ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ ПІДХОДІВ ДО ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГОСТРИМ КАНДИДОЗОМ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА І ГУБ



title:
ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ ПІДХОДІВ ДО ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГОСТРИМ КАНДИДОЗОМ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА І ГУБ
Альтернативное Название: ОБОСНОВАНИЕ дифференцированного подхода к ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ кандидоз слизистой оболочки полости рта и губ
Тип: synopsis
summary:


 Об'єкт та методи дослідження.  З метою вивчення закономірностей клінічного перебігу та визначення тактики лікування гострого кандидозу порожнини рота і губ  у новонароджених та дітей першого року життя обстежено 121 дитину віком до 12 місяців (в тому числі 66 (54,6%) хлопчиків та  54 (44,6 %) дівчаток).



 



* Автор щиро вдячний співробітникам вищезгаданих лабораторій за допомогу в проведенні досліджень



 



Верифікацію діагнозу здійснювали на підставі оцінки даних клініко-лабораторних досліджень з використанням класифікації М.Ф. Данилевського



(2001).  У 40,5 % пацієнтів  визначена легка,  у 35,5% середньотяжка, у 23,9% тяжка форма захворювання.



Обстеження та лікування дітей здійснювали в умовах амбулаторного та стаціонарного відділень Дитячого міського центру профілактики та лікування захворювань слизової оболонки порожнини рота та пародонта ГУОЗ та МЗ м.Києва,  ДКЛ №9 Подільського району м. Києва. Новонароджені та діти першого року життя, які знаходилися під спостереженням, були обстежені лікарямиспеціалістами (педіатром, оториноларингологом, гастроентерологом, ендокринологом, інфекціоністом та іншими) для визначення загального стану здоров’я та з’ясування характеру супутніх захворювань.



Верифікація діагнозу включала забір матеріалу від хворих, мікроскопічне та мікологічне дослідження, передбачала використання ДНК-полімеразного методу. У ході дослідження здійснювали мікроскопію нативних і фіксованих препаратів. Цитологічну діагностику кандидозу проводили з урахуванням головних характеристик життєдіяльності грибів роду Candida та будови інших клітинних елементів (Биков В.Л., 1992; Данилевський М.Ф., 1997; Банченко Г.В., 1997). Детекцію грибів роду Candida в досліджуваному матеріалі здійснювали з використанням ПЛР– кількісного методу. У дослідженні використовували реактиви для визначення родової придатності грибів Candida spp. Дослідження виконували методом ампліфікації (Савичева А.М., 2002)  разом із співробітниками  ДНК-лабораторії.



Чисті культури мікроорганізмів при мікологічному та мікробіологічному методі дослідження виділяли шляхом посіву матеріалу на кров’яний, жовчно-сироватковий агар, середовище Едо, Сабуро. Систематизаційну приналежність бактерій і грибів визначали за стандартними ознаками Bergey (Хоулт Дж., 1998). Отримані результати представлені у вигляді логарифму (lg) абсолютних чисел в мл чи у 1г матеріалу (lg КУО/мл). Для дослідження слизової оболонки порожнини рота застосовували методику Хазановой В.В. (1996), Липовой В.А., (2001). Для дослідження дистальних відділів товстого кишечнику застосовували методику Епштейн-Литвак Р.В., Вильшанской Ф.П. (1979), Красноголовец В.Н. (1989).



З метою визначення ефективності запропонованих методів лікування пацієнти були розподілені на групи. До складу І-ї (основної) групи увійшли 62 дитини, серед яких 26 осіб мали  легкий, 21 – середньотяжкий та 15–  тяжкий ступінь захворювання. Контрольну групу (ІІ лікувальну) склали  59 дітей, серед яких 23 особи мали  легкий, 22 середньотяжкий та 14 – тяжкий ступінь захворювання. 



