ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ПЕРЕБІГУ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ В ПОЄДНАННІ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ

summary

Загальна характеристика хворих і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань на базі Антигіпертензивного центру кардіологічного відділення 11-ої міської клінічної лікарні м. Дніпропетровська було обстежено 167 пацієнтів.

Основну групу спостереження (І група) склали 94 пацієнта з АГ 1-ого та 2-го ступеня (56 жінок та 38 чоловіків) у поєднанні з метаболічним синдромом на тлі встановленого раніше цукрового діабету 2-го типу. До групи порівняння (ІІ група) були відібрані 39 хворих (23 жінки та 16 чоловіків) з АГ 1-ого та 2-го ступеня без метаболічного синдрому. У групу контролю (ІІІ група) увійшли 34 пацієнта (18 чоловіків і 16 жінок) з нормальним «офісним» і середньодобовим рівнем АТ за даними ДМАТ.  Середній вік пацієнтів відповідно по групах склав: 57,03 ± 8,45; 53,71 ± 6,99 та 43,32 ± 9,35 років. За величиною індексу маси тіла хворі І (31,64 ± 5,17 кг/м²) та ІІ групи (31,94 ± 3,75 кг/м²) мали ожиріння І ступеню, а пацієнти контрольної групи – надлишкову вагу (26,32 ± 4,09 кг/м²). Величина відношення окружності талія/стегна, яка відображує тип ожиріння свідчила про наявність у чоловіків  (1,13 ± 0,02 ум.ед) та жінок 0,96 ± 0,01 ум.ед) І групи абдомінального ожиріння, на відміну від хворих ІІ групи (0,92 ± 0,02 та 0,78 ± 0,01 ум.ед у чоловіків та жінок відповідно) та пацієнтів контрольної групи (0,86 ± 0,04 та 0,75 ± 0,03 ум.ед.).

Діагноз артеріальної гіпертензії встановлювався на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства по боротьбі з гіпертензією 2007 року, а також Рекомендацій Української асоціації кардіологів з профілактики і лікування артеріальної гіпертензії 2008 року. Рівень підвищення АТ і ступінь АГ визначався за результатами ДМАТ на підставі спеціально розробленої інформаційної технології (Дереза А.Ю. та спів., 2007 р.), в якій градації ступенів АГ відповідали класифікації АГ за рівнем АТ, рекомендованої експертами ЕCГ/ЕCК (2007) і Українською асоціацією кардіологів (2008), що дозволило проводити подальший коректний порівняльний аналіз усіх показників добового профілю АТ серед груп дослідження.

Метаболічний синдром встановлювали відповідно до рекомендацій Міжнародної федерації з вивчення цукрового діабету. Провідний критерій МС – ожиріння центрального типу, яке визначається як окружність талії (ОТ) в см у чоловіків ≥ 94 см і у жінок ≥ 80 см, а також плюс наявність будь-яких двох з чотирьох ознак: підвищений рівень тригліцеридів сироватки крові (≥ 1,7 ммоль / л або 150 мг/дл); знижений рівень ХС ЛПВЩ (<1,04 ммоль/л для чоловіків і <1,29 ммоль/л для жінок) або проведення специфічної терапії з приводу дисліпідемії; рівень офісного АТ ≥ 130/80 мм рт. ст. або гіпотензивна терапія з приводу АГ, що раніше діагностована; підвищений рівень глюкози в плазмі крові натще ≥ 5,6 ммоль/л або раніше встановлений цукровий діабет 2-го типу.

Серед хворих основної групи метаболічний синдром за трьома діагностичними критеріями (абдомінальне ожиріння, АГ і ЦД) було встановлено у 100%, чотирьохкомпонентний МС (абдомінальне ожиріння, АГ, ЦД плюс одна з ознак дисліпідемії) з наявністю підвищеного рівня ТГ зареєстрований у 65% хворих та у 54,5% пацієнтів – зі зниженням рівня ХС ЛПВЩ. П'ятикомпонентний МС було діагностовано у 48,1% пацієнтів.

Згідно ступеню компенсації вуглеводного обміну, хворі були розділені на 2 підгрупи: 23 пацієнта з компенсованим ЦД (І-А) і 71 хворий з некомпенсованим цукровим діабетом (І-Б). Вміст глюкози натще в І-А підгрупи склав 5,83 ± 0,52 ммоль/л, глікозильований гемоглобін (HbA1c) знаходився в межах 7,13 ± 0,47%. А у І-Б підгрупі глюкоза в венозної крові натще перебувала в діапазоні 10,42 ± 2,54 ммоль/л, а HbA1c – 8,95 ± 1,26%. 

Відповідно до стратифікації факторів ризику серцево-судинних ускладнень всі обстежені хворі відносились до категорії високого і дуже високого додаткового ризику. В дослідження не включалися хворі із симптоматичною АГ та супутніми захворюваннями в стадії декомпенсації, пацієнти з ознаками застійної серцевої недостатності II-III стадії (по класифікації М.Д. Стражеска, В.Х. Василенко), ІХС: стенокардією напруги ІІІ-IV функціонального класу, фібрілляцією передсердь та інших порушень серцевого ритму, що вимагали використання антиаритмічних препаратів, вродженими та набутими вадами серця, бронхо-легеневою патологією.

