправи ККТ були використані у вигляді комплексів для грудного, грудопоперекового та поперекового типів ДС; діти з ДС I ступеня виконували коригуючі симетричні вправи, діти з ДС II ступеня – симетричні вправи почергово з асиметричними. Час виконання кожної вправи для дітей віком від 7 до 11 років становив 10 с, для дітей від 12 до 16 років – 20 с. Базовими вправами для дітей з ДС були: “самовитягання-1”,“самовитягання-2”, “ластівка”, “групування”, “човник-1”, “човник-2”. При грудному типі ДС до базових вправ додавались: “гойдання обома ногами”, “підтягування”, “метелик”, при грудопоперековому типі ДС – “змійка”, “згинання ноги у колінному суглобі”, “бічні вигини”, “витягання стоячи”, при поперековому ДС – “гойдання обома ногами”, “змійка” “згинання ноги у колінному суглобі”, “метелик”. Коригуючі вправи при ДС II ступеня виконувались диференційовано – при грудному типі ДС застосовувались коригуючі зачепи для верхніх кінцівок, при поперековому ДС – для нижніх кінцівок та асиметричне витягання ноги, при грудопоперековому ДС – для верхніх та нижніх кінцівок та асиметричне витягання ноги. Курс складав 15-20 занять. Всі комплекси СКТ та ККТ підбирались індивідуально з урахуванням віку пацієнта, ступеня та типу деформації хребта, функціонального стану м’язової, серцево-судинної, дихальної систем, супутньої патології та особливостей дозування фізичних навантажень. Моніторинг стану дитини проводився кожні три місяці.

          Електростимуляцію паравертебральних м’язів здійснювали з використанням синусоїдальних модульованих струмів на апараті  “Ампліпульс 5”. Параметри процедури були наступними: I режим роботи, II рід роботи (чергування посилань струму та пауз), глибина модуляцій – 75 %, частота 80 Гц, сила струму – до відчуття  легкої вібрації, локалізація електродів – паравертебрально, на рівні вершини дуги викривлення опуклої сторони, тривалість процедури – 10-12 хв, в залежності від віку дитини (7-11 років – 10 хв, 12-16 років – 12 хв), на курс – 10 процедур щодня.

          Вплив короткоімпульсними струмами (TENS-терапія) на паравертебральні м’язи здійснювали за допомогою апарату ”Sonodynator 934“(Німеччина) за комп’ютерною програмою TENS V (способи впливу знаходились в наступних межах: аналгезія – 100 %, гіперемія – 75 %, м’язова стимуляція – 0, м’язове розслаблення – 75 %), тип импульсів – симетричні, прямокутні, тривалість імпульсу – 0,2 мс, тривалість паузи – 10 мс, частота 100 Гц, використовували малі гумові електроди, локалізація електродів –паравертебрально, на рівні вершини дуги викривлення увігнутої сторони. Тривалість процедури складала 12-15 хв в залежності від віку дитини (7-11 років – 12 хв, 12-16 років – 15 хвилин), курсом 10 процедур щодня. В тих комплексах, в яких застосовувалось чергування (через день) електростимуляції та TENS-терапії, електротерапія проводилась загальним курсом 10 процедур (синусоїдальні модульовані струми – 5 процедур та TENS-терапія – 5 процедур) за вищевказаними методиками.

          Масаж м’язів спини та живота виконували в положенні хворого лежачи з  використанням основних прийомів. Спочатку проводили розслаблюючий масаж на увігнутій стороні, потім більш інтенсивний на опуклій стороні сколіотичної деформації з наступним симетричним впливом на всю ділянку спини та сідничних м’язів. Тривалість процедури складала 10-20 хв, на курс – 15-20  щоденних процедур.

          Бальнеотерапія представляла собою застосування хлоридно-натрієвих ванн з концентрацією хлориду натрію 20 г/л, температурою води – 36-37˚С. Пацієнт знаходився у ванні в сидячому положенні, рівень води був такий, щоб прикрити великі грудні м’язи. Після проведення процедури пацієнт відпочивав протягом 20 – 30 хвилин. Тривалість процедури –  10-12 хвилин в залежності від віку дитини (7-11 років – 10 хв, 12-16 років – 12 хв) в режимі через день, на курс –  10 процедур.

          Кліматотерапія включала використання морського клімату у вигляді прогулянок до моря вранці та ввечері, протягом 1-2 годин.

          З метою визначення ефективності диференційованого застосування ККТ як монотерапії та ЛРК, які включали не тільки ККТ але і диференційовану електротерапію, всі пацієнти, які знаходились під нашим спостереженням, були поділені на дві групи аналогічні за ступенем деформації хребта та віком  пацієнтів. Першу групу склали 52 дитини, які отримали кінезотерапію в якості монотерапії та в залежності від її виду були поділені на дві підгрупи: 1-а підгрупу склали 25 дітей, які отримували стандартну кінезотерапію, 1-б підгрупу – 27 дітей, які отримували ККТ.

