VACANCIES AND COOPERATION

Експериментальні дослідження in vitro проведено на 60 чистих музейних культурах мікроорганізмів E. coli, St. aureus, Ps. aeruginosa, Klebsiella spp., які зберігаються в музеї бактеріологічної лабораторії ДУ «ІЗНХ АМНУ». Посіви проводились на середовище Ендо, кров¢яний агар, середовища Гіса, Чистовича, Олькеницького, Х¢ю–Лейфсона, напіврідке середовище з ТТХ. Досліджувалась плазмокоагулазна активність St. aureus. Опромінення 40 культур мікроорганізмів (10 – E. coli, 10 – St. aureus, 10 – Ps. аeruginosa і 10 – Klebsiella spp.) проводили за допомогою експериментальної установки НГ–1 з частотою 10 ГГц і генератором на базі магнетрона М–105 з частотою 2,45 ГГц. Тривалість сеансу опромінення – 20 хв, температура підтримувалась в межах (42 ± 1)°С. 20 культур (5 – E. coli, 5 – St. aureus, 5 – Ps. аeruginosa і 5 – Klebsiella spp.) нагрівали на водяній бані при температурі (42 ± 1) °С протягом 20 хв. Бактеріологічна ідентифікація проводилась згідно з наказом №535 Міністерства охорони здоров'я СРСР (від 22.04.1985р.). Через 24 год проводилось повторне дослідження культур, що опромінені та нагріті. Чутливість до антибіотиків визначалась за допомогою стандартного тесту Кібрі–Бауера.

Експериментальні дослідження in vivo проведено на 30 білих щурах – самцях лінії Вістар вагою 200–250 г. Щурів оперували в асептичних умовах під наркозом кеталексом (12,5 мг/100 г ваги вутрішньом¢язово). Тварини були розподілені на 3 групи. Першу групу (контрольну) становили 10 щурів, яким проводили симулюючу операцію (лапаротомію і релапаротомію). В другу групу (групу порівняння) включені 10 щурів, яким моделювали гострий гнійний перитоніт (ГГП) шляхом перев¢язки і відсічення хробаковидного відхвістя з залишенням його в черевній порожнині. У щурів цієї групи через 1 добу проводилась релапаротомія та санація черевної порожнини. В третю групу (основну) увійшли 10 щурів, яким моделювали ГГП, через 1 добу проводили релапаротомію, санацію черевної порожнини (5–ти тваринам – фізіологічним розчином NaCl і 5–ти – декасаном), після цього область черевної порожнини опромінювали протягом 5 хв НВЧ полем з частотою 2,45 ГГц при температурі (38,5 ± 1)°С.

В роботі використовувались бактеріологічні, імунологічні, імуноферментні методи досліджень, визначався газовий склад артеріальної та змішаної венозної крові за допомогою газового аналізатора з розрахунком деяких параметрів транспорту О₂.

Визначення рівня субпопуляцій Т–лімфоцитів проводили непрямим імунофлюоресцентним методом фарбування клітин з використанням моноклональних CD–антитіл і FITC–кон¢югованих козячих антитіл до мишачих імуноглобулінів. Підрахування позитивних клітин проводили за допомогою флюоресцентного мікроскопу.

Визначення концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) проводили методом селективної преципітації комплексів антиген–антитіло в поліетиленгліколі з відповідним фотометричним визначенням щільності преципітата. Імуноглобуліни (Ig) класів А, G, M визначали мікротурбодиметричним методом. Неспецифічну резистентність оцінювали по зміні показників фагоцитозу (ФЧ, ФІ та ІзФ). С-реактивний білок (СРБ) в сироватці крові визначали за допомогою реакції преципітації в капілярі. Терміни дослідження – 1–а, 3–я, 5–а доба після релапаротомії.

Екстракцію О₂ вивчали за допомогою кислотно–лужного аналізатора АВС – 1 ²Radiometer² (Данія) і розраховували за стандартними формулами.

Проводили бактеріологічне дослідження перитонеального ексудату до та через 1 добу після санації і опромінення області черевної порожнини. Визначали якісний та кількісний склад мікроорганізмів в 1 мл вмісту, використовували уніфіковані методики. Посіви матеріалу здійснювали на тіогліколеве середовище (загальні анаероби, біфідо– і лактобактерії), на середовище Ендо (E. сoli) кров¢яний агар з використанням окраски за Грамом (методика стандартна). Чутливість до антибіотиків визначали за допомогою стандартного тесту Кібрі–Бауера.

Електронно–мікроскопічне дослідження клітин печінки здійснювали за допомогою електронного мікроскопа ЕОМ – 100БР при прискорюючій напрузі 75 кВ.