Лікувальна тактика базувалася на сучасних концепціях етіології і патогенезу гострого кандидозу порожнини рота з урахуванням керованості факторів ризику формування та прогресування захворювання. Диференційований підхід до вибору методів лікування передбачав урахування ступеня тяжкості захворювання, поширеності інфекційного процесу, загальносоматичного стану, управління ризиками прогресування хвороби. Алгоритм лікування передбачав поетапну терапію залежно від стадії  розвитку захворювання (у період гострих проявів, реконвалесценції, реабілітації та диспансерного спостереження)



В основній групі хворих з легким ступенем ГК СОПР в період гострих клінічних проявів (І-й етап)  призначали пробіотик „Лактовіт-форте” („Mili Healthcare”, Великобританія) по 1/2 капсули розведеної з молоком безпосередньо перед годуванням 2 рази на добу до стійкої клініко-лабораторної ремісії впродовж 5-21 днів. Пацієнтам основної групи з середньотяжким та тяжким перебігом ГК СОПР призначали поетапну пробіотикотерапію: конкурентний пробіотик „Ентерол 250” („Biocodex”, Франція)  з розрахунку 125 мг 2 рази на добу чи  „Біоспорин” (Дніпрофарм”, Україна) по 1 дозі 1 раз на добу перші 10 днів, далі  симбіонтний пробіотик „Лактовіт-форте” по 1/2 капсули 2 рази на добу  до стійкої клініко-лабораторної ремісії  впродовж 5-21 днів. Пацієнтам з середньотяжкою та тяжкою формою ГК СОПР на першому етапі лікуання за наявності ознак диспепсії та інтоксикації призначали ентеросорбент  групи діоктаедричних смектидів „Смекту” („Beaufour Ipsen”, Франція) по ½ -1 пакетику на добу впродовж 7-10 днів. З метою корекції вторинного імунодефіциту пацієнтам основної групи призначали комплексний вітамін „Мульти-табс АСД краплі для дітей 0-1 року” („Ferrosan A/S”, Данія) по 1 мл на добу під час іди,  продукти функціонального харчування  „NAN з біфідобактеріями” („Nestle”, Голандія) по 150-200 мл 2 рази на день.



На ІІ етапі  (в період реконвалесценції) хворим з легким ступенем ГК СОПР призначали функціональне харчування NAN  з біфідобактеріями, з середньотяжким та тяжким ступенем Лактовіт-форте по ½ капсули на добу впродовж 1-1,5 місяців та функціональне харчування NAN з біфідобактеріями.



На ІІІ етапі  (в період реабілітації) хворим з середньотяжким та тяжким ступенем ГК СОПР призначали Лактовіт-форте по ½ капсули на добу впродовж 10 днів, 3 курси на рік, додатково призначали перед  та в процесі стресових впливів (вакцинації, хвороба подорожі та інші).



Для місцевого догляду за порожниною рота пацієнтів основної групи   на всіх етапах лікування використовували оральний антисептик  „Стоматидин” („Bosnalijek”, Боснія і Герцеговина), який призначали у вигляді місцевої обробки слизової оболонки порожнини рота змоченим ватним тампоном  3-5 разів на добу після їди до стійкої клініко- лабораторної ремісії. У якості кератопластичного препарату використовували масло обліпихи, яким обробляли слизову оболонку порожнини рота після гігієнічної обробки.



Пацієнтам контрольної групи з легким ступенем ГК СОПР в період гострих клінічних проявів (І-й етап) призначали гігієнічну обробку СОПР 0,5%  розчином етонію 3-4 рази на добу через 30-45 хвилин після годування; пацієнтам з середньотяжким та тяжким ступенем ГК СОПР призначали Дифлюкан (Pfizer”, США)  по 3 мг/кг на добу до стійкої клініко-лабораторної ремісії (впродовж 5-21 днів).



На ІІ етапі (в період реконвалесценції) пацієнтам контрольної групи з середньотяжким та тяжким перебігом захворювання у якості етіотропного препарату призначали призначали „Дифлюкан” по 3мг/кг на добу впродовж 5-21 дня (до стійкої клініко-лабораторної ремісії). З метою корекції вторинного імунодефіциту призначали комплексний вітамін „Мульти-табс АСД краплі для дітей 0-1 року” та дієтотерапію „NAN з біфідобактеріями” за тією ж схемою, що і дітям основної групи.



