ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСУ : ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ спонтанного пневмоторакса

summary

Матеріали та методи досліджень. Критерієм включення в дослідження був випадок госпіталізації з приводу спонтанного пневмотораксу з 1 січня 2002 року по 31 грудня 2006 року, всього 723 пацієнти. Дані про пацієнтів були вибрані з історій хвороб, результатів контрольних оглядів хворих, після виписки зі стаціонару, що проводились амбулаторно. В дослідження ми включили всіх пацієнтів зі спонтанним пневмотораксом, що були госпіталізовані у вказаний проміжок часу, виключаючи таким чином можливість суб’єктивного, упередженого відбору хворих до дослідної групи. При проведенні дослідження використані променеві (рентгенографія, комп’ютерна томографія), ендоскопічні (торакоскопія, ФБС), функціональні (спірометрія), гістологічні та загальноклінічні лабораторні методи обстежень за загальноприйнятими методиками.

Статистична обробка даних здійснена з використанням таблиць Хі-квадрат, критерію Мана – Уітні, при обчисленні використані пакети програм Statistica 6.0 та XLSTAT 2009.

Дослідження 1. Для вивчення залежності бульозних змін легені, виявлених при першому звертанні, та рецидивування пневмотораксу в майбутньому проведено ретроспективний аналіз історій хвороб, котрі розділили на 2 групи:

– в групу «Без рецидиву» відібрано 73 історії хвороб пацієнтів, що лікувались з приводу СП у відділенні в 2002-2003 роках та котрі не мали жодного рецидиву пневмотораксу до 31 грудня 2006 року;

– в групу «Рецидив» відібрані 50 історій хвороб пацієнтів, у котрих виник рецидив пневмотораксу впродовж спостереження та при першому епізоді пневмотораксу, ці пацієнти були обстежені та знаходились на лікуванні в клініці.

Оцінка стану легеневої тканини виконувалась за допомогою доступних та поширених методів в клініці – прямої торакоскопії та комп’ютерної томографії високої роздільної здатності. Отримані результати обстеження легені об’єднано в 2 групи:

– з вираженими бульозними змінами (понад 1 см в діаметрі);

– з «мінімальними» або відсутніми морфологічними змінами легені (булли менші за 0,5 см, емфізематозна легеня, нормальна торакоскопічна чи КТ картина).

Дослідження 2. Порівняльне дослідження методу зварювання легеневої тканини в оперативному лікуванні спонтанного пневмо­тораксу.

В дослідження включені всі пацієнти зі спонтанним пневмотораксом, котрі підлягали оперативному лікуванню впродовж 2005 року. Всього було прооперовано 52 пацієнти. Показання до оперативного лікування відповідали загальноприйнятим при лікуванні спонтанного пневмотораксу: рецидивуючий пневмоторакс – 18 хворих (34,9% від загального числа хворих), поява пневмотораксу з протилежного боку – 4 хворих (7,6%), вихід повітря по плевральному дренажу та не розправлення легені впродовж 48 год. – 21 хворий (40,3%) (серед цих хворих у 9 даний епізод пневмотораксу був вдруге), спонтанний пневмогемоторакс – 3 хворих (5,7%), одночасний двобічний пневмоторакс – 1 хворий (1,9%), виражені морфологічні (емфізематозні) зміни легені, виявлені на торакоскопії та КТ – 5 хворих (9,6%). З дослідження виключено 4 хворих з вторинним пневмотораксом та 1, де спосіб лікування не відповідав вимогам дослідження. Решта 47 пацієнтів розділені на 2 групи.

Всім 47 пацієнтам виконане хірургічне лікування (обмежена бокова торакотомія, абразія паріетальної плеври за прийнятими методиками). Групи відрізнялись лише способом обробки легеневої тканини: в дослідній групі виконувалось зварювання, в контрольній – атипова резекція. Оцінка ефективності проводилась за тривалістю втручання, тривалістю дренування плевральної порожнини, тривалістю післяопераційного лікування та госпіталізації, ускладненням.

Дослідження 3. Дослідження ефективності методу зварювання легеневої тканини в оперативному лікуванні пневмотораксу методом відеоасистованої торакоскопії.

