ОБҐРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ ГІПЕРБАРИЧНОЇ ОКСИГЕНАЦІЇ ТА ПРОТИЗАПАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ ПРИ ЛІКУВАННІ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ : ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ гипербарической оксигенации и противовоспалительных препаратов при лечении генерализованного пародонтита

summary

Матеріали та методи досліджень. Для вирішення поставлених у роботі завдань експеримент був проведений на 20 статевозрілих самках білих щурів лінії Wistar віком 7 місяців, вагою 200-240 р. Дослідження  проводилося в осінньо-зимовий період року. Генералізований пародонтит моделювали за методикою Ярової С.П.(1998).

Всі тварини, що знаходяться в експерименті були розділені на 4 групи по 5 щурів в кожній.

Першу групу –  склали щури з абсолютно здоровим пародонтом, що встановлювалося шляхом візуального огляду порожнини рота.

Друга група – тварини з генералізованим пародонтитом в експерименті, які не лікувались.

Щури третьої групи з генералізованим пародонтитом впродовж 10 днів піддавалися лікуванню по прийнятим клінічним стандартам: проводилася обробка пародонтальних кишень розчинами антисептиків.

Четверту групу склали тварини хворі на  генералізований пародонтит, яким через 10 днів після виникнення захворювання ,2 рази на день проводили зрошування тканин ураженого пародонту розчинами антисептиків, потім наносили суміш тридерма і холісала. Вказані лікувальні заходи продовжувалися 10 днів.

Тварини утримувалися в умовах віварію з виконанням «Правил проведення робіт з використанням експериментальних тварин», затверджених наказом МОЗ України № 755 від 12 липня 1997 року., загальних етичних принципів експериментів на тваринах ,  затверджених Першим Національним Конгресом з біоетики, Київ (2001_ та Закону України № 3447-ІV « Про захист тварин від жорстокого поводження» від 21.02.06р. 

На першому етапі проводилося спостереження і давалася клінічна оцінка перебігу генералізованого пародонтиту у щурів, яку здійснювали один раз на тиждень шляхом ретельного візуального огляду і оцінки стану пародонту. Стан тканин пародонту у кожного щура оцінювали в балах за оригінальною шкалою, розробленою спеціально для проведення оцінки і градації пародонтального статусу у піддослідних тварин (Силенко Ю.І.,2000).

Для вирішення поставлених завдань проведено клінічне обстеження 987 пацієнтів у віці від 22 до 63 років. . З цього контингенту обстежених було вибрано 90 осіб хворих на генералізований пародонтит  з ІІ ступенем важкості у віці від 23 до 55 років  з них чоловіків 39 (31,2%), жінок – 51 (68,8%) кожний пацієнт хворіє на генералізований пародонтит більш ніж 5 років. Було сформовано 3 групи пацієнтів: по 30 хворих в кожній. До контрольної групи увійшли 20 клінічно здорових людей того ж віку.

           Для діагностики генералізованого пародонтиту використовували класифікацію в редакції Н.Ф.Данілєвського (1994) . Діагноз ставили на підставі клінічних і параклінічних досліджень. При необхідності, проводилися консультації з фахівцями-  інтерністами.

Клінічний діагноз підтверджували параклінічними тестами: гігієнічний індекс  Федорова-Володкіной,  індекс (Greene J., Wermillion J.,  проба Шиллєра-Пісарева, папілярно-маргінально-альвеолярний, пародонтальний індекс ПІ A.L.Russel.

Резистентність капілярів ясен визначали вакуумною пробою по В.І.Кулаженко . Для оцінки стану кісткової тканини пародонту проводили рентгенологічне дослідження – ортопантомограмму, внутрішньоротову контактну рентгенографію з урахуванням рекомендацій А.І. Рибакова і В.С.Іванова. Для виявлення ступеню деструкційного процесу в пародонті, а саме - рівня втрати кісткової тканини міжзубних перегородок використовували метод цифрової рентгенографії з допомогою радіовізіографа ( фірми Dexis  США).

1 група пацієнтів склала - 30 чоловік з них  20 (66,6%) жінок і 10 (33,3%) чоловіків) хворих на генералізований пародонтит II ступеня.  Лікування пацієнтів цієї проводилося із застосуванням загальноприйнятих методів лікування  згідно стандартів лікування даного захворювання, прийнятого в нашій державі.