          Пацієнти другої групи (112 дітей), які отримали ЛРК на санаторно-курортному етапі та кінезотерапію на амбулаторно-поліклінічному, були розподілені на чотири підгрупи (підгрупа “а”, “б”, “в”, “г”). В 2-а підгрупу увійшло 26 дітей з ДС, у яких застосовували ЛРК № 1, в 2-б – 28 пацієнтів з ДС, які отримували ЛРК № 2, в 2-в (ЛРК № 3) – 28 дітей, в 2-г (ЛРК № 4) – 30 пацієнтів. ЛРК № 1 був базисним, ЛРК № 2, 3, 4 – з інноваційними доповненнями (ККТ, TENS-терапія). Відповідно характеру лікування 2-а підгрупа була підгрупою порівняння, 2-б, 2-в, 2-г підгрупи – референтними.

            ЛРК № 1 складався із кліматотерапії, хлоридно-натрієвих ванн, масажу, стандартної кінезотерапії та електростимуляції м’язів спини з використанням синусоїдальних модульованих струмів.

          ЛРК № 2 також включав кліматотерапію, хлоридно-натрієві ванни, масаж та електротерапію з використанням синусоїдальних модульованих струмів, однак, замість стандартної кінезотерапії була застосована ККТ (розвантаження хребта на профілакторі Євмінова з симультанним тренуванням глибоких м’язів спини, шляхом використання симетричних та коригуючих вихідних положень).   

          ЛРК № 3 поряд з кліматотерапією, хлоридно-натрієвими ваннами, масажем та ККТ замість електростимуляції м’язів спини була використана  TENS-терапія.

          В ЛРК № 4  поряд з кліматотерапією, хлоридно-натрієвими ваннами, масажем та ККТ була застосована електротерапія з почерговим (через добу) впливом на м’язи спини – електростимуляція та TENS-терапія.

          Аналіз результатів лікування пацієнтів першої групи показав, що після курсу кінезотерапії як монотерапії на поліклінічному етапі в обох підгрупах функціональні тести покращились, однак у дітей 1-б підгрупи, які отримали ККТ показники функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем були кращими, ніж у пацієнтів 1-а підгрупи, які отримали стандартну кінезотерапію; теж саме відмічалось стосовно м’язової системи: після курсу ККТ в 1-б підгрупі показники силової витривалості м’язів спини та живота збільшились кожний в 1,7 рази, тоді як у пацієнтів 1-а підгрупи збільшення відбулося лише в 1,2 та 1,3 рази (р<0,05).

          Ступінь виразності порушень у пацієнтів 1-б підгрупи зменшилась на 12,8 %, тоді як у дітей 1-а підгрупи даний показник зменшився лише на 9,4 % (р<0,001), коефіцієнт ефективності збільшився на 12,2 % (р<0,05) у порівнянні з даними 1-а підгрупи, а ефективність лікування складала (33,1±1,3) %, що на 5,7 % (р<0,01) більше ніж ефективність лікування після застосування стандартної кінезотерапії. 

          Аналіз безпосередніх результатів застосування ЛРК показав, що у всіх дітей другої групи відбувалося покращення ортопедичного стану, та функціональних тестів, однак у пацієнтів 2-в підгрупи силова витривалість м’язів спини збільшилась в 1,8 рази, живота – в 1,7 рази (р<0,05)  порівняно з вихідним значенням, тоді як у дітей 2-а підгрупи дані показники збільшились, відповідно, в 1,4 та 1,3 рази (р<0,05).

          Ступінь виразності порушень після проведеного курсу в 2-б та 2-в підгрупах знизилась  на 13,8 и 13,5 % відповідно, тоді як у пацієнтів 2-а підгрупи – лише на 11,7 % (р<0,001). Ефективність лікування у дітей 2-б и 2-в підгруп була вище, ніж у дітей 2-а підгрупи  і складала (33,8±1,8) % та (34,2±2,2) %, а у пацієнтів 2-а підгрупи – (30,9±2,1) % (р<0,05). Разом з тим,  у 2 (7,1%) пацієнтів 2-б підгрупи з дисплазією сполучної тканини II ступеня суттєвої позитивної динаміки не було виявлено.

