ЗАПАЛЕННЯ, ОКСИДАТИВНИЙ СТРЕС ТА ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ: РОЛЬ СТАТИНІВ : ВОСПАЛЕНИЕ, оксидативный стресс И Ишемическая болезнь сердца: РОЛЬ СТАТИНОВ

summary

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 120 хворих на СС напруження і 20 практично здорових осіб, які знаходилися на лікуванні та обстеженні у відділенні хронічної ІХС Чернівецького обласного кардіологічного диспансеру з часткою жінок та чоловіків 44,17 та 55,83% випадків відповідно та середнім віком пацієнтів 50,02±0,64 років. Верифікація діагнозу стенокардії відбувалася згідно з рекомендаціями Європейського Товариства Кардіологів (Fox K. et al., 2006) та наказом МОЗ України № 436 від 3.07.2006 року «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія». Повний обсяг обстежень проведений при надходженні та на фоні лікування і спостереження через 14 діб (госпітальний етап) та 9 міс (амбулаторний етап).

У 20% пацієнтів діагностовано СС ІІ ФК за класифікацією Канадської асоціації кардіологів (Campeau L., 1976) та у 80% хворих СС ІІІ ФК. Середня тривалість захворювання становила 5,58±0,35 років.

Усі хворі отримували загальноприйняту базову схему лікування СС згідно з рекомендаціями Європейського Товариства Кардіологів (Fox K. et al., 2006), що включала нітрати (ізосорбіду динітрат («Кардикет ретард» Schwarz Pharma) у добовій дозі 60 мг) + β-адреноблокатори (бетаксолол («Локрен» Sanofi Aventis) у добовій дозі 5 мг) + ацетилсаліцилову кислоту («Аспекард» Stirol, 100 мг на добу) протягом 9 міс. Оскільки 40 хворих із різних причин утрималися від прийому інгібіторів 3-гідрокси-3-метилглютарилкоензим-А-редуктази (статинів), цю групу було обрано як контрольну з отриманням базової терапії. Алгоритм лікування 40 хворих, що складали 2-у групу лікування, був на додаток до базового доповнений симвастатином («Вазиліп», KRKA) у добовій дозі 40 мг. Ще 40 пацієнтів – 3-я група – лікувалися за схемою базова терапія + аторвастатин («Аторіс», KRKA) у дозі 20 мг на добу. Дози препаратів зі групи статинів обрані згідно з рекомендаціями Європейського Товариства Кардіологів (Fox K. et al., 2006).

Методи дослідження включали загальноклінічне обстеження з визначенням антропометричних показників (індексу маси тіла (ІМТ), ЧСС спокою, артеріального тиску (АТ), інструментальні (ЕКГ, ЕхоКГ, ВЕМ) та лабораторні (визначення рівня ЗХС, стану ПОЛ і антиоксидантного захисту, кількісне визначення неоптерину крові). Оцінку ЕКГ у спокої проводили за допомогою ЕКГ-реєстратора «ЮКАРД-200» (Україна) за сумарною депресією сегмента ST (∑ST) та наявністю аритмій. Для визначення ФК стенокардії та  функціонального стану і стратифікації ризику у хворих на ІХС проводили ВЕМ на велоергометрі ВЕ-02 (Україна) за досягнутим навантаженням (ДН), виконаною роботою, ∑ST на ЕКГ навантаження. Для оцінки структурно-функціонального стану міокарда використовувалася ЕхоКГ на апараті Toshiba “SАL-38AS" (Японія) у М- та В-режимах з визначенням розміру лівого передсердя (ЛП), товщини задньої стінки (ТЗС) ЛШд, товщини міжшлуночкової перетинки ТМШПд, кінцевого систолічного розміру (КСР) ЛШ, кінцевого діастолічного розміру (КДР) ЛШ згідно методики Penn convention та з розрахунком кінцевого діастолічного об’єму (КДО) ЛШ, кінцевого систолічного об’єму (КСО) ЛШ, фракції викиду (ФВ) ЛШ за формулою L.E. Teichholz, маси міокарда (ММ) ЛШ за формулою R.Devereux. За розподілу A. Ganau (1992) в модифікації R.Devereux виділяли типи геометрії ЛШ. Для аналізу рівня ЗХС крові використовували стандартний набір реактивів (Україна). Стан ПОЛ та антиоксидантного захисту крові оцінювали за вмістом малонового альдегіду (Мещищен І.Ф., 1991), церулоплазміну (Бабенко Г.О., 1968), SH-груп (Мещищен І.Ф., 1987), відновленого глутатіону, активності каталази (Королюк М.А. та ін., 1988). Кількісне визначення неоптерину в сироватці крові проводили методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-набору ELISA (IBL Німеччина).