          На ІІІ етапі (в період реабілітації) пацієнтам контрольної групи з легким, середньотяжим та тяжким ступенем ГК СОПР призначали дієтотерапію „NAN з біфідобактеріями” і вітамінотерапію комплексним вітаміном Мульти-табс  АСД краплі для дітей 0-1 року.



Гігієнічну обробку СОПР на всіх етапах лікування здійснювали 0,5%  розчином етонію 3-4 рази на добу через 30-45 хвилин після годування.



Заходи профілактики інфікування та реінфікування включали дотримання правил особистої гігієни, гігієни догляду за дитиною, гігієни харчування. Обсяги лікувальної тактики визначали з урахуванням прогнозованого ступня тяжкості захворювання та імовірності подальшого формування хронічного рецидивуючого перебігу кандидозу слизової оболонки  порожнини рота.



Аналіз ефективності комплексного лікування здійснювали на підставі аналізу динаміки клініко-лабораторних проявів захворювання. Для об’єктивізації результатів використовували стандартну процедуру  оцінки клінічних ознак за допомогою інтегрального показника патології (ІПП), ступеню покращення клінічної картини захворювання (S) та коефіцієнта удосконалення комплексної терапії (К) (Лук’янова О.М., Макеєв С.М., 1988).



Розробку прогностичної моделі формування кандидозу слизової оболонки  порожнини рота здійснювали  з використанням багатофакторного регресійного аналізу, до якого залучалися декілька незалежних змінних. Створена  модель може застосовуватись для прогнозування формування кандидозу з урахуванням ступенів тяжкості захворювання. Статистичний аналіз отриманих даних здійснювали з використанням рекомендацій Боровик В.П., Івченко Г.І. (2000), Ребрової О.Ю. (2002), Новікова Д.А., Новогарова В.В. (2005) та з застосуванням стандартних статистичних програм “Statistica 6.0” та “SPSS 14” (Stat Soft Inc.).



 



Результати дослідження та їх обговорення.



В результаті порівняльного аналізу клінічних  та лабораторних досліджень у новонароджених та дітей першого року життя з ГК СОПР виявлено, що найбільш імовірними строками формування захворювання є вік 2-12 місяців після народження (42,2±4,50)%, з меншою імовірністю захворювання виникає у дітей першого місяця життя (31,4±4,22)% та новонароджених (26,5±4,01)%. Не виявлено достовірної різниці між захворюваністю хлопчиків (54,6±4,53)% та дівчаток (45,5±4,53)%.



На підставі клініко-лабораторних даних та оцінки ступенів тяжкості ГК СОПР у дітей першого року життя  визначено комплекс факторів ризику формування та прогресування захворювання. Загальний рейтинговий  аналіз атрибутивних факторів ризику виявив високу питому вагу хронічних урогенітальних захворюваннь матері (47,1±4,54)%, захворювання органів травлення (45,5±4,53)% та органів дихання (45,5±4,53)% у матері та у найближчих родичів (р<0,05). Імовірність впливу всіх вивчених факторів ризику є найвищою у дітей з тяжкою формою ГК СОПР (р<0,05).



В анте- і пренатальний періоди розвитку дитини найбільш значимими факторами ризику є прийом антибіотиків та гормональних засобів матір'ю під час вагітності (69,5±4,19)%, загострення урогенітальних (47,1±4,54)% та інших хронічних захворювань матері (38,0±4,41)% (р<0,05-0,01). Ускладнення у пологах спостерігалось у (65,8±4,31)% дітей, а у період новонародженості – у всіх обстежених. З найвищою імовірністю у період новонародженості проявлялись дисбактеріози кишечнику (30,6±4,19%) (р<0,01). Обтяженість факторами ризику у період новонародженості залежала від ступеня тяжкості ГК СОПР. У дітей з тяжкою формою захворювання ускладнення періоду новонародженості у формі дисбактеріозу кишечнику виявлялось у (65,5±4,32)%, гострі запально-інфекційні захворювання виникали у (41,4±4,48)% випадків, запальні захворювання шкіри, синдром дихальних розладів проявлялись у (17,2±3,43)% пацієнтів. Потреба у післяпологових втручаннях виникала у (76,0±3,88)% новонароджених і досягала  100% у дітей з тяжкою формою ГК СОПР (р<0,05).