          В 2-г підгрупі результати використання ЛРК № 4 були вірогідно кращими, ступінь виразності порушень у дітей 2-г підгрупи зменшилась на 20,3 % в порівнянні з даними до ЛРК і складала (21,3±1,1) % (р<0,001), коефіцієнт ефективності збільшився на 26,5 % у порівнянні з 2-а підгрупою (р<0,01), ефективність лікування була вище на 21,4 % в порівнянні з 2-а підгрупою і складала (52,3±1,3) % (р<0,05); турно-амплітудний аналіз електроміографії показав, що градієнт значень середньої амплітуди на опуклій та увігнутій стороні деформації після курсу лікування зменшився в 1,9 рази в поперековому відділі (від (65,8±6,1) до (33,8±6,2) мкВ), в той час як в грудному відділі зниження значення середньої амплітуди відбулося лише в 1,4 рази, градієнт середньої частоти в грудному відділі після ЛРК знизився в 2,1 рази  (від (20,1±3,7) до (9,7±3,8) 1/с) (р<0,05), тоді як в поперековому відділі вірогідного зниження даного показника виявлено не було.                                                                                                                  

          Виходячи з того, що отримані дані показали тотожність результатів в 2-б та 2-в підгрупах і враховуючи  монолатеральний вплив електротерапії у цих ЛРК, з одного боку, а також базуючись на даних електроміографії (асиметрія тонусу паравертебральних м’язів) і механізмах дії синусоїдальних модульованих струмів та  TENS-терапії – з іншого боку, у пацієнтів 2-г підгрупи ми використовували диференційовану електротерапію (електростимуляція та TENS-терапія). Приймаючи до уваги, що у 2/3 дітей

2-г підгрупи мав місце ДС II ступеня ми знайшли можливим порівняти результати використання ЛРК № 4 у пацієнтів з ДС II ступеня 2-г підгрупи та результати лікування пацієнтів з ДС II ступеня у 2-б та 2-в підгрупах.

          Аналіз отриманих результатів показав, що силова витривалість м’язів у дітей з ДС II ступеня 2-г підгрупи збільшилась в 1,8 рази (р<0,05), ступінь виразності порушень зменшилась на 20,6 % порівняно з даними до ЛРК і складала (21,2±1,6) % (р<0,001), ефективність лікування складала (51,1±1,4)%, тоді як у пацієнтів з ДС II ступеня 2-б та 2-в підгруп силова витривалість м’язів зменшилась лише у 1,6 рази (р<0,05), ступінь виразності порушень – на 13,4 % (р<0,001), а ефективність лікування складала (33,1±1,8)%.

          Таким чином, аналіз отриманих даних показав переваги використання ККТ не тільки як монотерапії, а як і компоненту санаторно-курортного лікування, що проявлялося в покращені функціональних показників серцево-судинної, дихальної та м’язової систем, стабілометричних показників, зниженні ступеня виразності порушень, підвищенні ефективності лікування.     

          Що ж до електротерапії, то отримані результати свідчили про ефективність монолатерального використання синусоїдальних модульованих струмів або TENS-терапії при ДС I ступеня і про доцільність диференційованої білатеральної електротерапії (TENS-терапія та електростимуляція) при ДС II ступеня . 

          Порівняльний аналіз безпосередніх результатів лікування пацієнтів першої та другої груп показав тенденцію, позитивно характеризуючу ті ЛРК, де була використана ККТ, так в 1-б, 2-б, 2-в підгрупах ступінь виразності порушень складала, відповідно, (29,4±1,2) %, (27,7±1,1) %, (25,8±1,2) %, а ефективність лікування – (33,1±1,3) %, (33,8±1,8) %, (34,2±2,2) %, тоді як в

1-а та 2-а підгрупах, де була використана стандартна кінезотерапія, ступінь виразності порушень складала, відповідно, (31,3±1,1) %, (29,2±1,3) %, ефективність лікування – (27,4±1,4) % та (30,9±2,1) %,  а найкращі результати були отримані при використанні ЛРК № 4 – ступінь виразності порушень у пацієнтів 2-г підгрупи становила (21,3±1,1) %, ефективність лікування – (52,3±1,3) % (р<0,001).

          Віддалені результати лікування в терміни від 1 до 3 років оцінювали за трибальною системою:

          - Під добрим результатом розуміли зменшення куту викривлення хребта (не менше ніж на 5˚),

          - задовільним вважали результат, коли ступінь деформації залишалась на попередньому рівні,

          - незадовільним – у тому випадку, якщо відбувалося прогресування деформації хребта (на 5˚ і більше).

          Аналіз віддалених результатів лікування пацієнтів першої групи показав, що кількість добрих результатів при використанні кінезотерапії як монотерапії складала 37,1 %, задовільних – 42,9 %, а незадовільних – 20,0 % (рис. 1).

          У пацієнтів другої групи найкращі результати були досягнуті в 2-г підгрупі (ККТ на поліклінічному етапі, ЛРК № 4 – на санаторному етапі) –  кількість добрих віддалених результатів складала 84,6 %, задовільних – 11,5%, незадовільних – 3,9 %. У дітей 2-а підгрупи (стандартна кінезотерапія – на поліклінічному етапі, ЛРК № 1 – на санаторному етапі) результати були значно гіршими (добрі – 45,5 %, задовільні – 31,9 %, незадовільні – 22,7 %). В 2-б та 2-в підгрупах результати лікування вірогідно не відрізнялися, хоча були вірогідно кращими, ніж в 2-а підгрупі та вірогідно гіршими в порівнянні з 2-г підгрупою (р<0,05).