ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ РІЗНИХ КЛІНІЧНИХ ФОРМ ЕНУРЕЗУ У ДІТЕЙ : ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Различных клинических форм энуреза у детей

summary

Матеріал та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети обстежено 485 дітей з енурезом віком від 5 до 16 років.  Спостереження проводили у Київському міському центрі вегетативних дисфункцій у дітей та у відділенні старшого дитинства  дитячої клінічної лікарні №6  Києва. Діагноз клінічної форми енурезу встановлювали на підставі    клініко-параклінічного дослідження  відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (1994) та рекомендацій Европейської  урологічної асоціації (2001). Залежно від часу виникнення енурезу у 338 хворих  виявлено первинну форму  та у 147 хворих- вторинну. Крім того,  відповідно до біоритму сон-неспання у 309 хворих було ізольоване нічне нетримання сечі та у 164 хворих поєднане з денним нетриманням сечі. Групу порівняння становили 80 дітей з вегетативними дисфункціями  без клінічних проявів енурезу та 45 практично здорових відповідного віку.

Дизайн дослідження здійснено згідно із сучасними вимогами, що дозволяють об`єктивно оцінити ефекти впливу лікувальних заходів  на перебіг енурезу у дітей (Butler et al., 2005), для чого комплексне обстеження 92 хворих проводили в динаміці через 3 тижні, 4 і 6 місяців та 2 роки. У проведенні популяційних епідеміологічних аналітичних досліджень за принципом випадок – контроль удосконаленим анкетно-опитувальним методом взяли участь 1605 батьків дошкільнят та школярів Дарницького,  Печерського і Шевченківського районів  Києва.

Комплексне обстеження дітей з енурезом включало загальноклінічне обстеження з оцінкою фізичного розвитку за загальноприйнятими методиками (В.Г.Майданник, М.А.Дадакіна, 1993), а також ретельний збір анамнезу    спеціально розробленим скринінгом  нетримання сечі. Крім того, загальний та біохімічний аналіз крові з оцінкою рівня глюкози, кальцію, магнію, фосфору та калію, загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком та Зимницьким, бактеріологічний посів сечі, аналізу калу на яйця гельмінтів тощо. Оцінку мікроелементів у сироватці крові проводили за фотометричним методом з використанням біохімічного аналізатора «Cormay multi».

УЗД сечового міхура проводили в динаміці до та після сечовипускання на апараті ALOKA SSD – 5000 з визначенням форми та товщини стінок сечового міхура, характеру вмісту та кількості залишкової сечі після спорожнення. Для уточнення діагнозу захворювання та виявлення супутніх захворювань використовували сонографію органів черевної порожнини, нирок та щитоподібної залози на апараті «Hitachi LS - 2400» (Японія).

Для визначення змін хребта проводили рентгенологічне дослідження, при вивченні особливостей в шийному відділі використовували рентгенографію з функціональними пробами з використанням рентгенологічного комплексу РДК – ВСМ у стандартних проекціях згідно з методикою М. К. Михайлова (1983). Призначали консультації вузьких спеціалістів (невропатолога, психіатра,  уролога, ендокринолога, вертебролога тощо.)

Генетичні дослідження спадкових факторів ризику включали генеалогічний та дерматогліфічний методи, результати яких аналізували відповідно до Міжнародної номенклатури (Н.П. Бочков, 2004).

Стан активності центральної нервової системи у дітей з різними клінічними формами енурезу визначали за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ), яку виконували на восьмиканальному енцефалографі «Schwarzer – ED – 14» (Німеччина) за спеціальними програмами  з реєстрацією біопотенціалів мозку у лобних, тім`яних, скроневих та потиличних частках та визначенням особливостей біоритміки головного мозку.

Ехоенценфалографію проводили на ехоенцефалоскопі ЕЕС – 12 (Росія) за трансмісійним методом  з оцінкою серединного та зміщеного М-еха, а також наявності його пульсації.

Когнітивні функції (графомоторні, моторні, сукцесивні) визначали за   нейропсихологічними тестами (Л.І. Вассерман та співавт., 1997).

З психологічних тестів використовували аперцептивні тести САТ (Children Apperception Test)  і TAT (Tematic Apperception Test) для дітей відповідного віку. У дітей, старше 10 років, використовували комп’ютерні варіанти кольорового тесту Люшера та проективного тесту Сонді. Рівні реактивної (ситуативної) та особистісної тривожності визначали з використанням тесту Спілбергера, адаптованого              Ю.Л. Ханіним (1976).

З метою вивчення психічного статусу обстежуваних використовували методику, розроблену авторським колективом Інституту дефектології АПН України – "Методика діагностики відхилень у розумовому розвитку молодших школярів та старших дошкільників" (1998), а також застосовували загальноприйняту методику за допомогою "Атласу для експериментальних досліджень відхилень у психічній діяльності людини" (1979). Обстеження проводили   відповідно  до принципів побудови патопсихологічного обстеження дітей (Л.О. Булахова,2005).

Для вивчення впливу соціально - педагогічних факторів на виникнення та перебіг захворювання   використовували тест - опитувальник ставлення батьків до хвороби дитини (А. Варга, В.Столін, 1996).