У якості маркера ризику формування та прогресування  ГК СОПР        визначене раннє штучне та змішане вигодовування (80,9±3,57)%. Відставання у наборі маси тіла виявлено у (33,9±4,30)% дітей, при цьому спостерігалось зростання від (6,2±3,45)% до 100% зі збільшенням тяжкості захворювання (р<0,05).



Аналіз загальних клінічних проявів ГК СОПР дозволив виявити, що продромальний період захворювання характеризується субфебрільною температурою, неспокоєм, частковою відмовою від їжі та зниженням апетиту. У всіх дітей з тяжкою формою гострого кандидозу наявні диспепсичні розлади, проявами яких є дисфункція шлунково-кишкового тракту у  виді метеоризму, порушення апетиту, нудоти та блювоти. У 100% випадків при тяжкій формі захворювання відмічається інтоксикаційний синдром у вигляді слабкості, млявості, порушення сну.



Клінічний перебіг ГК СОПР супроводжувався синдромом диспепсії   у (42,2±4,49)% дітей, інтоксикацією – у 35,5±4,35% та гіпертермією – у (42,2±4,49)% обстежених (р<0,05).  При тяжкій формі захворювання спостерігається достовірно найвища імовірність виникнення вказаних синдромів (82,2±5,46%, 86,2±5,26%, 89,7±5,64%) (р<0,05).



Особливістю клінічного перебігу ГК СОПР у дітей першого року життя є політопізм уражень на слизовій оболонці порожнини рота (в середньому 2,5 ділянки на 1 дитину), превалювання псевдомембранозної (84,3±3,31)% порівняно з атрофічною (15,7±3,31)% формою ураження. Найбільш імовірною локалізацією уражень при ГК СОПР у дітей першого року життя є язик (74,4±3,97)%, слизова оболонка губ (55,4±4,52)%, щік (54,6±4,53)%, кутиків рота (41,3±4,48)%, піднебіння (18,2±3,51)%, мигдаликів і піднебінних дужок (6,6±2,26)% (р<0,05). Збільшення тяжкості перебігу захворювання супроводжується підвищенням імовірності залучення до патологічного процесу кутиків рота (100%), щік (86,2±3,14)%, язика (82,8±3,43)%, губ (65,4±4,32)%, мигдаликів і піднебінних дужок (17,2±3,43)% та ураженням всіх доступних огляду слизових оболонок (17,2±3,43)% (р<0,05). Асоційовані грибкові ураження у дітей з ГК СОПР проявлялись дерматитом пахових складок (14,1±3,16)%, долонь (11,6±2,91)%, перианальної ділянки (11,6±2,91)%, інших локусів (9,9±2,72)%, придатків шкіри (12,4±3,00)% (р<0,05). Імовірність дисемінації кандидоінфекції досягала 100% при тяжкій формі ГК СОПР.



Етіологічна роль грибів роду Candida у формуванні гострого кандидозу порожнини рота у всіх обстежених дітей була підтверджена цитологічним методом дослідження. Аналіз результатів мікологічних досліджень у дітей з ГК СОПР підтвердив високу питому вагу обсіменіння слизової оболонки порожнини рота грибами роду Candida (5,20±0,11) lgКУО/мл. Виявлене достовірне зростання кількісних показників висівння зі збільшенням ступеня тяжкості (з 3,41±0,11 lgКУО/мл до 7,0±0,13 lgКУО/мл; р<0,05).



Результати імунохімічних досліджень методом ПЛР підтвердили детекцію ДНК грибів роду Candida у всіх обстежених дітей. Кількісні показники детекціїї склали 10098±814 одиниць ДНК, збільшуючись з 3844±392 при легкій до 16832±1150  одиниць ДНК Candida при тяжкій формі захворювання (р<0,05).



