СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПРЕДИКТОРИ АРИТМІЙ У ЮНАКІВ ІЗ ПЕРВИННИМ ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ І ОПТИМІЗАЦІЯ ЇХ ЛІКУВАННЯ : Структурно-функциональные ПРЕДИКТОРЫ АРИТМИЙ У ЮНОШЕЙ С ПЕРВИЧНЫМ пролапсоп митрального клапана и ОПТИМИЗАЦИЯ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

summary

Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах комплексного обстеження 112 юнаків, хворих на ПМК із та без частої екстрасистолії  віком від 15 до 20 (у середньому 17,3±0,2) років. Групу контролю склали 34 здорових юнаки того ж віку - від 15 до 20, у середньому (17,1±0,2) років.

Критеріями включення хворих у дослідження були: верифікований за допомогою ЕхоКГ-дослідження ПМК; чоловіча стать; вік не старше 20 років; відсутність попереднього лікування.

Критерії виключення: жіноча стать; вік старше 20 років; перенесені оперативні втручання протягом останніх 3 міс; наявність перенесених захворювань, які могли б вплинути на стан вегетативної нервової системи (ВНС), центральної гемодинаміки та обумовити розвиток вторинного ПМК та екстрасистолії; наявність шкідливих звичок.

Обстеження включало: 1) загально-клінічне обстеження; 2) анкетування за розробленою анкетою для виявлення фенотипових маркерів СТД і стигм дизембріогенезу, спадковості різними захворюваннями; 3) ЕКГ - дослідження в 12 загальноприйнятих відведеннях; 4) ХМ ЕКГ за допомогою програмно-апаратного комплексу “DiaCard” (“Сольвейг”, Україна); 5) визначення ВСР; 6) ЕхоКГ - дослідження в М-, В- і Д-режимах на апараті “Logic 700”; 7) визначення електролітного балансу крові – вмісту в плазмі Са²⁺, Мg²⁺ i K⁺ (колориметричним методом за допомогою фотометру Biosystems BTS-330).

Після попередньої рандомізації (критерії – варіант екстрасистолії) та за згоди пацієнта, хворим із ПМК та частою екстрасистолією (n=57) було призначено три варіанти ААТ (відповідно виділено три групи лікування). У першу групу (n=29) увійшли пацієнти, в яких в якості антиаритмічного препарату був застосований бісопролол (Конкор, “Nicomed”, Німеччина) у дозі 2,5-5 мг на добу. У другу (n=28) – пентагідроксікапронова кислота в вигляді магнієвої і калієвої солі (Ритмокор, АОЗТ “ФарКос”, Україна) в дозі 720 мг на добу; у третю (n=26) – комбінація (бісопролол 2,5 мг на добу + ритмокор 720 мг на добу). Остання призначалась лише у разі неефективності монотерапії бісопрололом і ритмокором. Оцінка ААЕ терапії проводилась за клініко-інструментальними даними через 30-45 днів лікування, повторне комплексне обстеження – через 6 та 12 міс.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою програми  StatSoft „Statistica” v. 6.0. (ліцензійний № SN AXXR910A374605FA) із застосуванням методів непараметричної статистики. Результати представлені у вигляді медіани і інтерквартильного інтервалу та у вигляді відсотків (%), які відображали частоту ознаки у виборці. Порівняння відносних величин проводили за допомогою критерію c². Порівняння кількісних величин незалежних вибірок проводили за критерієм Манна-Уітні, залежних вибірок – за критерієм Вілкоксона. Для визначення зв’язку між окремими параметрами був використаний непараметричний кореляційний аналіз – рангова кореляція Кендалла. Для виявлення незалежних предикторів застосовували багатофакторний аналіз із використанням множинної покрокової регресії (модуль „Multiple Regression”, метод „Forward Stepwise”). Для оцінки інформативності прогнозування розраховані чутливість та специфічність предикторів та їх комбінацій.

Результати дослідження та їх обговорення. При порівняльному аналізі фенотипових маркерів СТД та стигм дизембріогенезу у хворих на ПМК із та без екстрасистолії було виявлено, що в якості фенотипових маркерів аритмогенезу в юнаків із ПМК слід розглядати: зріст > 180 см, гіпермобільність суглобів (ГС), підвищену розтяжність шкіри, ознаки зап’ястку (ОЗ) та великого пальцю (ОВП), варикоз (р<0,001). Також відмічено, що ОЗ, ОВП та ГС виявляють позитивні кореляційні зв’язки (r від 0,19 до 0,25, р<0,05) із більшістю характеристик ПМК (зі ступенем пролабування передньої стулки МК, наявністю МД стулок, мітральної регургітації (МР) та двохстулковим пролабуванням) і, певним чином, визначають тяжкість та особливості перебігу ПМК в юнаків.

Результати ЕКГ-дослідження свідчили, що наявність екстрасистолії у хворих із ПМК, на відміну від здорових осіб та юнаків із ПМК без аритмії, асоціюється з низкою змін ЕКГ-параметрів, що характеризують електрофізіологічні властивості міокарда передсердь, шлуночків та провідної системи серця - збільшення величини ЧСС у спокої (84,0 проти 72,0 за хв, р<0,001), співвідношення P/P-Q (0,64 проти 0,59, р<0,05), Корнельського вольтажного критерію (S_V3 + R_AVL) (20,0 проти 17,0 мВ, р<0,001) і вольтажного критерію Соколова-Лайона (S_V1 + R_V5) (29,0 проти 24,0 мВ, р<0,001), величини дисперсії зубця Р (dP) (24,0 проти 16,0 мс, р<0,001) і коригованого інтервалу Q-T (dQ-T) (43,0 проти 41,0 мс, р<0,05), частоти реєстрації випадків із укороченням інтервалу P-Q (Р-Q ≤ 10 мс) (24,6 проти 9,1%, р<0,05).