Добове моніторування АТ здійснювали на апаратах типу АВРМ – 04 (фірма «Meditech», Угорщина). Виміри проводили кожні 15 хвилин вдень і кожні 30 хвилин вночі, тимчасові інтервали пильнування та сну виставляли індивідуально в залежності від режиму пацієнта відповідно до щоденника активності. У випадку прийому антигіпертензивної терапії первинне обстеження хворих проводили наприкінці 7-10 денного безмедикаментозного періоду. Аналізували стандартні показники добового профілю АТ (рівень АТ, показники «навантаження тиском» та індекси часу і площі гіпотензії за добу (дб), день (д), ніч (н) і ранкові години (р.г.); варіабельність АТ (В АТ) вдень і вночі; ступінь нічного зниження АТ, швидкість ранкового підйому АТ. Характер циркадного ритму АТ оцінювали за ступенем нічного зниження (СНЗ) САТ і ДАТ с виділенням 4-х типів добових кривих (dipper, non-dipper, over-dipper, night-picker). В якості нормативних значень варіабельності АТ (ВАТ) використовувались цифри, що запропоновані P.Verdecchia (1994), де вдень нормальна варіабельність не перевищує 11,9 мм рт. ст. та 9,5 мм рт. ст. вночі. Граничними значеннями орієнтовно вважались: для САТ – 15/15 мм рт. ст. (день/ніч), для ДАТ – 14/12 мм рт.ст. (день/ніч). До групи підвищеної варіабельності АТ віднесено пацієнтів, в яких спостерігалось перевищення граничного значення хоча б одного з чотирьох показників варіабельності.

Эхокардіографічне дослідження проводилося на апараті «Ультрамарк-9» НDI (Японія) відповідно до Penn Сonvention за стандартною методикою. Гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ) вважали збільшення маси міокарда лівого шлуночка (ЛШ), індексовану до площі поверхні тіла (ІММЛШ) понад 125 г/м² у чоловіків і більше
110 г/м² у жінок та при індексації маси міокарда до росту в 2,7 ступені (ІММЛШ/р) більш 52 г/м^2,7 і 47 г/м^2,7 відповідно.  Типи геометрії ЛШ (нормальна геометрія, концентричне ремоделювання, ексцентрична гіпертрофія, концентрична гіпертрофія) визначали по співвідношенню відносної товщини стінок (ВТС) і ІММЛШ відповідно до рекомендацій EOK/EOГ (2007). Діастолічна функція оцінювалася по співвідношенню Е/А, значення менш 1,0 вважалися ознакою її порушення.

Для оцінки стану екстра- та інтракраніальних краніальних  судин проводилося триплексне сканування на апараті «Philips Envisor» («General Electric», CША) у В-режимі лінійним датчиком 7,5 МГц за стандартною методикою. У всіх пацієнтів в спектральному доплеровському режимі визначали швидкісні показники кровотоку (пікову систолічну швидкість кровотоку (Vps), максимальну кінцеву діастолічну швидкість кровотоку (Ved), усереднену за годину максимальну швидкість кровотоку (ТАМХ), об'ємну швидкість кровотоку (Vvol)); параметри, які характеризують периферійний опір (індекс периферичного опору (RI), індекс пульсації (PI)) та еластичні властивості і тонус судинної стінки (систолодіастолічне співвідношення (S/D), час прискорення (АТ), індекс прискорення (АІ)) за загальноприйнятою методикою, запропонованою Лелюк В.Г., 1999 р. Для визначення товщини комплексу інтиму-медіа (ТІМ) ЗСА проводили ультразвукове дослідження в В-режимі дистальної ділянки лівої ЗСА за загальноприйнятою методикою, запропонованої Pignolli P. в 1986 році. Виявлення і кількісний аналіз мікроальбуміна в сечі проводилося імуноферментним методом за стандартною методикою.

Дослідження ліпідного обміну включало визначення вмісту загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), індексу атерогенності (ІА).

Статистичну обробку результатів проводили методами варіаційної та непараметричної статистики медико-біологічного профілю за допомогою пакета оригінальних прикладних статистичних програм «Microsoft Excel», Statistica for Windows 8.0 з розрахунком: середніх арифметичних значень (М), середнього квадратичного відхилення (s), стандартної помилки середніх (m) і коефіцієнта кореляції (r). Вірогідність розходжень оцінювали по t-критерію Стьюдента для залежних і незалежних вибірок, при нерівномірності розподілу використовували непараметричні критерії Mann–Whitney та Wilcoxon. Відмінності вважалися достовірними при рівні значущості більше 95% (р <0,05).

Результати дослідження та їх обговорення.

При аналізі даних ДМАТ було встановлено більш високий рівень систолічного АТ (САТ) протягом доби у хворих І групи в порівнянні з пацієнтами ІІ групи (145,75±2,26 і 137,75±0,69 мм рт.ст., p<0,05). При відсутності достовірних відмінностей у рівні денного САТ у пацієнтів з метаболічним синдромом виявлено достовірно більший рівень САТ вночі на 9,7 мм рт.ст. та в ранкові години на 9,93 мм рт.ст., ніж у хворих без МС. А рівень діастолічного АТ (ДАТ) виявився вище в групі порівняння, причому достовірні зміни спостерігалися вдень і в ранкові години. У І групі виявився достовірно більш високий рівень пульсового АТ (ПАТ) (різниця з пацієнтами ІІ групи за всі часові проміжки склала в середньому 10,14 мм рт.ст.).

Аналіз показників «навантаження тиском» свідчив, що час підвищення САТ і ДАТ (індекс часу) у пацієнтів основної групи також був вище, ніж у хворих без МС за всі часові проміжки проведення моніторингу, але збільшення індексу площі гіпертензії по САТ за добу у хворих з наявністю МС перевищувало аналогічний показник в ІІ групі більш ніж в 2 рази (393,78±42,78 та 185,03±11,97 відповідно).