Узагальнення результатів мікробіологічних досліджень виявили наявність дисбіотичних порушень у формі компенсованих (38,14±4,42)%, субкомпенсованих (40,2±4,46)% та декомпенсованих  (21,7±3,75)% змін мікроекології порожнини рота. При цьому у всіх обстежених дітей прояви дисбактеріозу поширювались на дистальний відділ кишечнику, зміни мікроекології якого у (42,98±4,50)% дітей були оцінені як компенсовані, у  (42,98±4,50)% – як субкомпенсовані, а у (14,9±3,24)%   як декомпенсовані.  При цьому виявлена кореляційна залежність дисбіотичних проявів у порожнині рота та дистальних відділів кишечнику (r=0,62-0,79).



Під час гострих проявів кандидозу порожнини рота спостерігалось зменшення частоти виявлення та кількості Str.salivarius (44,3±4,52%; 2,88±0,17 lg КУО/мл; p<0,05). При цьому мало місце зростання показників обсіменіння умовно-патогенною мікрофлорою з надмірним висіванням асоціантів Candida spp. St.aureus (34,02±4,81%;  3,50±0,31  lg КУО/мл; p<0,05), Srt. haemoliticus (6,2±2,45%;  5,57±0,26  lg КУО/мл; p<0,05), St. epidermidis  (5,2 ±2,25%;  4,89±0,23  lg КУО/мл; p<0,05),   Enterobacter cloacae (5,2±2,25%;  5,25±0,29  lg КУО/мл; p<0,05). Патологічна контамінація порожнини рота зростала зі збільшенням ступеня тяжкості ГК СОПР.



ГК СОПР супроводжується порушенням мікроекології нижніх відділів травного каналу. З ростом ступеня тяжкості ГК СОПР збільшувалась імовірність  поширення кандидоінфекції на дистальні відділи кишечнику (з 70,0±5,01% до 93,1%) зі  зростанням кількісних показників обсіменіння  Candida spp.  (з 3,07±0,11 lg КУО/мл до 6,71±0,14 lg КУО/мл; р<0,05). Прояви дисбактеріозу кишечнику у дітей з ГК СОПР характеризуються зменшенням показників обсіменіння нормальною мікрофлорою (Bifidobacterium, Lactobacillus) та надлишковим ростом умовно-патогенної мікрофлори (Candida spp. у (78±4,60)%, St.aureus у (30,9±5,13)%, Enterobacter у 28,4±5,01%). Зростання вираженості клінічних проявів у порожнині рота супроводжувались збільшенням тяжкості дисбіотичних змін дистальних відділів кишечнику.



На підставі узагальнення результатів клінічного та лабораторного обстеження та з використанням комп'ютерної прогностичної програми SPSS-14 розроблена прогностична модель формування ГК СОПР з урахуванням тяжкості перебігу захворювання.  



 Рівняння регресії для прогнозування (ОПСТЗ) має вигляд:



       Очікуваний прогноз ступеня тяжкості захворювання (ОПСТЗ)



 =0,061 •a – 0,064 •b + 0,346 •c + 0,351 •d + 0,294•f – 0,033 • g – 0,282 ,



 де   k1=0,061,  k2=–0,064,  k3=0,346,  k4=0,351 ,  k5=0,294, k6=–0,033 – регресійні коефіцієнти, які вказують на важливість незалежних змінних, залучених в регресійний аналіз, а їхні множники відповідно означають: а вік матері, b стать дитини, c тип харчування, d анте- та інтранатальні фактори ризику, f ускладнення в інтра- та постнатальних періодах, g – професія матері. За результатами опитування та проведеного клінічного обстеження, підставляючи після відповідного кодування незалежні змінні у отриману прогностичну модель отримуємо величину, яка вказує на очікуваний прогноз ступеня тяжкості захворювання, а саме, отримані результати мають наступне ранжування: 0-1 – легка форма захворювання, 1-2 середньотяжка,  2-3 тяжка,  3 та вище можливе формування дисемінованої форми захворювання.



