ІНДИВІДУАЛІЗАЦІЯ ПІДХОДІВ ДО ВЕДЕННЯ ЖІНОК ІЗ СТРЕСОВИМ НЕТРИМАННЯМ СЕЧІ : Индивидуализация подходов к ведению ЖЕНЩИН С стрессового недержания мочи

summary

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Дослідження виконувалось в декілька етапів. На першому етапі проведено ретроспективний аналіз результатів обстеження та хірургічного лікування 62 хворих із стесовим нетриманням сечі, які були госпіталізовані в ВОКЛ ім. М.І.Пирогова в період з 1976 по 2006 рр. На другому етапі, який проводився на базі Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова та в гінекологічному відділенні госпіталю Св. Марії (м. Гельзенкірхен, Німеччина), в дослідження були включені жінки із діагнозом СНС без пролапсу тазових органів віком від 36 до 69 років, яких було розподілено на 3 групи, до І групи включені 40 жінок, які отримували медикаментозну терапію інгібітором зворотного захвату серотоніну та норадреналіну, до ІІ групи включені 40 жінок, які до медикаментозної терапії інгібітором зворотного захвату серотоніну та норадреналіну додатково проходили курс електростимуляції сфінктерного апарату сечового міхур у поєднанні з вправами для зміцнення м’язів тазового дна, ІІІ групу склали 40 жінок, яким виконано оперативне лікування системою TVT-O. Заключним етапом дослідження стала оцінка якості життя жінок, які отримували лікування з приводу СНС за оперативними та консервативними методиками. Жінки були розподілені на дві групи: І група – пацієнтки, які отримали консервативне лікування, ІІ група – жінки яким виконано операцію TVT-O. 

В дослідження не включались пацієнтки із онкопатологією, неврологічною патологією, з вираженими ступенями пролапсу тазових органів, сечовою інфекцією та іншою урологічною патологією (аномалії нижніх сечових шляхів та ін.), хворі попередньо оперовані з приводу СНС.

Проводили опитування хворих з урахуванням скарг, анамнезу хвороби та життя, де особливу увагу звертали на: кількість пологів, наявність ускладнень під час пологів, кількість абортів, наявність в анамнезі операцій на органах малого тазу, вид та умови праці, наявність супутніх захворювань, які б могли привести до СНС. Також заповнювали щоденник сечовипускання за останні 3 дні та анкету (дриптест) (Пирогов, 1999).

Клінічну тяжкість стресового нетримання сечі визначали за класифікацією Тетрадова (Тетрадов, 1968). Для визначення ефективності лікування жінки заповнювали опитувальник ICIQ-SF (Thuroff J. et al., 2005) Об’єктивне дослідження хворих включало: огляд зовнішніх сечостатевих органів, гінекологічний огляд з визначенням тонусу м’язів тазового дна за 4-х бальною шкалою (Blaivas, 1998) та виключення пролапсу тазових органів.

Уродинамічні дослідження (визначення тиску зворотнього опору уретри, цистометрія наповнення та пороговий тиск підтікання сечі) проводили за допомогою уродинамічної системи Gynecare MoniTorr (Johnson and Johnson).

Для комплексного лікування жінок із СНС використовували інгібітор зворотного захвату серотоніну та норадреналіну фірм “Lilly” та “Boehringer Ingelheim” 20 мг двічі на добу. Для зміцнення м’язів тазового дна та зовнішнього поперечно-смугастого сфінктера уретри рекомендували використовувати вправи за А.Н.Kegel з урахуванням рекомендацій 2-ої Міжнародної наради з утримання сечі (Wilson et al., 2002). Ендоуретральну електростимуляцію (ЕЕС) шийки сечового міхура та сфінктерного апарату уретри проводили на спорожненому сечовому міхурі щоденно на протязі 15-20 хвилин, на курс лікування до 10-15 сеансів. ЕЕС не проводили жінкам при наявності запальних процесів у сечових шляхах, піхві, внутрішніх статевих органах; маткових кровотечах; міоматозних вузлах у матці; тяжких порушеннях серцевого ритму. Для оцінки ефективності комплексного лікування жінок із СНС при застосуванні інгібітору зворотного захвату серотоніну та норадреналіну використовували опитувальник ICIQ – SF (рекомендований 2–ю Міжнародною нарадою з утримання сечі) до та після лікування із визначенням в балах індекса ICIQ (Thuroff et. al., 2005), а також одногодинний прокладковий тест, рекомендований Міжнародним товариством з утримання сечі (Wall, Barкsdale, 2000).