Для статистичної обробки отриманих електронних баз даних застосовувалися пакети програм «Microsoft Excel 97» (Microsoft) та «Statistica for Windows v. 5.0» (StatSoft Inc., США). Обраховувалися середні значення, стандартні помилки середнього. Вірогідність різниці кількісних показників визначалася за перевіркою «нульової» гіпотези за допомогою t-критерію Стьюдента з рівнем значущості при р для t-критерію <0,05. Для двох залежних виборок із нормальним розподілом масивів використовувався парний t-критерій Стьюдента, із ненормальним розподілом масивів – t-критерій Вілкоксона; для двох незалежних виборок із нормальним розподілом масивів – 2-х вибірковий t-критерій Стьюдента, із ненормальним розподілом масивів – U-критерій Вілкоксона. Для оцінки зв’язку між показниками розраховувався коефіцієнт рангової кореляції Пірсона (для нормального розподілу масивів) та коефіцієнт рангової кореляції Спірмена (для ненормального розподілу масивів). Ефект лікування аналізували за відносним ризиком (ВР) кожної схеми лікування з визначенням довірчих інтервалів (ДІ). 

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз результатів основних досліджуваних показників у віковому розподілі свідчив, що вік старше 45 років характеризується більшим ІМТ (p<0,05), що, ймовірно, може бути пов’язане з розвитком ожиріння в менопаузальному періоді. Вже при надходженні в стаціонар пацієнти старшої вікової групи характеризувалися більш вираженою вихідною ішемією за оцінки показника ∑ST на ЕКГ (р<0,05). Виявлено також більші розміри ЛП (р<0,05), КДР ЛШ (р<0,05), КСР ЛШ(р<0,05), ТМШПд (р<0,05), ТЗС ЛШд (р<0,05), ММ ЛШ (р<0,05) та меншу ФВ ЛШ (р<0,05), що супроводжувалося вірогідним збільшенням ймовірності розвитку ексцентричної гіпертрофії (ЕГ) ЛШ (р<0,05) та концентричної гіпертрофії (КГ) ЛШ (р<0,05) у хворих старшої групи при однаковій кількості випадків артеріальної гіпертензії (АГ) в обох групах. За проведення ВЕМ суттєві розбіжності в обох вікових групах не зареєстровані, окрім більш вираженого зростання АТ в старшій групі на висоті навантаження (р<0,005), що не залежало від попередньої історії АГ. Отже, на межі розподілу 45 років більшу роль відіграє преформувальний вплив не коронарного атерогенезу, який у цій групі є, вочевидь, подібним, а прояви розвитку СН, що і доведене результатами ЕхоКГ, але не ВЕМ.

Частота випадків СС напруження ІІ ФК в жінок була меншою (р<0,01), однак щодо вірогідності ІІІ ФК розподіл зворотний (р<0,01), що, у тому числі, корелювало з перебуванням більшості жінок у менопаузальному періоді та надмірною масою тіла.

Оцінка показників центральної гемодинаміки при проведенні ЕхоКГ дозволила визначити вірогідно більші розміри ЛП (р<0,001), КСР (р<0,001), КДР (р<0,001), ТМШПд (р<0,002), ТЗС ЛШд (р<0,001) та ММ ЛШ (р<0,001) у пацієнтів чоловічої статі. За аналізу змін геометрії ЛШ у чоловіків вірогідно частіше реєструвалася КГ ЛШ (р<0,05). Результати стрес-тесту вказують на розбіжності показників ДН (р<0,001) та виконаної роботи (р<0,001) із переважанням у чоловіків.

Вищий ФК стенокардії вірогідно поєднувався з розвитком серцевої недостатності (СН) ІІА стадії (ст) (p<0,001). Вихідна ішемія за даними ЕКГ на початку спостереження була більш вираженою в пацієнтів з ІІІ ФК стенокардії, що є очікуваним (за показником ∑ST, p<0,05).