З приводу первинного пневмотораксу виконано 46 відео­торакоскопічних втручань з використанням методу зварювання живих тканин. Показаннями до оперативного лікування були:

– рецидивуючий пневмоторакс у 22 хворих;

– контрлатеральний пневмоторакс у 3 хворих;

– подовжений вихід повітря у пацієнтів з першим епізодом пневмотораксу – 10 хворих, тривалість подовженого виходу повітря становила в середньому 4,2 доби (від 2 до 7 діб);

– гемопневмоторакс у одного пацієнта;

– у 10 хворих операцію виконано при першому епізоді пневмотораксу зважаючи на значні морфологічні зміни легені, виявлені при торакоскопії та КТ.

Серед оперованих пацієнтів було чоловіків – 44, жінок – 2. Середній вік хворих складав 26,5 років (від 15 до 54 років). При госпіталізації пневмоторакс справа виявлений у 26 хворих, зліва – у 19, та у 1 хворого пневмоторакс був двобічним.

Всім хворим даної групи виконане стандартне відеоторако­скопічне втручання через трипортовий доступ під загальною анестезією. Бульозно змінена ділянка легені оброблена зварювальним електродом оригінальної конструкції. Для індукції плевродезу застосовувалась абразія паріетальної плеври. Оперативне втручання завершувалось постановкою двох дренажів. Дренажі видалялись за умови припинення виходу повітря та ексудації меншій за 100 мл/добу. Ефективність лікування оцінювалась за тривалістю втручання, тривалістю дренування плевральної порожнини, тривалістю післяопераційного лікування та госпіталізації, ускладненням.

Результати досліджень та їх обговорення. Всього впродовж 5 років на стаціонарному лікуванні знаходилось 718 пацієнтів, 650 чоловіків (90,5%) та 68 жінок (9,5%).

Вік пацієнтів суттєво відрізнявся залежно від виду спонтанного пневмотораксу.

Пневмоторакс справа був виявлений у 426 хворих (59,4%), зліва у 285 (39,7%), та одночасний двобічний пневмоторакс ми спостерігали у 7 пацієнтів (0,9%).

Рентгенологічно, на момент госпіталізації тотальний колапс легені виявлений у 218 пацієнтів (30%), частковий пневмоторакс встановлено у 500 хворих (70%).

Спираючись на дані анамнезу, рентгенологічного обстеження, дані торакоскопії, всі пацієнти розділені на 2 групи: з первинним та вторинним пневмотораксом.

Первинний пневмоторакс. Спонтанний пневмоторакс вважали первинним (згідно визначення) за відсутності будь-яких передуючих легеневих захворювань, котрий розвивався на тлі повного здоров’я. Такий тип спонтанного пневмотораксу виявлено у 625 хворих (87% загальної кількості). Середній вік пацієнтів з первинним пневмотораксом становив 27,7 років (15-54). Співвідношення пацієнтів чоловічої та жіночої статі було характерним для спонтанного пневмотораксу – 580 чоловіків та 45 жінок. Зліва пневмоторакс виявлено у 245, справа – у 375, двобічний – у 5 хворих. Середній ліжкодень при первинному пневмотораксі за 5 років становив 7,27 днів.

Оперативне лікування серед 625 пацієнтів проведене в 250 випадках, що становить 40% від кількості пацієнтів з первинним спонтанним пневмотораксом. Показання до оперативного лікування: подовжений вихід повітря – 25 хворих (4,0%), рецидив пневмотораксу – в 110 випадках (17,6%), поява пневмотораксу з протилежного боку – 17 випадків (2,7%), двобічний пневмоторакс – 2 хворих (0,3%), пневмогемоторакс – у 8 пацієнтів (1,2%), значні бульозні зміни легені, виявлені при першому епізоді пневмотораксу – 88 хворих (14,0%).

Середня тривалість перебування в лікарні серед оперованих пацієнтів становила 9,3 ліжкодні. Летальних випадків у пацієнтів з первинним спонтанним пневмотораксом не було.

Торакоскопією та дренуванням плевральної порожнини обмежилися у 366 пацієнтів (58,5%). Тривалість перебування такого хворого в середньому складала 6 ліжкоднів.

Спостереження як метод ведення пацієнтів з пристінковим, верхівковим пневмотораксом обрано у 9 (1,4%) хворих, в середньому спостереження тривало 2,3 дні.

 Вторинний пневмоторакс. За визначенням, вторинним пневмоторакс вважався за умови виникнення на тлі передуючих легеневих чи позалегеневих захворювань. Всього за час дослідження на лікуванні знаходилось 93 пацієнти з вторинним спонтанним пневмотораксом, що становить 13% від всього числа хворих зі спонтанним пневмотораксом.