Ретроспективний аналіз ефективності прогностичної моделі був проведений у 124 дітей, які перенесли ГК СОПР впродовж 2000-2007 рр. У 122 дітей (98,4±1,27)% спостерігалось повне співпадіння очікуваного і реальних ступенів тяжкості захворювання.



Поєднане застосування прогностичної моделі та лабораторної діагностики, насамперед ДНК-полімеразного методу, дозволяє скоротити строки верифікації діагнозу з урахуванням ступеня тяжкості захворювання до 2-24 годин порівняно з традиційним клініко-мікологічним алгоритмом діагностики, тривалість якого складає 5-7 днів. Підвищення якості діагностики дозволяє в ранні строки призначити лікування ГК СОПР у дітей першого року життя. Ефективність лікування підвищується при використанні методу ПЛР для моніторингу якості ерадикації грибів роду Candida.



Вважаючи на суттєвий вплив факторів ризику пригнічення колонізаційної резистентності у дітей першого року життя з ГК СОПР, вираженість синдромів інтоксикації і диспепсії, виявлені ознаки дисбактеріозу порожнини рота та дистальних відділів кишечнику   запропонована лікувальна тактика передбачала поетапне застосування пробіотиків з метою ерадикації грибів роду Candida, умовно-патогенних бактерій та відновлення нормоценозу слизових оболонок. Застосування пробіотиків „Лактовіт-форте” („Mili Healthcare”), „Ентеролу 250” („Biocodex”) та „Біоспорину” („Дніпрофарм”) у складі комплексної терапії ГК СОПР у пацієнтів основної лікувальної групи дозволило швидко та безпечно усунути прояви захворювання та зменшити ризик формування хронічного кандидозу.  У якості орального антисептика у використовували препарат „Стоматидин” (Bosnalijek), що сприяє усуненню ознак надлишкового обсіменіння Candida spp. та умовно-патогенною мікрофлорою. Для ліквідації явищ гіповітамінозу як наслідку дисбактеріозу застосовували комплексний вітамін „Мульти-табс АСД краплі для дітей 0-1 року” („Ferrosan A/S ”), який позитивно діє на імунний статус дитини, підвищує рівень гемоглобіну і кількість еритроцитів. Препарат має дозвіл на використання саме у новонароджених та дітей першого року життя.  Для  нормалізації  процесу травлення застосовували  функціональне харчування „NAN з біфідобактеріями”(„Nestle”). Для усунення ознак диспепсії та інтоксикації призначали ентеросорбент „Смекту” („Beaufour Ipsen”). Вказані препарати мають дозвіл МОЗ України на використання та застосування у дітей першого року життя. Склад лікувально-профілакичних комплексів погоджували з лікарем-гастроентерологом та педіатром. 



Диференційованість підходів до вибору тактики лікування полягала у застосуванні ефективного алгоритму верифікації діагнозу, прогнозуванні ступеня тяжкості захворювання та ризику рецидиву з використанням прогностичної моделі та урахуванням вказаних факторів (тяжкості та ризику рецидиву) під час планування лікувальної тактики  на ранніх етапах (під час першого відвідування).



Ефективність запропонованої схеми лікування доведено на підставі аналізу результатів клінічного та лабораторного моніторингу.       



Висока клінічна ефективність підтверджується достовірно меншими значеннями індексу інтегрального показнику патології (ΣІПП) у пацієнтів основної лікувальної групи порівняно з контрольною в ході клінічного моніторингу (у 1,35- 2,07 рази).  Аналогічна динаміка проявлялась стосовно значень індексів ступеня покращення місцевих (S місц.)  та загальних (S  заг.) клінічних проявів ГК СОПР. На 14-й день лікування показники S місц. у пацієнтів основної групи були у 1,50 рази, а S  заг. – у 3,45 рази  вищими, ніж у контрольній групі. Коефіцієнт удосконалення комплексної терапії на 3-й день лікування склав 2,48±0,05, на 7-й – 3,05±0,29, на 10-й – 3,47±0,33, на 14-й – 4,95±0,64 балів(р<0,05).