Логічним було досягнення більшого ДН (p<0,05) та виконання більшої роботи (p<0,05) при проведенні ВЕМ хворими з ІІ ФК стенокардії. Цим пояснюється і більш значне прискорення порогової частоти серцевих скорочень (ПЧСС) у таких хворих (р<0,05). Суттєвих розбіжностей у параметрах ЕхоКГ не зареєстровано, хоча при проведенні аналізу літератури виявлено чіткий взаємозв’язок гіпертрофії ЛШ та ІХС за наявності «негіпертензивної» динаміки АТ під час обстеження (Ang D.S. et al., 2007).

Вищий ІМТ у власному дослідженні вірогідно поєднується з розвитком СН ІІА ст (p<0,05) з більшими розмірами порожнини ЛП (p<0,001), КДР ЛШ (p<0,01), КСР ЛШ (p<0,01), ТМШПд (p<0,001), ТЗС ЛШд (p<0,001), ММ ЛШ (p<0,001). Серед пацієнтів із надмірною вагою в цілому вірогідно частіше реєструвалася ЕГ ЛШ (p<0,05). Виділення групи хворих з ожирінням дозволило збільшити вірогідність більш частого виявлення в цієї підгрупи пацієнтів проявів СН ІІА ст (p<0,001), більш значного зростання порогового систолічного артеріального тиску (ПСАТ) (р<0,001) та частішого розвитку КГ ЛШ (p<0,05). Стан коронарного резерву за результатами стрес-тестів у пацієнтів з ІХС та надмірною масою тіла страждає не значніше, ніж у пацієнтів із нормальною масою тіла.

При тривалому спостереженні в пацієнтів зі зниженням вихідного рівня ЗХС вірогідно частіше виявляєтся менш тяжка СН (р<0,05). В осіб зі сприятливою динамікою ліпідного профілю до 9 міс спостереження відбулося суттєвіше поліпшення працездатності у вигляді частішого приросту ДН (р<0,001) та виконаної роботи (р<0,001), при цьому у хворих зі зростанням ЗХС до  9-го міс показник ДН, навіть, невірогідно зменшився (p>0,1). Остання тенденція поряд із відсутністю зниження ПЧСС через 9 міс свідчить про погіршення коронарного резерву при несприятливій динаміці ліпідного профілю. У власному дослідженні не визначено впливу змін рівня ЗХС крові на систолічну функцію міокарда ЛШ та на ремоделювання ЛШ.  

Пацієнти з ЕГ ЛШ при порівнянні з групою осіб із нормальною геометрією (НГ) ЛШ мали вірогідно більший ІМТ, що відповідав ожирінню (p<0,05). За даними літературних джерел, ожиріння й АГ пов’язані зі збільшенням ризику розвитку дилатації ЛШ та збільшенням КДР ЛШ втричі (Haji S.A. et al., 2006). Це знайшло відображення у власному дослідженні, коли при ЕГ ЛШ визначено найбільшу вихідну дилатацію ЛШ з максимальним КДО ЛШ (p<0,001), початкове погіршення систолічної функції ЛШ у вигляді вірогідно більшого КСО ЛШ (p<0,05), але за відсутності вірогідних змін КДО ЛШ та КСО ЛШ через 9 міс спостереження, із найбільшим серед усіх типів геометрії ЛШ вихідним та подальшим розміром ЛП (p<0,001). Також ЕГ ЛШ асоціювалася зі значнішими ТЗС ЛШд та ТМШПд (p<0,001) із проміжним значенням у ряду, вірогідно більшою ММ ЛШ (p<0,001), що й дало змогу компенсувати в них збільшення розмірів порожнин серця.