Комбіноване консервативне лікування СНС було проведено 40 пацієнткам, госпіталізованим в стаціонар, включало медикаментозну терапію (інгібітор зворотного захвату серотоніну та норадреналіну) з одночасною електростимуляцією шийки сечового міхура та лікувальною фізкультурою.

Хірургічне лікування було застосовано у 40 хворих за методикою ТVT-O за стандартною методикою.

Безпосередні результати як консервативного, так і хірургічного лікування оцінювали на основі суб’єктивних даних, отриманих від пацієнток. Позитивними результатами лікування або видужанням вважали випадки повного утримання сечі жінками при фізичному напруженні, кашлю, швидкій ході; поліпшенням – у випадках зменшення мимовільного виділення сечі за кількістю використаних на протязі дня чи доби гігієнічних прокладок; без змін або погіршенням – пацієнтки втрачали таку ж кількість сечі чи більше, ніж до лікування.

Вивчення віддалених результатів консервативного лікування з використанням ендоуретральної електростимуляції проводилось через 1, 3, 6 та 12 місяців після проведеного лікування. Віддалені результати хірургічного лікування з урахуванням методу операції проводились через 1, 2, 3 та 5 років. Для цього були розроблені анкети для хворих, які отримали консервативне та хірургічне лікування для суб’єктивної оцінки ефективності лікування. Хворі, які повторно звертались на амбулаторні прийоми чи лікувались у відділенні, також заповнювали анкети. В поштове послання вкладали анкету та конверт для зворотної відповіді. Всього було розіслано поштових послань 130 хворим, із них 80 – хворим, які лікувались консервативно з електростимуляцією сфінктерного апарату уретри та 50 – хворим, які перенесли хірургічне втручання. Отримано 101 відповідь, серед яких 60 – від хворих, які лікувались консервативно та 41 – від хворих, які перенесли хірургічні втручання.

Отриманні дані обстеження та лікування в чотирьох групах піддавали статистичній обробці за допомогою персонального комп’ютера (ASUS A6800R, CELERON-M380, WINXP HOME), а також методом варіаційної статистики з визначенням суттєвості розбіжностей між показниками за критерієм Стьюдента (р). У тих випадках, коли р дорівнював чи був менше за 0,05, вважали розбіжності суттєвими.

Узагальнення отриманих результатів та висновки робили після обговорення з науковим керівником.

Комітетом з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова встановлено, що дане дослідження не суперечить основним біоетичним нормам (витяг з протоколу №2 від 4.02.2009 р.).

Результати дослідження

Проаналізовано історії хвороби 62 жінок із стресовим нетриманням сечі, які знаходились на лікуванні в урологічному відділенні Вiнницької обласної клінічної лікарні (ВОКЛ) з 1976 по 2005 рік.

Віковий склад жінок був наступним: жінки до 30 років - 1 (2,0%), від 31 до 40 років – 7 (11,2%), від 41 до 50 років – 26 (41,8%), від 51 до 60 років – 22 (35,7%), старше 60 років – 6 (9,2%). Хворих у менопаузi було 34 (55,1%).

3а даними анамнезу, тривалість захво­рювання до 1 року визначена у 10 (16,8 %) жінок, тривалість від 1 до 5 років – у 35 (56,1 %) жінок, від 6 до 10 років – у 12 (19,9 %) жінок, більше 10 років – у 4 (7,1 %) жінок. 3гiдно клінічної класифікації Тетрадова А.Н., стресове нетримання сечі І ступеня (нетримання сечі виникає тільки у вертикальному положенні) визначено у 49 (78,6 %) жінок, ІІ ступеня (нетримання сечі виникає i в горизонтальному положенні) – у 13 (21,4 %) жінок. Хiрургiчнi втручання з приводу стресового нетримання сечі були виконані 62 пацієнткам. Структура оперативних втручань представлена на рисунку 1.

Позитивними результатами лікування або видужання вважали випадки повного утримання сечі жінками при фізичному напруженні, кашлі, швидкій ході; поліпшення – у випадках зменшення мимовільного виділення сечі за кількістю використаних протягом дня чи доби гігієнічних прокладок; без змін або погіршення – пацієнтки втрачали таку ж кількість сечі чи більше, ніж до лікування.