Для опромінення мікроорганізмів in vitro сумісно з фахівцями ІРЕ ім. О.Я. Усикова НАН України розроблено експериментальну установку НГ–1 для опромінення на частоті 10,0 ГГц. Опромінення культур мікроорганізмів НВЧ полем з частотою 2,45 ГГц проводилось генератором на базі магнетрона М–105. Щільність потоку НВЧ потужності, яка падає на пробірку з культурою при виведенні на температурний режим на частоті 2,45 ГГц становила біля 50 мВт/см², при підтримуючому режимі – 20–25мВт/см²; на частоті 10 ГГц – біля 30 і 20 мВт/см² відповідно. При проведенні експерименту на щурах в якості джерела ЕМ НВЧ випромінення частотою 2,45 ГГц використовувався промисловий прилад ЛУЧ–3 СМВ–20–3. Опромінення області черевної порожнини щурів здійснювалося спеціально розробленим аплікатором контактного типу. Максимальне значення щільності потоку НВЧ енергії на поверхні органів, які опромінювались, P_max_, становило приблизно 2 Вт/см² на першому етапі та 1,13 Вт/см² на другому, діаметр плями за рівнем –3 дБ (0,5 P_max) – біля 15 мм. Температура контролювалась за допомогою електронного термометра з термопарним датчиком, який розташовували в запаяному кінці хірургічної голки.

Розрахунок параметрів НВЧ опромінення проводився за наступними формулами. В загальному вигляді поглинена енергія дорівнювала: =, де – електропроводність середовища (залежить від проценту вмісту води та іонів), – напруженість поля, яка залежить від діелектричної проникливості середовища ε. Загальна доза енергії ЕМ поля, що поглинена, визначалась за формулою: , де – удільна електропровідність, – щільність тканини, – напруженість електричного поля, яка обумовлена міжвитковим напруженням в випромінювачі, і – компонента вихрьового електричного поля, яка з¢являється за рахунок ефекту електромагнітної індукції.

Сумісно з дослідниками ІРЕ НАН України розроблено метод визначення діелектричних характеристик тканин, а їх розрахунок проводився за розробленим алгоритмом. Розроблено експериментальний автоматизований стенд, який дозволяє реєструвати двомірне розподілення амплітуди електричної компоненти НВЧ поля, яке утворюється в рідких або гелеподібних середовищах різного роду випромінювачами (аплікаторами), що використовуються в медицині.

Клінічний розділ роботи базується на вивченні результатів хірургічного лікування 245 пацієнтів з післяопераційними ГСУ, які знаходились на лікуванні в клініці ІЗНХ АМНУ з 1997 по 2006 рр., серед яких у 72 хворих післяопераційний період ускладнився розвитком нагноєння ран, у 88 – формуванням резидуальних абсцесів (РА) черевної порожнини, у 85 – розповсюдженим післяопераційним перитонітом.

Проаналізовано результати лікування 72 пацієнтів у віці від 19 до 72 років з нагноєннями післяопераційних ран. За характером реалізації лікувально–діагностичної програми ця група пацієнтів була розподілена на дві підгрупи. Перша підгрупа (порівняння) – 37 хворих, які знаходились на лікуванні з 1998 по 2004 рр. з застосуванням традиційних методів лікування. Друга (основна) підгрупа – 35 хворих, що знаходились на лікуванні з 2004 по 2006 рр. з застосуванням запропонованої технології лікування. Найбільш часто як в підгрупі порівняння, так і основній, нагноєння ран розвивалися після операцій, які виконувались в ургентному порядку.

Проаналізовано результати лікування 55 хворих з РА черевної порожнини, які знаходились на лікуванні в клініці ІЗНХ АМНУ з 1998 по 2006 рр. у віці від 22 до 76 років. По здійсненню лікувальної програми ця група хворих була розподілена на дві підгрупи. Перша (порівняння) – 29 хворих, які знаходились на лікуванні з 1998 по 2004 рр., лікування яких здійснювалось за загальноприйнятою методикою (розкриття абсцесу, санація і дренування з наступним проточно–фракційним промиванням на фоні проведення протизапальної, антибактеріальної, інфузійної і органоспецифічної терапії. Друга (основна) підгрупа – 26 хворих, які знаходились на лікуванні з 2004 по 2006 рр., яким проводилась запропонована технологія лікування. Найбільш часто резидуальні внутрішньочеревні абсцеси виникали у хворих, яких оперовано з приводу ускладнень виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки – 8 (27,6%) і 9 (34,6%) відповідно за підгрупами, з приводу гострої непрохідності кишечнику – 7 (24,1%) і 7 (23,1%) відповідно за підгрупами, а також травм черевної порожнини – 4 (13,8%) і 3 (11,5%) відповідно за підгрупами. У хворих з внутрішньочеревними абсцесами найбільш часто зустрічалися межпетлеві абсцеси – 11 (37,9%) в підгрупі порівняння і 8 (34,6%) в основній підгрупі і піддіафрагмальні 10 (34,5%) в підгрупі порівняння і 5 (30,8%) в основній підгрупі.