Хворі з КГ ЛШ при зіставленні з НГ ЛШ характеризувалися вірогідно більшим ІМТ з розвитком надмірної ваги (p<0,05), значно більшим вихідним та подальшим розміром ЛП (p<0,001) із проміжним значенням серед усіх типів геометрії ЛШ, ТЗС ЛШд та ТМШПд (p<0,001) із найбільшим ранговим значенням серед усіх типів геометрії ЛШ, суттєво більшою ММ ЛШ (p<0,001), що сприяє адаптації міокарда до зростаючого після навантаження (Срібна О.В., Горбась І.М., 2008), дещо більшим вихідним КДО ЛШ (p>0,1) та значно більшим КСО ЛШ (p<0,05) із невірогідним спрямуванням до зростання КДО ЛШ та КСО ЛШ через 9 міс спостереження (р>0,2), а також більшою ∑ST на вихідній ЕКГ спокою (p<0,05). Отже, можна сказати, що наростаюче збільшення ММ ЛШ та товщини стінок ЛШ призведе з часом до збільшення невідповідності між значними потребами гіпертрофованого міокарда в кисні та обмеженим коронарним резервом, що обумовить прогресування ІХС.

В осіб з концентричним ремоделюванням (КР) ЛШ також мали місце більша сумарна депресія сегменту ST за аналізу показників ЕКГ спокою (p<0,05) при вірогідно більших показниках ТЗС ЛШд та ТМШПд (p<0,01) із найменшим значенням серед усіх типів геометрії ЛШ та значно менших вихідних значеннях КДО ЛШ та КСО ЛШ (p<0,001) із тенденцією до деякого компенсаторного зростання КДО ЛШ через 9 міс при вірогідному збільшенні ФВ ЛШ (р<0,05), а отже, можливою є реалізація в них механізмів гетерометричної саморегуляції серця. ММ ЛШ у хворих з КР ЛШ практично не відрізнялася від значень цього показника при НГ ЛШ (р>0,5), що підтверджує дані літератури, згідно яких КР ЛШ розглядається не як гіпертрофія міокарда ЛШ, а при ЕГ ЛШ та КГ ЛШ відбувається збільшення кардіоміоцитів (Срібна О.В., Горбась І.М., 2008). Зниження рівня неоптерину сироватки крові асоціювалося зі зменшенням частоти виявлення КР ЛШ (p<0,05),

Вірогідне зростання ФВ ЛШ (р<0,001) протягом тривалого спостереження асоціюється з досягненням більшого ДН (р<0,001) та виконаної роботи (р<0,001) під час ВЕМ-проби в дослідженні наприкінці амбулаторного етапу спостереження, порівняно з групою з відсутністю динаміки скоротливості міокарда ЛШ, при невірогідному зростанні ПЧСС (р>0,1) та відсутності приросту ПСАТ. До 14-ї доби спостереження ММ ЛШ значно збільшилася в цих пацієнтів (р<0,05). Останній факт, як показала низка досліджень при АГ, швидше сприяв приросту ФВ ЛШ (Manisty C.H., 2008).

Невірогідне зменшення до 9-го міс вихідної ФВ ЛШ (p>0,1) поєднувалося з відсутністю уповільнення вихідної ЧСС на фоні лікування, невірогідним приростом КСО ЛШ (p>0,1) та збільшенням ЛП (p>0,2), що набуло невірогідно більших розмірів до кінця спостереження (p>0,1). Порівнюючи з групою з незмінною ФВ ЛШ, у пацієнтів зі зростанням даного показника відмічені більші параметри ДН (р<0,001) та виконаної роботи (р<0,001) під час ВЕМ-проби на момент закінчення дослідженні. Така тенденція подібна до групи зі зростанням ФВ ЛШ, але на відміну від них при вірогідно меншій пороговій ЧСС (р<0,01). 

Не виявлено вірогідного впливу змін показників ВЕМ-проби на розміри порожнини серця та скоротливу здатність міокарда ЛШ. У групі з поліпшенням показників працездатності до закінчення спостереження спостерігалося вірогідне зниження ЗХС (р<0,01), що набув найменших між групами значень (відповідно р<0,01 та р<0,05). Поряд зі зростанням виконаної роботи з досягненням найбільшого між групами значення (р<0,001) відбувся суттєвий приріст ДН (р<0,01) з максимальним значенням цього показника (р<0,001) в даній групі пацієнтів при суттєвому зменшенні ∑ST (р<0,05) з меншим значенням порівняно з групою з незмінною працездатністю (р<0,05) та її зменшенням (р<0,01).