 Аналіз частоти виявлення та рівня обсіменіння грибами роду Candida  порожнини рота показав, що у пацієнтів основної групи після І-го етапу лікування частота виявлення збудника була нижчою у 2,29, після проведення ІІ-го етапу лікування в 4,83 рази, після ІІІ-го етапу лікування в 2,65 рази порівняно з показниками контрольної групи. Позитивна динаміка стосовно обсіменіння Candida spp. зберігалась впродовж трьох років спостереження. Так, впродовж першого року диспансерного нагляду імовірність висівання  Candida spp. була у 4,24 рази, а через три роки у 2,4 раз нижчою (р<0,05), ніж у контрольній групі.



В результаті аналізу показників детекції ДНК Candida spp. методом ПЛР виявлено, що у пацієнтів основної групи порівняно з пацієнтами контрольної групи частота виявлення ДНК Candida після І-го етапу лікування була в 1,4 рази, після ІІ-го етапу лікування в 1,92 рази, ІІІ-го етапу лікування в 2,88 рази нижчою (р<0,05).  Імовірність детекції ДНК Candida spp. після першого року спостереження була в 2,2 рази та після 3-го року в 3,3 рази нижчою порівняно з контролем, що підтверджує високу протирецидивну ефективність запропонованих лікувально-профілактичних комплексів.  



Призначення поетапної пробіотичної терапії сприяло зменшенню обсіменіння Candida spp. дистальних відділів кишечнику, що підтверджується зниженням частоти виявлення збудника в основній групі порівняно з контрольною групою після І-го етапу лікування в 1,82 рази, після ІІ-го в 2,1 рази, після  ІІІ-го   в 1,76 рази,  після 1року диспансерного спостереження в 1,86 рази та після 3 року   в 2 рази (р<0,05).



Аналіз частоти виявлення та характеру мікробіоценозу СОПР у новонароджених та дітей першого року життя з ГК СОПР виявив, що у пацієнтів основної групи порівняно з пацієнтами контрольної групи кількісні показники обсіменіння  Str.salivarius після І-го  етапу лікування були в 1,23 рази вищими. Імовірність висівання St.aureus як представника умовно-патогенної мікрофлори зменшилась після І-го етапу лікування в 1,9 рази, після ІІ-го етапу лікування в 1,6 рази, після ІІІ-го  етапу лікування в 1,72 рази, після 1-го року диспансерного спостереження в 1,79 рази та після 3-го року диспансерного спостереження в 2,25 рази  у пацієнтів основної групи. 



Протирецидивна ефективність запропонованого лікування клінічно підтверджена у (83±3,41)% основної групи дітей порівняно з (21±2,57)% дітей контрольної групи  впродовж трьох років диспансерного нагляду (р<0,05). 



 



ВИСНОВКИ



У дисертаційній роботі теоретично узагальнене та обґрунтоване нове вирішення актуальної задачі сучасної стоматології – підвищення ефективності діагностики і лікування дітей першого року життя з гострим кандидозом слизової оболонки порожнини рота і губ шляхом створення патогенетично обгрунтованих диференційованих схем терапевтичних заходів.





  1. Факторами ризику формування та прогресування ГК СОПР є комплекс несприятливих впливів на організм дитини на анте-, інтра-, пре- і постнатальних етапах розвитку, серед яких найбільш значимими є загострення хронічних захворювань у матері під час вагітності (85,1±3,24)% та застосування антибіотикотерапії (69,5±4,19)%; гострі захворювання та стани, що потребували  лікування  у період новонарожденості (76,0±3,88)%; раннє штучне та змішане вигодовування (80,9±3,57)%; відставання у наборі маси тіла (33,9±4,30)% (р<0,05).