З метою виявлення особливостей  стану нервово-м’язової  передачі, прямої збудливості м’язів та швидкості проведення імпульсу по нервових волокнах у дітей з різними клінічними формами енурезу використовували поверхневу стимуляційну електронейроміографію за розробленою нами атравматичною методикою на апараті «ТOENNIS» фірми  «Erich Jeager» (Німеччина). За цим методом при супрамаксимальній стимуляції n.tibialis оцінювали М-відповідь m. gastrocnemicus та m. abductor hailucis за такими показниками: амплітудою (А, mV), латентним періодом (L, мс), швидкістю проведення імпульсу (V, мс), асиметрією латентності та формою М-відповіді. Одержані результати зіставляли з віковими нормативами за даними C.Martinez  (1997).

Вихідний вегетативний тонус, вегетативну реактивність та забезпеченість оцінювали за таблицями О. М. Вейна, кардіоінтервалографією (на кардіографі "Біосет-3") та кліноортостатичною пробою (В.Г. Майданник та співавт., 2003). Крім того стан ВНС  вивчали за даними варіабельності ритму серця (ВРС) за допомогою реєстрації добової ЕКГ з використанням кардіореєстора «ДіаКард» .

Стимуляцію, посилення та реєстрацію викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП) здійснювали за комп'ютеризованою системою аналізу «Toennies» на електронейроміографі фірми «Erich Jaeger» (Німеччина) за описаною методикою (В.Г. Майданник та співавт., 2003). 

Для оцінки стану мікроциркуляторного русла використовували метод біомікроскопії кон’юнктиви ока – бульбарну мікроскопію (Н.В. Шульпіна) з наступною фотореєстрацією судин. Дослідження проводили за допомогою шпаринної лампи ЩЛ – 2Б при збільшенні у 45 разів. Об’єктом дослідження були внутрішній і зовнішній кути кон’юнктиви очних яблук. Результати цього дослідження оцінювали за методом,   розробленим Л.Т.Малою та співавт. ( 1978).

Криві реоенцефалограм реєстрували на електрокардіографі – 6NEK-4 (Німеччина) за допомогою чотириканальної вітчизняної реографічної приставки 4РГ – 2М за загальноприйнятою методикою (Х.Х.Яруллін,1983). Електроди накладали в стандартному фронтомастоїдальному відведенні. Оцінювали кількісні та якісні показники РЕГ.

При дослідженні інтенсивності кровообігу у кінцівках використовували метод повздовжньої реографії – реовазографії (М.К.Осколокова, Г.А.Красіна, 1980). Реографічниі криві реєстрували на 12-канальному електрокардіографі Bioset 800 (варіант МВ), який керується мікрокомп’ютером.

Центральну гемодинаміку вивчали за допомогою ЕхоКГ і допплер ЕхоКГ на ультразвуковому апараті «Hitachi» (модель «ЕUB - 315», Японія), частота датчика  -3,5 МГц. Визначали кінетичні параметри центральної гемодинаміки: частота серцевих скорочень (ЧСС), ударний об’єм, ударний індекс, хвилинний об’єм, серцевий індекс, швидкість кровообігу в систолу і діастолу у висхідному відділі аорти, а також визначали фракцію викиду і скорочення лівого шлуночка.

Функціональний стан сечового міхура оцінювали при вивченні скарг хворого  за спеціальним експрес-опитувальником з встановленням перебігу захворювання, характеру позиву до сечовипускання та акту сечовипускання, наявності імперативних позивів.

Резервуарну функцію сечового міхура оцінювали за допомогою реєстрації добового ритму спонтанних сечовипускань – методу неінструментального визначення форми міхурового рефлексу на основі підрахунку частоти спонтанних сечовипускань, тривалості інтервалів між ними, об’єму сечі, який виділяється під час кожного сечовипускання протягом доби. Одержані результати зіставляли з нормативними відповідно до кожної вікової групи (М.Д.Джавад-Заде та співавт., 1989). Дослідження проводились протягом 2-3 днів при звичайному питєвому режимі.

Для оцінки функції спорожнення сечового міхура, сумарного визначення тонусу, скоротливої активності детрузора та прохідності уретри використовували метод урофлоуметрії, яку проводили за методикою, розробленою нами, багаторазово виконували у вигляді добового моніторування на апараті МБН –Мікціографа (Росія). Одержані результати, які були отримані, об’єднували за добу та робили середній висновок, шляхом порівняння показників до вікових нормативів (М.Д. Джавад-Заде та співавт.,1989; Э.Танаго,2005).

Статистичну обробку результатів, проводили програмою Excel-97 (Windows XP) та спеціальним математичним пакетом статистичного аналізу SPSS 12,0 на комп`ютері типу IBM PC/AT. При обробці результатів   досліджень  використовували методи варіаційної статистики. Для порівняння кількісних перемінних розраховували вибіркове середнє та стандартне відхилення, застосовували критерій Стьюдента та метод розподілу різниці відносних частот. Ефективність  лікарських  засобів оцінювали за t-критерієм для залежних вибірок. Для порівняння  якісних перемінних застосовували непараметричні методи, що грунтуються на розподілі різниці відмінностей. Ступінь взаємозв`язку між параметрами незалежних значень, що виражали в кількісній шкалі, оцінювали   коефіцієнтом кореляції з використанням багатофакторного та регресійного аналізу. В роботі наведено лише достовірні корелятивні зв`язки (Р<0,05). З метою виділення дискретних клініко-функціональних груп хворих використовували ієрархічний кластерний аналіз.