За відсутності динаміки показників працездатності такі пацієнти мали вірогідне уповільнення ЧСС спокою (р<0,001) та зниження систолічного АТ (р<0,001) упродовж перших  14-ти діб спостереження, що, однак, не втрималося до закінчення обстеження. Визначено відсутність суттєвих змін ПЧСС та ПСАТ під час виконання ВЕМ-проби, значно більшу частоту виявлення НГ ЛШ (р<0,01) та КР ЛШ (р<0,01), за даними ЕхоКГ. Показник ЗХС крові у хворих цієї групи на момент закінчення спостереження займав проміжну позицію між групами (р<0,05).

Вірогідне зменшення показників виконаної роботи (р<0,001) у тривалому спостереженні поєднувалося з більшим значенням показників ЗХС (р<0,05), дещо більшою частотою виявлення КГ ЛШ (р>0,2). При найнижчому показнику роботи (р<0,001) у даної категорії пацієнтів відмічено вірогідне зменшення ДН (р<0,01) із досягненням найменшого значення цього показника (р<0,001). При незмінній ПЧСС систолічний АТ на висоті навантаження в цій групі значно знизився (р<0,05), але сумарна депресія сегмента ST була вірогідно більшою (р<0,01).

Вищий ФК стенокардії вірогідно поєднується зі збільшенням вмісту неоптерину крові (p<0,05) з прямим кореляційним зв’язком між рівнем неоптерину сироватки крові та ∑ST (r=0,3, p<0,05). Через 9 міс спостереження в пацієнтів зі зростанням неоптерину вірогідно більшою стала і частота розвитку більш вираженої СН  (p<0,001). Виявлені дані про збільшення концентрації неоптерину сироватки крові в пацієнтів з СН, що корелює з функціональним класом СН та розвитком кахексії (Насонов Е.Л., 2000). Вираженість коронарного атеросклерозу у хворих зі хронічною ІХС асоціюється з гіперреактивним типом запальної імунної відповіді, що супроводжується активацією системного запалення. Не виявлено взаємовпливу між рівнем неоптерину та вмістом ЗХС крові, що підтверджується літературними даними, згідно яких відсутній зв’язок між гіперреактивністю синтезу прозапальних цитокінів та вираженістю порушень  ліпідного обміну (Волошина О.В. та ін., 2008).

Зниження рівня сироваткового неоптерину передбачало вірогідне зростання показників ДН (p<0,05) та виконаної роботи (p<0,05) при зворотному кореляційному зв’язку між вмістом неоптерину та даними показників працездатності (в обох випадках r=–0,3, p<0,05).

Наявність СС супроводжувалася інтенсифікацією процесів ПОЛ при зниженні активності антиоксидантної системи та розвитком оксидативного стресу у вигляді вірогідно вищих за контроль рівнів малонового альдегіду (для СС ІІ ФК p<0,05, для СС ІІІ ФК p<0,01), меншого показника відновленого глутатіону (в обох випадках p<0,001) та меншої активності каталази (в обох випадках p<0,001) та створює умови для виникнення дисфункції ендотелію. Зростання неоптерину крові супроводжувалася суттєвим зниженням вмісту SH-груп (p<0,05) із середнім зворотним кореляційним зв’язком між рівнем неоптерину сироватки крові та показником SH-груп (r=–0,4, p<0,05). Як і наявність СС, розвиток СН, відбувається при зміщенні балансу між прооксидантною та антиоксидантною системами в бік перших. Рівень малонового альдегіду є значно вищим за контроль у пацієнтів з СН І ст (p<0,05) та СН ІІА ст (p<0,01), тоді як вірогідно меншими є вміст відновленого глутатіону (в обох випадках p<0,001) та активність каталази (відповідно p<0,01 та p<0,001). Більш виражена СН передбачає також нижчий за контроль вміст SH-груп (p<0,05). Несприятлива динаміка ЗХС крові асоціювалася з дещо меншим значенням церулоплазміну (p>0,1) та невірогідно вищим рівнем малонового альдегіду (p>0,1) і відновленого глутатіону (p>0,1), що може свідчити про наявність у таких хворих передумов для посилення оксидативного стресу та прогресування атерогенезу.     

 Призначення комбінації ізосорбіду динітрат+бетаксолол+ ацетилсаліцилова кислота при хорошій переносимості має негативний хронотропний ефект при обстеженні як через 14 діб (p<0,001), так і через 9 міс лікування (p<0,05) і тим самим зменшує потребу міокарда в кисні та поліпшує його перфузію, при відсутності статистично вірогідних змін структурно-функціонального стану міокарда ЛШ та показників ВЕМ-проби.

Додавання до базової схеми симвастатину дозволило нормалізувати вихідні ішемічні зміни ЕКГ через 9 міс, вірогідно частіше супроводжувалося уповільненням ЧСС через 14 діб (p<0,05), але без утримання даної тенденції до 9-го міс. На фоні додаткового прийому симвастатину вірогідно знизився показник ЗХС (p<0,001). Долучення до терапії симвастатину також вірогідно покращило систолічну функцію та скоротливу здатність міокарда ЛШ у вигляді більш частого виявлення збільшення ФВ ЛШ по відношенню до базової схеми (р<0,01). Значних розбіжностей стосовно зростання ДН та виконаної роботи в тривалому спостереженні між групами не виявлено.

Комбінація базової схеми лікування з аторвастатином сприяла досягненню вірогідно нижчих показників неоптерину сироватки крові (p<0,05), усуненню ішемічних змін на ЕКГ вже на 14-у добу лікування, що утримувалося до 9 міс, зниженню рівня ЗХС (p<0,001) без вірогідної різниці порівняно з симвастатином на 14-у добу та зі значним переважанням через 9 міс, як при зіставленні з базовою схемою (p<0,001), так і при порівнянні з симвастатином (p<0,01). Також додатковий прийом аторвастатину значно інтенсифікував уповільнення ЧСС протягом амбулаторного етапу спостереження як по відношенню до базової терапії (p<0,05), так і по відношенню до симвастатину (p<0,05). Комбінація з аторвастатином вірогідно збільшила ФВ ЛШ (р<0,05) по відношенню до базової терапії без суттєвої різниці в розподілі симвастатин/аторвастатин. Отже, призначення статинів додатково до базової антиішемічної терапії незалежно від обраного препарату дозволило уникнути прогресування СН в цих хворих за рахунок поліпшення систолічної функції міокарда. Додавання до базової комбінації аторвастатину свідчить про збільшення з вірогідно більшою частотою показника ДН через 14 діб та через 9 міс як у порівнянні з базовою терапією (р<0,05), так і з додаванням симвастатину (р<0,05). Ця ж закономірність стосувалася і показника виконаної роботи (в обох випадках р<0,05).

При зіставленні симвастатину та базисної терапії виявлено значне вірогідне переважання відносного ефекту лікування на користь симвастатину щодо ЗХС крові [ВР 3,53 (95% ДІ 1,87-6,65, p<0,001)], невірогідне щодо неоптерину [ВР 2,25 (95% ДІ 0,82-6,16, p>0,1)] та ∑ST [ВР 1,64 (95% ДІ 0,85-3,16, p>0,1)], незначне щодо ДН [ВР 1,04 (95% ДІ 0,69-1,56, p>0,5)] та ФВ ЛШ [ВР 1,05 (95% ДІ 0,87-1,27, p>0,5)] при відсутності переваги щодо ЧСС спокою [ВР 0,70 (95% ДІ 0,36-1,35, p>0,1)].

При зіставленні аторвастатину та базисної терапії переважання відносного ефекту лікування на користь аторвастатину виявлено вірогідно щодо ∑ST [ВР 1,64 (95% ДІ 1,17-3,99, p<0,05)], ЧСС спокою [ВР 1,77 (95% ДІ 1,11-2,84, p<0,01)], невірогідно щодо неоптерину [ВР 2,00 (95% ДІ 0,71-5,62, p>0,1)], ФВ ЛШ [ВР 1,07 (95% ДІ 0,87-1,31, p>0,5)], ДН [ВР 1,21 (95% ДІ 0,85-1,72, p>0,5)], із значним вірогідним переважанням відносно ЗХС крові [ВР 4,27 (95% ДІ 2,31-7,91, p<0,001)].

Відносний ефект переважав в аторвастатину, порівняно з симвастатином вірогідно значно щодо впливу на ЧСС у спокої [ВР 2,55 (95% ДІ 1,48-4,38, p<0,001)], помірно щодо рівня ЗХС [ВР 1,21 (95% ДІ 1,01-1,46, p<0,05)], невірогідно щодо досягнутого навантаження [ВР 1,16 (95% ДІ 0,88-1,54, p>0,1)] та ∑ST [ВР 1,32 (95% ДІ 0,91-1,92, p>0,1)] і практично не відрізнявся по відношенню до ФВ ЛШ [ВР 1,02 (95% ДІ 0,86-1,21, p>0,5)].

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та вивчення шляхів оптимізації діагностики хронічної ішемічної хвороби серця з урахуванням клінічно-функціонального статусу хворих, ремоделювання лівого шлуночка, динаміки рівня неоптерину, стану антиоксидантної системи та пероксидного окиснення ліпідів, модифікації гіполіпідемічної корекцію шляхом порівняння ефективності різних схем лікування.

1.              Функціональний клас стенокардії за наростання вірогідно поєднується з розвитком тяжкості серцевої недостатності та супроводжується більш вираженими ішемічними змінами на електрокардіограмі і значним обмеженням коронарного резерву за результатами стрес-тестів, на відміну від стану функціонального резерву за даними ехокардіографії. За наявності поєднання ішемічної хвороби серця та надмірної маси тіла не виявлено значнішого, порівняно з нормальною масою тіла, обмеження стану коронарного резерву за результатами навантажувальних тестів.

2.              У пацієнтів з ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією концентрична гіпертрофія лівого шлуночка поєднується з наявністю надмірної ваги (p<0,05), більш значною порівняно з нормальною геометрією лівого шлуночка депресією сегмента ST (p<0,05), помірним збільшенням лівого передсердя, максимальними показниками товщин стінок (p<0,001) при більшій масі міокарда лівого шлуночка (p<0,001).

3.              За серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка більший вплив на стан коронарного резерву в осіб з ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією має тип ремоделювання лівого шлуночка, а не динаміка фракції викиду лівого шлуночка.

4.              Зниження рівня загального холестеролу крові асоціюється з менш тяжкою серцевою недостатністю (р<0,05), більш частим приростом досягнутого навантаження (р<0,001) та виконаної роботи (р<0,001) без впливу на структурно-функціональний стан лівого шлуночка, його ремоделювання та вираженість ішемічних змін на електрокардіограмі спокою та при стрес-тесті.

5.              Підвищений рівень неоптерину сироватки крові прямо вірогідно корелює з ∑ST (r=0,3, p<0,05) на електрокардіограмі спокою, зворотньо вірогідно з визначеними під час проби з дозованими фізичними навантаженнями показниками досягнутого навантаження та виконаної роботи (r=–0,3, p<0,05), що вказує на роль запалення в прогресуванні атерогенезу при ішемічній хворобі серця. Зниження рівня неоптерину сироватки крові асоціюється зі зростанням показників працездатності (p<0,05), збільшенням питомої ваги нормальної геометрії лівого шлуночка (p<0,01) та зменшенням частоти розвитку концентричного ремоделювання лівого шлуночка (p<0,05).

6.              Неоптерин крові є непрямим показником вираженості оксидативного стресу, оскільки зворотньо вірогідно корелює з показником SH-груп (r=–0,4, p<0,05). Зростання неоптерину в крові асоціюється зі зниженням антиоксидантного захисту у вигляді зменшення рівня SH-груп (p<0,05).

7.              Прийом аторвастатину у хворих на стабільну стенокардію, на відміну від симвастатину, супроводжується переважанням відносного ефекту лікування щодо інтенсифікації уповільнення вихідної частоти серцевих скорочень [ВР 2,55 (95% ДІ 1,48-4,38, p<0,001)], зниження рівня загального холестеролу крові [ВР 1,21 (95% ДІ 1,01-1,46, p<0,05)], покращує фазу реполяризації електрокардіограми, оптимізує систолічну функцію міокарда лівого шлуночка й вірогідно підвищує фракцію викида лівого шлуночка (р<0,05) та вірогідно збільшує коронарний резерв.

8.              Прийом аторвастатину сприяє досягненню вірогідно нижчого порівняно з базовою антиішемічною терапією рівня неоптерину сироватки крові (p<0,01), що є свідченням плейотропних ефектів аторвастатину.