  2. Клінічний перебіг ГК СОПР у дітей першого року життя  супроводжується синдромом диспепсії (42,2±4,49)%,  інтоксикації (35,5±4,35)% та гіпертермії (42,2±4,49)%. Особливістю клінічного перебігу ГК СОПР у дітей першого року життя є політопізм уражень, превалювання псевдомембранозної (84,3±3,31)% порівняно з атрофічною (15,7±3,31)% формою.  Найбільш імовірною локалізацією уражень є слизова оболонка  язика (74,4±3,97)%, слизова оболонка губ (55,4±4,52)%, щік (54,6±4,53)%, кутиків рота (41,3±4,48)%, піднебіння (18,2±3,51)%, мигдаликів і піднебінних дужок (6,6±2,26)%. Збільшення ступеню тяжкості захворювання супроводжується зростанням у 4,1 рази імовірності ураження кількох ділянок слизової оболонки порожнини рота. Асоційовані прояви кандидозу виникають у формі дерматиту пахових складок (14,1±3,16%), долонь (11,6±2,91)%, перианальної ділянки (11,6±2,91)%, інших локалізацій (9,9±2,72)%, уражень придатків шкіри (12,4±3,00)% (р<0,05). Імовірність дисемінації кандидоінфекції досягає 100% при тяжкій формі ГК СОПР.




  3. У дітей першого року життя верифікація діагнозу ГК СОПР  залежно від ступеня тяжкості має включати аналіз даних щодо розвитку дитини; наявності кандидоінфекції і кандидоносійства серед осіб, які доглядають за дитиною; результатів клінічного та лабораторного обстеження. У дітей даного віку найбільш інформативним методом лабораторної діагностики та моніторингу ефективності лікування є ПЛР.  У дітей з легким ступенем тяжкості ГК СОПР кількість ДНК Candida spp. у порожнині рота скаладає 3844±392, при середньотяжкому та тяжкому ступенях досягає 9616±906 та 16832±1150. Наявність синдрому диспепсії та відставання у наборі маси тіла є підставою для проведення мікробіологічних досліджень дистальних відділів кишечнику.




  4. Створена прогностична модель дозволяє визначити ризик формування кандидозу  залежно від ступеня тяжкості у дітей першого року життя.




  5. Зростання ступеня тяжкості ГК СОПР у дітей першого року життя супроводжується збільшенням показника обсіменіння Candida spp. (з (3,91±0,34) lgКУО/мл  при легкій до (7,0±0,13) lgКУО/мл при тяжкій формі) та  показників ПЛР. Надлишкове обсіменіння грибами Candida spp. супроводжується порушенням мікроекології за  рахунок пригнічення нормальної мікрофлори  та зростанням обсіменіння St.aureus (34,02%;  (3,50±0,31) lg КУО/мл), Str.haemoliticus, St.epidermidis, Neiseria, Enterobacter cloacae, E.coli (р<0,05).  Поглиблення дисбактеріозу порожнини рота є фактором прогресування гострого кандидозу порожнини рота.




  6. Збільшення тяжкості клінічних проявів ГК СОПР у дітей першого року життя супроводжується зростанням обсіменіння  Candida spp.  кишечнику (з  70,0 % (3,07±0,11) lg КУО/мл у дітей з легкою формою до 93,1% (6,71±0,14) lg КУО/мл у дітей з тяжкою формою ураження; р<0,05), зменшенням частоти висівання та питомої ваги представників нормальної мікрофлори на фоні надлишкового обсіменіння умовно-патогенною мікрофлорою.  Зростання тяжкості клінічних проявів ураження на слизовій оболонці порожнини рота, поширеність процесу на інші слизові оболонки і шкіру супроводжуються поглибленням дисбіотичних змін дистальних відділів кишечнику.        




  7. Лікування дітей першого року життя з ГК СОПР з диференційованим та поетапним призначенням у складі комплексної терапії пробіотиків „Лактовіт-форте”, „Ентерол 250” та  „Біоспорин”  залежно від ступеня тяжкості захворювання, місцеве застосування орального антисептику  „Стоматидин” сприяє підвищенню клінічної ефективності порівняно з традиційними схемами у 2,75 рази. Ерадикаційна ефективність запропонованого лікувального комплексу є достовірно вищою на всіх етапах спостереження. Впровадження у клінічну практику диференційованих алгоритмів лікування сприяє швидкому відновленню показників колонізаційної резистентності слизової оболонки порожнини рота та дистальних відділів кишечнику.




 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины