Request a thesis КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РУБЦОВЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ : КОМПЛЕКСНИЙ ПІДХІД ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ РУБЦЕВИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ З ВИКОРИСТАННЯМ ПОЛІПРОПІЛЕНОВИХ ІМПЛАНТАТІВ

Для вирішення поставлених задач, обстежено та проведене оперативне лікування 140 хворих із РВГ різних розмірів, які перебували на лікуванні в клініці госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету за період з 2001 по 2008 рік.

Серед 140 пацієнтів переважали жінки 113 (80,7 %), чоловіків було 27 (19,3 %). Вік хворих від 27 до 78 років, середній вік (56±11) років.

Для проведення обробки даних дослідження, хворі були розподілені на 5 груп. В основу розподілу була покладена локалізація грижового дефекту згідно SWR класифікації.

Перша група пацієнтів М 1. У групу віднесені пацієнти з епігастральною локалізацією. Сюди ввійшли 33 пацієнта – 16 (48,5 %) жінок, 17 (51,5 %) чоловіків. Вік від 29 до 77 років, середній вік (55,61 ± 12,44) років. Вага від 66 до 117 кг., середня вага (93,4±12,1) кг. Індекс маси тіла (ІМТ) від 26 до 45 кг\м², середній – (34,01±6,03) кг\м². Площа грижового дефекту коливалася в широких межах. Залежно від W площа становила в середньому: при W 1 – (14,60 ± 6,46) см²; при W 2 – (71,33 ± 27,94) см² ; W 3 – (151,5 ± 44,25) см²; W 4 – (373,09 ± 131,25) см².

Друга група пацієнтів М 2. У групу віднесені пацієнти з мезогастральною локалізацією. Сюди ввійшли 42 хворих – 37 (88,1 %) жінок, 5 (11,9 %) чоловіків. Вік від 37 до 78 років, середній вік (59,3 ± 10,3) років. Вага від 71 до 150 кг., середня вага (95,9 ± 16,2) кг. ІМТ від 27 до 57 кг\м², середній – (36,7 ± 6,33) кг\м². Площа становила в середньому: при W 1 – (16,33 ± 7,50) см²; при W 2 – (63,37 ± 31,64) см² ; W 3 – (149,29 ± 44,70) см²; W 4 – (450 ± 167,03) см².

Третя група пацієнтів М 3. У групу віднесені пацієнти з гіпогастральною локалізацією - 42 хворих – жінки 41 (97,6 %), чоловіків – 1 (2,4 %). Вік від 27 до 67 років, середній вік (52,5 ± 10,4) років. Вага від 57 до 150 кг., середня вага (91,5 ± 21,6) кг. ІМТ від 21 до 54 кг\м², середній – (35 ± 7,54) кг\м². Площа в середньому: при W 1 – (14,66 ± 4,62) см²; при W 2 – (64,35 ± 19,68) см² ; W 3 – (147,72 ± 35,45) см²; W 4 – (316,07 ± 123,69) см².

Четверта група пацієнтів М 4. Пацієнти з епі-мезо-гіпогастральною локалізацією. Сюди ввійшли 13 хворих – 10 (76,9 %) жінок, 3 (23,1 %) чоловіків. Вік від 39 до 67 років, середній вік (54,77 ± 11,32) років. Вага від 65 до 114 кг., середня вага (92 ± 15) кг. ІМТ від 23 до 45 кг\м², середній – (35,8 ± 7,14) кг\м². Площа при W 2 – (68,00 ± 31,11) см² ; W 3 – 288 см²; W 4 – (621,50 ± 589,09) см².

П'ята група пацієнтів L. У групу віднесені пацієнти з боковими локалізаціями грижового дефекту L. Сюди ввійшли 10 хворих, 9 (90 %) жінок, 1 (10 %) чоловік. Вік від 45 до 76 років, середній вік (59,9 ± 10,3) років. Вага від 68 до 110 кг., середня вага (85,8 ± 14,7) кг. ІМТ від 31 до 40 кг\м², середній – (34 ± 3,71) кг\м². Площа при W 2 – (53,8 ± 27,8) см²; W 3 – (135,00 ± 21,21) см²; W 4 – (434 ± 93,33) см².

Всім хворим визначали ІМТ по формулі (ВОЗ, 1997): ІМТ = М (кг)\ Р (м²);

де ІМТ - індекс маси тіла (кг \ м²); М - маса тіла в кілограмах (кг);

Р - зріст, виражений у метрах квадратних (м ²).

Клінічні дослідження проводили за загальноприйнятими правилами обстеження хірургічних хворих. Лабораторні дослідження проводили за допомогою загальноприйнятих методів.