Більшість вторинних пневмотораксів виникли на тлі ХОЗЛ, бронхіальної астми – 83 хворих (89%), серед інших причин розвитку пневмотораксу виявлені – рак легені – 2 хворих, дифузні паренхіматозні захворювання легень – 2 хворих, синдром Марфана – 2 хворих, ендометріозна фенестрація діафрагми – 2 хворих, пневмонія – 1 хворий, гістіоцитоз – 1 хворий.

Середній вік пацієнтів цієї групи складав 56,5 років (14-82). Чоловіків – 69 (75%), жінок – 24 (25%).

За стороною ураження: справа – у 51 хворого, зліва – у 40, двобічний – у 2 пацієнтів. За величиною: при надходженні у 22 хворих пневмоторакс був тотальним (23%).

Торакоскопія та дренування плевральної порожнини виконана у 71 пацієнта (76%). При цьому середня тривалість перебування пацієнта в стаціонарі становила 8,1 ліжкодні.

Оперативне лікування різного обсягу виконане 22 пацієнтам (24% від всіх хворих з вторинним СП). Середній вік прооперованих пацієнтів становив 49 років (14-67 років). Тривалість лікування в цьому випадку склала 15,6 ліжкодні. Показаннями до оперативного лікування були – рецидивуючий пневмоторакс – у 8 (8,6%) пацієнтів, подовжений вихід повітря – у 12 (12,9%) хворих, катаменіальний пневмоторакс – у 2 пацієнток.

Чотирьох пацієнтів з летальними наслідками та один хворий з пневмотораксом єдиної легені розглядали відокремлено.

Дослідження 1. Вивчення залежності бульозних змін легені, виявлених при першому зверненні та рецидивування пневмотораксу.

В дослідженні ретроспективно порівнюються група пацієнтів з рецидивуючим пневмотораксом та група пацієнтів без рецидивів захворювання в майбутньому. Співставлені результати діагностичної торакоскопії та комп’ютерної томографії при першому епізоді пневмотораксу. При виконанні діагностичної торакоскопії у пацієнтів групи «без рецидиву» не виявлено жодних змін у 30 хворих (41%) та виявлені емфіземоподібні зміни у 34 (32,8%). У тих хворих, у котрих згодом відбувся рецидив пневмотораксу мінімальні емфіземоподібні зміни та відсутність торакоскопічної патології виявлялись суттєво рідше – в 11 (22%) та 13 (26%) випадках відповідно. Булли понад 1 см в діаметрі виявлені у 12 хворих (16%) без схильності до рецидиву та у
19 пацієнтів (38%) з рецидивуючим пневмотораксом. Подібними виявились і результати комп’ютерної томографії. В групі «без рецидивів» мінімальні та відсутні зміни виявлені у 46 (63%) та 5 (6,9%) пацієнтів відповідно. У хворих з рецидивуючий пневмотораксом такі зміни зареєстровано у 14 (28%) та 6 (12%) хворих. Значні бульозні зміни понад 1 см в діаметрі виявлені у 8 (11%) хворих без схильності до рецидивування та 18 пацієнтів (36%) групи рецидивного пневмотораксу.

За даними торакоскопії та КТ мінімальні емфізематозні зміни суттєво частіше зустрічаються в групі пацієнтів без рецидивів, 74% та 70% відповідно, проти 48% та 40% в групі рецидивуючого СП. В той же час, значні бульозні ураження переважають в групі рецидивуючого пневмотораксу, 38% та 36% проти 16% та 11% у пацієнтів без рецидиву СП. Обробка даних за допомогою таблиць Хі-квадрат засвідчила достовірні розбіжності між порівнюваними величинами (p=0,0033). Тобто, за результатами діагностичної торакоскопії та КТ, виконаних при першому епізоді пневмотораксу, бульозні порожнини понад 1 см в діаметрі зустрічали достовірно частіше у тих пацієнтів, у котрих виникав рецидив пневмотораксу. Виходячи з ретроспективного аналізу зв’язку між морфологічними характеристиками ураженої легені і виникненням рецидивів пневмотораксу, ми маємо підставу стверджувати, що рецидиви обумовлюються значними бульозними змінами. Наявність таких змін слід вважати показанням до радикального хірургічного втручання при першому епізоді пневмотораксу.