2 група - 30 пацієнтів (16 (53,3%) жінок і 14 (46,6%) чоловіків з генералізованим пародонтитом II ступеня, лікування якої проводилося по традиційній методиці з поєднанням протизапальних препаратів тридерм і холісал.

3 група - 30 пацієнтів (18 жінок (60%) і 12 чоловіків (40%)) з генералізованим пародонтитом II ступеня, лікування якої проводилося з поєднанням протизапальних препаратів тридерм і холісал і застосуванням сеансів гіпербаричної оксигенації. Обов'язкова умова для пацієнтів даної групи –відсутність  серцево судинної патології і  шкідливої звички – палити.

Гіпербарична оксигенація проводилося в одномісній кисневій барокамері ОКА-МТ при тиску ізопресії 0,17мПа, тривалість ізопресії 40 хвилин, 5-6 сеансів на курс лікування. Тридцять клінічних випадків розділено на дві групи по критерію: стадії перебігу  генералізованого пародонтиту у стадії загострення і у стадії ремісії. Для оцінки типу стресової реактивності на підвищений рівень змісту кисню під час проведення сеансу в барокамері пацієнтам реєстрували ЕКГ .

4 – група – 20 пацієнтів (9 чоловіків і 11 жінок) без захворювань тканин пародонту ( контрольна група).

Біохімічні дослідження  включали: визначення малонового діальдегіду

 проводили за допомогою тіобарбітурової кислоти за методикою Стальною І.Д.,Гарішвілі Т.Г.(1977). Визнаення дієнових коньюгатів ненасичених вищих жирних кислот здійснювали за Стальною І.Д.,(1977). Активність каталази визначалася за методом М.А.Королюк і співавт.(1998), СОД- методом спектрофотометрії за Костюк В.А.,Потапович А.І.(1987). Визначення тромбоксану, простацикліну, прстагландинів, лейкотриєнів проводили срадіоімунним методом з використанням комерційних тест- систем (фірми Amersham Велика Британія).

Метод оцінки стану організму за даними серцевого ритму заснований на закономірностях змін вегетативній регуляції серцевого ритму при різних стадіях загальної адаптаційної реакції на стрес. Серцевий ритм використовується як один з кінцевих індикаторів нейровегетативного рівноваги в системі: кора головного мозку – підкіркові структури - вегетативні нервові центри.

Середні значення показників ВРС в групах, що вивчаються, відображалися графічно. По осі ординат на графіках указується значення показника і стандартна помилка середнього, по осі абсцис – етапи сеансу ГБО з наступними позначеннями: 1 і 14 - відповідно до і після кожного сеансу ГБО; 2, 3 і 12, 13 - п'ятихвилинні проміжки компресії і декомпресії; 4-11 - послідовні п'ятихвилинні проміжки ізопрессии. Таким чином, зміна показника під час ГБО є не що інше, як характеристику реактивності організму до гіпероксії.

Графіки зміни вказаних показників демонструють не тільки базові відмінності вегетативної регуляції в гострій і стабільній фазі перебігу пародонтита, але також показують якісні відмінності реактивності до гіпероксії. Ці відмінності виявляються насамперед у вищій реактивній відповіді  вегетативної нервової системи організму на гіпероксію у фазі стабілізації хронічного генералізованого пародонтиту.

Мікробіологічне дослідження здійснювали в бактеріологічній лабораторії Луганського державного медичного університету (зав.каф.проф І.С.Гайдаш) з використанням бактеріоскопічного та бактеріологічного методів. Матеріалом для досліджень служив вміст пародонтальних кишень пацієнтів хворих на генералізований пародонтит, який забирали при проведенні стоматологічних лікувальних маніпуляцій ( до і після лікування).

Ідентифікацію анаеробних бактерій по біохімічній активності проводили за допомогою діагностичного набору «Анаеротест 23» виробництва фірми Микро-ЛА-тест, АТ «Лахема» (Чехія). М'які тканини ясен обробляли за стандартною гістологічною методикою і забарвлювали гематоксилином і еозином . Фотографування мікропрепаратів здійснювали за допомогою фотокомплексу, який включав мікроскоп Olympus BX 41, цифровий фотоапарат «Olympus C480» (Olympus corp., виробництво Японія).

Статистичну обробку результатів досліджень проводили за допомогою пакету прикладних статистичних програм «Statistika 6.0 fo Windows».

Результати досліджень та їх обговорення.  Показники, отримані в групі інтактних тварин, прирівнювалися до 0 балів. Найвищим був показник бальноі оцінки пародонтального статусу у тварин з експериментальним пародонтитом 8,6±0,03 (група без лікування). У групі тварин, лікування яких проводилося за стандартною методикою встановлено, що цей показник відповідав 3,2±0,01 балам.Нарешті, в групі тварин, які отримували лікування, з використанням запропонованого нами поєднання лікарських препаратів (тридерм і холісал), цей показник знижувався вже на 10 день лікування в 2,7 рази в порівнянні з початковими даними, а на 20 день – більш ніж в сім разів (див. табл. 3.1). Наприкінці лікування цей показник досяг значення – 1,2±0,01балів.

Вже через 3 дні лікування тканин пародонта та порожнини рота щурів препаратами тридерм і холісал при огляді спостерігалося зменшення кровоточивості ясен, поліпшення  загального самопочуття тварин, про що свідчить зміна їх поведінкових реакцій (поліпшення апетиту, збільшення рухливості тварин), щури впродовж експерименту від прийому їжі не відмовлялися.

При аналізі даних радіовізіографічних досліджень щелеп щурів з модельованою формою пародонтиту спостерігалося істотне й достовірне  збільшення показників резорбції кісткової тканини альвеолярних відростків.

Після проведенного комплексного лікування спостерігалося підвищення щільності кісткової тканини. стан структури кісткової тканини можна розцінювати як  стабілізацію, що є наслідком комплексного лікування за запропонованою нами методикою.Це підтверджується зменшенням глибини кісткових кишень, звуженням періодонтальної щілини.

Таким чином, використання бальної оцінки для визначення пародонтального статусу в експериментальних тварин підтверджує високу терапевтичну ефективність  лікування генералізованого   пародонтиту при  одночасного застосування препаратів тридерм і холісал.

У хворих на генералізований пародонтит до початку лікування спостерігали активацію ПОЛ. Продукти пероксидації ліпідів з вогнища запалення в пародонті поступали в кров, що приводило до збільшення їх концентрації в сироватці крові в гострому періоді хвороби. Активація ПОЛ супроводжувалася зниженням ферментативної актив­ності ключових ферментів системи АОЗ – каталази і СОД. Збільшення активності указаних ферментів, очевидно, відбувалося внаслідок їх надходження із зруйнованих клітин вогнища запалення, а також, можливо, у зв'язку з діапедезом через мембрани цитоплазми, що дестабілізуються пероксидацією ліпідів. Остання обставина могла служити непрямим доказом недостатності внутріклітинної системи АОЗ.

Після завершення курсу лікування було встановлено, що в третій групі хворих на ГП, за вказаний термін відмічена практично повна нормалізація показників, які характеризують стан процесів ліпоперок­сидації, у хворих 2 групи спостерігалася менш виразна позитивна динаміка вивчених показників в порівнянні з третьою групою. У хворих які отримували лише загаль­ноприйняту терапію, спостерігалася лише деяка тенденція до покращення вив­чених біохімічних показників. Збе­ре­жен­ня активності ПОЛ на високому рівні може свідчити про не­за­вер­ше­ність патологічного процесу в пародонті. 

Так, кратність зниження рівня МДА в 3 групі складала 1,9 ра­зи (р<0,01), а при введенні тридерма холісала (2 група) – в 1,78 разів (р<0,05). Для сироваткового ДК ці показники склали відпо­від­но 1,67 і 1,42 рази.  Найбільше зниження вмісту метаболізму ПОЛ відмічалося у хворих (3 групи) із комбінованим лікування (тридерма, холісала і ГБО)  - в 1,6 разів від початково рівня, що знаходилося в межах норми і в 1,43 рази у хворих 2 групи.

Поряд із зниженням у хво­рих 2 та 3 групи вмісту в крові метаболітів ПОЛ - МДА і ДК, відмічено тенденцію щодо підвищення активності фер­мен­тів системи АОЗ при їх початково зниженому рівні - каталзи і СОД. При цьому су­марно в цих групах хворих ак­тивність ферментів антиок­си­дант­но­го за­хисту досягала нижньої межі норми. В 3 групі у 26 (86,7%) хворих від­мічена повна нормалізація активності ка­та­лази і сут­тєве її підвищення – у решти обстежених. У жодного хворого з ГП після закінчення лікування не зберігалося зниженої активності деного фер­менту. Ак­тивність СОД істотно підвищувалась у 2 групи хворих у порівнянні з початково зниженим рів­­нем у 20 (66,7%) хворих, а решти 10 (33,3%) осіб цієї групи активність СОД залишалась дещо зни­женою, що свідчило про збереження приг­ні­чен­ня сис­теми АОЗ. В 3 групі  крат­ність зростання цього показника скла­ла напри­кінці дру­­гого тижня від початку лікування 2,58±0,07 МЕ/МГНB (р<0,01). Аналогічна динаміка відбувалася з показниками ферментів АОЗ в еритроцитах. Так, рівень ката­ла­зи під­­вищувався в 1,5 рази у пацієнтів 2 групи і майже вдвічі в 3 групі. Показник ак­тив­ності СОД в клітинах крові підвищувався до норми в 3 групі і досягав нижньої межі норми в 2 групі.

Встановлено, що до початку лікування у пацієнтів з генералізованим пародонтитом мала місце активація метаболізму арахідонової кислоти, що виявлялося збільшенням в сироватці крові її похідних – ейкозаноїдів. З огляду на те, що різні класи простагландинів володіють взаємно протилежними біологічними ефектами, аналіз динаміки змін простаноїдів проводився залежно від їх приналежності до тієї або іншої функціональної системи.

За результатами дослідженнявстановлено,що до початку лікування генералізованого пародонтиту спостерігалося збільшення вмісту в крові стабільного метаболіта простацикліну. В середньому, по групі, даний показник був в 2,0 разу вище в порівнянні з референтною нормою. В той же час, концентрація Тхв2, що має протилежно біологічну властивість, чим простациклін, перевищувала норму в 3,6 разів.

Як випливає з отриманих даних, до початку лікування ГП спостерігалося збіль­шення вмісту в крові 6-кето-ПГF1α – стабільного метаболита проста­цик­ліну (таблиця ). В той же час, концентрація Тхв2, що володіє протилежною біологічною властивістю, чим проста­цик­лін, перевищувала норму в 3,6 рази. У зв’язку з цим коефіцієнт 6-кето-ПГF1α/ТхВ2 змен­шу­вався, що свідчило про відносне переважання тромбоксану над проста­цик­ліном. Таким чином, до початку лікування ГП було зареєстровано істотне перевищення простаноідів з проагре­га­ціоними і вазоконстрикторними влас­тивостями над їх фізіологічними антагоністами.

Після лікування в  першій групі показник 6-кето-ПГF1α зменшувався в 1,36 разів від початкового рівня і за­лишався вищим за норму в 1,2 разів (р<0,05).  Водночас, в 3 групі (при комбінованій терапії) вміст 6-кето-ПГF1α знижувався у 1,62 рази і досягав межі норми, тоді як в 2 групі при окремову застосуванні тридерма холісала  - 1,53 рази і був дещо вище за показники контрольної групи.

Рівень ТХВ2 у сироватці крові хворих 1 групи в цей термін обстеження знижувався помірно і залишався вірогідно вищим за нормув 1,58 разів. У хворих 3 групи, яким зас­то­совували додатково курс тридерма, холісала в комбінації з ГБО рівень ТХВ2 досягав норми у всіх обстежених. Середній вміст показника ТХВ2 в 2 групі пацієнтів залишався вище норми в 1,2 рази (p<0,05). Отже інтегральний індекс 6-кето-ПГF1α /ТХВ2 в обстежених хворих складав 1,8 і 1,7 в основній групі і 1,39 – в 1 групі. Після  ліку­ван­ня –  в 1 групі спостерігали зниження рівня ПГЕ2, але цей показник залишався вище ніж у контрольній групі. В 2 та 3 групах показник ПГЕ2 знижувався більш суттєво і досягав норми в обох групах обстежених.

Вміст ПГF2α після лікування також мав чітку тенденцію до зниження у пацієнтів 3 групи і досягав верхньої межі норми. В той же час у хворих 2 групи спо­сте­рігалася менш виразна позитивна динаміка вивчених показників. Таку динаміку підтверджено співвідношенням ПГЕ2/ПГF2α в обстежених хворих. Так, в 3 групі він досягав нижньої межі норми в групі пацієнтів, які приймали тридерм холісал. В той же час в 1 групі всі вивчені показники вірогідно залишалися вище референтної норми і мали лише тенденцію до зниження.