Результати аналізу проведеного ЕхоКГ-дослідження доводили, що в пацієнтів із ПМК і екстрасистолією, на відміну від хворих без аритмії, спостерігається достовірне збільшення величини кінцево-систолічного розміру лівого шлуночка (КСР) і його індекса (іКСР) (34,3 проти 30,3 мм і 18,8 проти 16,5 мм/м² відповідно, p<0,05), товщини задньої стінки лівого шлуночка (ТМд) (9,7 проти 9,0 мм, р<0,05), товщини міжшлуночкової перегородки (ТМШПд) (9,8 проти 8,7 мм, p<0,001), відносної товщини міокарда (ВТМ) (0,39 проти 0,36, р<0,05), величини розміру правого шлуночка (ПШ) (32,0 проти 30,0 мм, р<0,05), індексу маси міокарда лівого шлуночка (іММЛШ) (116,2 проти 96,9 г/м², р<0,05), часу сповільнення раннього діастолічного наповнення (Тdec) (179,0 проти 168,0 мс, р<0,05) і ізоволюметричного розслаблення міокарда (IVRT) (80,0 проти 70,0 мс, р<0,05) та зменшення величини фракції викиду (ФВ) (57,1 проти 63,0%, p<0,001), швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда (V_cf) (1,12 проти 1,20 м/с, р<0,05) і співвідношення ЛП/ПП (1,2 проти 1,3, р<0,05). Таким чином, наявність екстрасистолії в юнаків із ПМК асоціюється з більш вираженими порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки, а саме - з ознаками початкового структурно-геометричного ремоделювання стінок і камер серця з тенденцією до формування дилатації шлуночків та передсердь, погіршенням контрактильних і релаксаційних властивостей міокарда. У свою чергу, аналіз стану клапанного апарату у хворих із ПМК та екстрасистолією, у порівнянні з хворими на ПМК без аритмії, виявив достовірне збільшення товщини стулок МК (1,5 проти
1,0 мм, р<0,05), частоти реєстрації випадків його кальцинозу (26,3 проти 7,3 %, р<0,05), аномальних хорд ЛШ (45,6 проти 27,3 %, р<0,05) і ПШ (26,3 проти 9,1 %, р<0,001). Останнє демонструвало, що наявність екстрасистолії в юнаків із ПМК асоціюється з більш вираженим ремоделюванням стулок МК і наявністю ЕхоКГ-ознак їх МД та більшою частотою реєстрації вроджених аномалій серця, а саме аномальних хорд ЛШ і ПШ. Не виключено, що зазначені зміни слід розглядати в якості структурних предикторів розвитку аритмій у хворих із ПМК.

При аналізі показників ХМ ЕКГ було виявлено, що у хворих із ПМК і екстрасистолією, у порівнянні з хворими без аритмій, реєстрували збільшення величини добової (80,0 проти 70,0, p<0,001), денної (87,0 проти 77,0, p<0,001) і нічної ЧСС (65,0 проти 60,0, р<0,05), дисперсії добової ЧСС (110,0 проти 87,0, p<0,001) та циркадного індексу (ЦІ) (1,35 проти 1,25 ум. од., р<0,05). Крім того, у пацієнтів із ПМК і екстрасистолією спостерігали збільшення частоти реєстрації епізодів міграції передсердного ритму (36,8 проти 14,5%, р<0,05) і депресії сегменту ST (33,3 проти 12,7%, р<0,05). Отримані дані свідчили, що наявність порушення структури добової ЧСС з переважним збільшенням денної ЧСС та наявність епізодів міграції передсердного ритму і депресії сегменту ST можливо розглядати в якості ЕКГ-маркерів розвитку екстрасистолії в юнаків із ПМК.

Наступний аналіз результатів ХМ ЕКГ був пов'язаний з оцінкою структури та характеру порушень серцевого ритму (ПСР) в юнаків із ПМК (табл. 1).

У проведений аналіз було включено 34 (59,6%) хворих із ПМК і частою ШЕ, 16 (28,1%) - із частою СЕ і 7 (12,3%) пацієнтів із комбінованими аритміями - часта ШЕ і СЕ. У пацієнтів із ПМК і частою ШЕ величина медіани добової кількості екстрасистолії склала 870,0 і за 1 год. дослідження – 38,4 відповідно. Майже в половини (48,8%) цих пацієнтів реєстрували парні та групові екстрасистоли (величина медіани добової кількості парних та групових ШЕ склала 37,5). У свою чергу в пацієнтів із частою СЕ величина медіани добової кількості екстрасистолії склала 956,0 і за 1 год. дослідження – 42,8 відповідно. У 69,6% пацієнтів із частою СЕ протягом доби спостерігали епізоди СТ (медіана добової кількості епізодів склала 2,0, максимальна тривалість епізодів - 12 с).