КОМБІНОВАНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ВНУТРІШНЬОГО ГЕМОРОЮ : КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ хронического внутреннего геморроя

summary

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення завдань даного проспективного дослідження проведено аналіз лікування 204 пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм ІІ-ІІІ стадій, яких лікували з допомогою малоінвазійних методів у відділенні загальної та онкоколопроктології з палатами для хіміотерапії ГВМКЦ (ГВКГ) з 1 березня 2005 року до 1 листопада 2008 року.

 Вік пацієнтів, включених у дослідження, коливався від 20 до 76 років. У дослідження увійшли 115 (56,4%) чоловіків та 89 (43,6%) жінок. Із 204 пацієнтів яких лікували малоінвазійними методами, 167 (81,9%) мали ІІ стадію та 37 (18,1%) - ІІІ стадію захворювання. Усіх цих хворих ми розділили на 3 групи. Першу групу (І-гр..) склали 66 (32,4%) пацієнтів з хронічним гемороєм, яким було застосовано комбінацію дезартеріалізації ГВ під ДК з вакуумним перетисканням ГВ латексними кільцями. До другої групи (ІІ-гр.) увійшло 70 (34,3%) пацієнтів, яким виконано вакуумне перетискання внутрішніх ГВ латексними кільцями. У третю групу (ІІІ-гр.) віднесено 68 (33,3%) хворих, які перенесли прошивання гемороїдальних артерій під ДК. З метою порівняння окремих показників післяопераційного періоду сформовано також контрольну групу (К-гр.) пацієнтів в кількості 70 чоловік, прооперованих за Milligan-Morgan.

Статистичний аналіз пацієнтів за статтю, віком, стадією захворювання, частотою супутньої патології, тривалістю захворювання не виявив достовірних відмінностей між групами (р>0,05).

Першим етапом діагностичних заходів було вивчення анамнезу та клінічний колопроктологічний огляд, на результатах яких ґрунтувався подальший план інструментальних і лабораторних обстежень. У перед- та післяопераційному періоді через 1, 6 і 12 місяців проводили клінічний огляд, ендоскопічні та лабораторні методи обстеження пацієнтів.

Пацієнти з І-ою та  ІV-ою стадіями захворювання у дослідження не включались, оскільки перша стадія вимагала консервативного лікування, а при ІV-ій стадії малоінвазійні методи хірургічного лікування є малоефективними. Хворі з ІІІ-ою стадією геморою включались у дослідження при умові категоричної відмови від традиційної гемороїдектомії.

Допплерометрична візуалізація дистальних гілок верхньої прямокишкової артерії (ВПА) виконувалась у пацієнтів І-гр. та ІІІ-гр. безпосередньо перед їх прошиванням.

При ендоскопічному дослідженні замірювали розміри ГВ з допомогою біопсійних щипців, відстань між розкритими браншами яких складала 14 мм. Замірювання вузлів у пацієнтів проводили  до, та через 1 місяць після прошивання гілок ВПА під ДК.

З метою оцінки функції сфінктерного апарату ПК як до лікування, так і після нього, використовували сфінктерометрію і визначали наявність та ступінь вираженості анального рефлексу. Для сфінктерометричного дослідження ми використовували сфінктерометр-тренажер фірми „Pro Medico S 4401” (Німеччина). Цим приладом провели дослідження функціональної здатності сфінктерного апарату ПК у 20 пацієнтів із кожної з досліджуваних груп.

Усі отримані результати клінічних, лабораторних, інструментальних досліджень фіксували у первинних тематичних та електронних картах пацієнтів.          На сучасному етапі розвитку медицини все частіше виникає потреба в переведенні соціальних, емоційних, психологічних характеристик пацієнта в кількісні показники. Ми застосовували опитувальник Мedical Outcomes Study Short Form 36 (MOS SF-36).

Оцінку вираженості післяопераційного больового синдрому виконували з допомогою десятибальної візуально-аналогової шкали (Rudkin G.E., 1997). З допомогою цієї шкали оцінювали післяопераційні больові відчуття кожен день протягом тижня після втручання, після чого проводили статистичне обчислення та порівняння добових показників.

Статистичне обчислення отриманих результатів виконували за допомогою електронних таблиць Exel 8.0 for Windows та програми SPSS 10.0 for Windows. Застосовували перевірку гіпотези про рівність центрів розподілу двох незалежних сукупностей. При величині вибірки > 30 для порівняння використовували таблиці нормального закону розподілу. В групах, де об’єм вибірки був < 20, для порівняння використовували таблиці розподілу Стьюдента. Вірогідність помилки (р) вважали статистично значимою при р < 0,05.

Пацієнтів включених у дослідження, лікували наступними методами: вакуумне перетискання гемороїдальних вузлів латексними кільцями із застосуванням пристрою Karl Storz (Німеччина); прошивання дистальних гілок ВПА під ДК здійснювали апаратом компанії Agency Medical Innovations (A.M.I. Австрія);  контрольну групу нашого дослідження сформували із пацієнтів оперованих за Milligan-Morgan.

Зазначені малоінвазійні методики здатні ефективно впливати на основні патогенетичні чинники розвитку геморою. Тому комбіноване лікування пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм полягало в одномоментному, почерговому застосуванні прошивання гілок ВПА під ДК з наступним вакуумним перетисканням внутрішніх ГВ латексними кільцями, тобто передбачало поетапний вплив на обидва основні патогенетичні чинники.

Результати досліджень. Безпосередні результати малоінвазійного лікування хронічного геморою відстежені у 204 пацієнтів.

Суттєву роль в оцінці безпосередніх результатів лікування відігравали ранні післяопераційні ускладнення, рівень больових відчуттів, темпи регресування захворювання.

Замірювання динаміки розмірів ГВ у пацієнтів, які перенесли прошивання дистальних гілок ВПА під ДК, дозволяло оцінити ефективність цього методу. Отож, якщо через місяць після втручання розмір вузла зменшувався в середньому на 40%, а через 6 місяців ознаки захворювання регресували повністю, то метод лікування вважали ефективним.

Після аналізу отриманих результатів встановлено, що різко зменшуються вузли, розміри яких до втручання не перевищували 14 мм. Натомість переважна більшість (76,9%) діагностованих післяопераційних ускладнень та 82,3% виявлених рецидивів виникали при розмірі вузлів перед втручанням більше 14 мм і тривалості захворювання більше 10 років, що свідчить про те, що у таких вузлах наступають незворотні деструктивно-склеротичні зміни.

Таким чином, низька ефективність дезартеріалізації ГВ при їх розмірі більше 14 мм, домінування випадіння вузлів та кровоточивості при акті дефекації в анамнезі, при тривалості захворювання більше 10 років ми розцінили як фактори, які обґрунтовують покази до комбінованого застосування прошивання дистальних гілок ВПА під ДК з вакуумним перетисканням внутрішніх ГВ латексними кільцями.