Інтраопераційний вимір грижового дефекту робили за допомогою сантиметрової металевої лінійки. Моніторинг ВЧТ проводили методом непрямого виміру тиску в сечовому міхурі за методикою Kron (1984). Для оцінки стану бронхо-легеневої системи проводили спірографію на спірографічному комплексі «Спіроком». Для оцінки стану зони операції виконували ультразвукове дослідження (УЗД) на ультразвуковій діагностичній системі «CTS - 5000». З метою виявлення рідинних утворень у підшкірно-жировій клітковині використовували датчик 7,5 Мгц. Для дослідження м’язово -апоневротичного шару - датчик 3,5 Мгц. Рівень креатинину визначався на аналізаторі «StarFax 1904».

Віддалені результати вивчалися за допомогою контрольних оглядів та анкетуванням за розробленню анкетою.

Статистична обробка даних здійснювалася за допомогою комп'ютерної програми STATISTICA v. 6.1 номер № АХХ712D833214SAN5 на комп'ютері IBM PC/AT Pentium 8.0. з використанням параметричних та непараметричних критеріїв.

Результати дослідження.

На вибір способу пластики РВГ впливає рівень внутрічеревного тиску (ВЧТ). Особливо це важливо при грижах з розміром дефекту W3 - W4, коли зменшення об'єму черевної порожнини може призводити до розвитку компартмент синдрому. Рівень ВЧТ вимірювали до виконання розрізу в наркозі. Цю величину брали за базовий рівень. Величина базового тиску коливалася від 3 до 15 см вод.ст., середній тиск (6,8 ± 2,95) см вод.ст. Виконували мобілізацію елементів грижі, при необхідності проводили ентероліз. Після цього виконували моделювання, тобто зводили краї грижового дефекту та вимірювали ВЧТ. При моделюванні тиск коливався від 3 до 35 см вод.ст., середній тиск (13,96 ± 9,13) см вод.ст. У хворих із ВЧТ до 13 см вод.ст. використовували методики закриття дефекту без додаткової мобілізації елементів черевної стінки. У випадках підвищення ВЧТ вище 13 см вод.ст. застосовували методики пластики без натягу по типу inlay - в 20 (14,3 %) хворих, розділення анатомічних структур - операція типу Ramirez для збільшення об'єму черевної порожнини у 15 (10,7 %) пацієнтів. Після виконання пластики проводили контрольний вимір ВЧТ. Рівень тиску коливався від 3 до 18 см вод.ст., середній тиск (8,33±3,64) см вод.ст. Виконуючи комбіновану пластику, ми в кожному конкретному випадку прагнули вибрати найбільш доцільний варіант імплантації сітки залежно від клінічної ситуації, розміру дефекту, збереженості м’язово-апоневротичного шару, стану навколишніх тканин, рівня ВЧТ.

При виборі оптимального способу пластики грижового дефекту та досягнення позитивного клінічного результату при оперативному лікуванні РВГ велику роль мав раціональний вибір методу пластики грижі. Пропонуються реконструктивні та корегуючи способи пластики, як заключний етап оперативного лікування РВГ. У 124 (88,6 %) хворих виконані різні види реконструктивних операцій. Але така можливість була не завжди, на нашу думку зайвий радикалізм надзвичайно небезпечний. Корегуючи методики, пластики виконані у 16 (11,4 %) хворих.

На вибір способу пластики грижового дефекту впливають фактори, такі як зона розташування грижового дефекту, розмір і форма дефекту, ступінь збереженості структур м’язово-апоневротичного шару та навколишніх тканин, рівень ВЧТ, рівень компенсації серцево-легеневої системи пацієнта. Широке впровадження імплантатів поставило в порядок денний найважливішу проблему вибору методу операції, тобто способу найбільш оптимального розташування імплантату в шарах черевної стінки, з урахуванням ступеня натягу тканин.

Операції при РВГ, по своїй суті, є операціями реконстурктивно - відновлюваними. Проблема сучасної хірургії полягає не в розробці нових, надійних способів імплантації, а в складності правильного вибору між різними способами. Нами розроблені та використовуються різні варіанти як реконструктивних, так і корегуючих видів пластик РВГ. Ми віддаємо перевагу реконструктивним видам пластик, тому що дані пластики призводять до відновлення м’язово-апоневротичного каркасу черевної стінки і відновлюють функціональний стан черевного преса. Корегуючі операції виконуємо при умовах неможливості виконання реконструкції з різних причин. В основному це - великий дефект черевної стінки, з малим об'ємом черевної порожнини, коли навіть виконання технічно складних втручань із розділенням анатомічних структур не може привести до відтворення достатнього об'єму черевної порожнини та відновленню повноцінної функції черевної стінки.

Досить велике значення для вибору методу пластики має локалізація грижового дефекту (М, L), тому що різна будова черевної стінки в різних відділах має значення для вибору положення імплантату стосовно навколишніх тканин.