Проаналізовано результати хірургічного лікування 85 хворих з розповсюдженим післяопераційним перитонітом у віці від 26 до 80 років, які знаходились на лікуванні з 1997 по 2006 рр. По тяжкості стану, характеру проявів, методам хірургічного лікування, реалізації програми інтенсивної терапії усі хворі були розподілені на дві підгрупи. Перша – порівняння (44 хворих), що оперовані в 1997–2001 рр., у яких проаналізовано результати лікування. Друга – основна (41 хворий), що оперовані в 2002 – 2006 рр. з застосуванням запропонованої технології лікування. В кожній підгрупі хворі були розподілені співвідносно з оцінкою тяжкості фізичного стану за шкалою APACHE ІІ. В першій і в другій підгрупах число хворих, у яких кількість балів за шкалою APACHE II не перевищувала 10 балів, було співвідносно 12 (27,3%) і 10 (24,4%); від 10 до 20 балів співвідносно у 14 (31,8%) і 14 (34,1%); перевищувала 20 балів співвідносно у 18 (40,9%) і 17 (41,5%). Головними чинниками виникнення перитоніту у оперованих хворих як в підгрупі порівняння, так і в основній, була неспроможність швів анастомозів – у 19 (44,2%) і 12 (29,3%) хворих співвідносно за підгрупами і перфорація гострих виразок ШКТ, що відмічено співвідносно – в 11 (25%) і 13 (31,7%) наглядах. В усіх хворих підгруп порівняння і основної діагностовано синдром системної запальної відповіді (SIRS), синдром множинної дисфункції органів (MODS) – у 32 (72,7%) в підгрупі порівняння і у 31 (75,6%) в основній підгрупи. За показниками, що досліджувалися, підгрупи порівняння і основна були чітко рандомізовані.

Діагностична програма у хворих обох підгруп поряд з загальноклінічними аналізами крові і сечі, біохімічними дослідженнями містить імунологічні, імуноферментні, бактеріологічні дослідження. В динаміці оцінювали рівень лейкоцитозу і лейкоцитарну формулу, рівень субпопуляцій Т–лімфоцитів, концентрацію ЦІК. Вивчали рівні Ig класів А, G, M, індекс міграції лімфоцитів, активність компліменту. Динаміку змін СРБ сироватки крові вивчали за допомогою тест–системи фірми CORMAY для напівклінічного аналізу. Терміни дослідження – до початку лікування і 10–12 добу після лікування.

У хворих з нагноєннями післяопераційних ран проводили мікробіологічне дослідження ранового відділяємого за загальноприйнятими методиками. Повторні мікробіологічні дослідження ранового відділяємого здійснювали на 5–7 і 10–12 добу лікування. У хворих з РА черевної порожнин для бактеріологічного дослідження під час операції здійснювали забір вмісту абсцесу. На 5–7–му, 10–12–ту, 15–ту добу від початку лікування здійснювали повторні мікробіологічні дослідження. У хворих з розповсюдженим післяопераційним перитонітом при бактеріологічному дослідженні вивчали перитонеальний ексудат. Чутливість до антибіотиків визначали за допомогою стандартного тесту Кібрі–Бауера.

У хворих з нагноєннями післяопераційних ран оцінювали суб¢єктивні відчуття пацієнта (самопочуття, больовий синдром), об¢єктивні характеристики показників загоєння ран (наявність відділяємого, ступінь грануляцій і епітелізації). Швидкість загоєнння ран розраховували за формулою: V=(S₁–S₂)/S₂´100, де S₁ – вихідна площа рани, S₂ – площа рани після лікування.

У хворих з внутрішньочеревними абсцесами в динаміці проводились фістулографія: до початку лікування (при наявності гнійної нориці), потім на 5–7–у, 10–12–у і 15–у добу після початку лікування і ультразвукове дослідження.

У хворих з розповсюдженим післяопераційним перитонітом в динаміці проводилась оцінка фізичного стану за шкалою APACHE II перед операцією і на 5–6 добу після операції.

Визначали рівень IL–2, 4 і 6 в сироватці крові ІФА – дослідження проводили перед операцією, через 48 год інтенсивної терапії і через 5–6 діб після операції. В пробах артеріальної і венозної крові визначали показники кислотно–лужного стану за допомогою аналізатора АВС–²Radiometer² (Данія), показники транспорту і споживання О₂ розраховували за стандартними формулами.

Поряд з традиційною схемою обстеження гуморальної і Т–клітинної ланок імунітету вивчали експресію рецепторів CD11а, CD16, CD95 і CD162. Неспецифічну резистентність оцінювали за змінами показників фагоцитозу. Виявлення різних HLA–DR фенотипів проводили методом комплементзалежної цитотоксичності за допомогою панелі типуючих сироваток DR1, DR2, DR3, DR5, DR7, DR52. Динаміку змін СРБ сироватки крові вивчали за допомогою тест–системи фірми CORMAY для напівклінічного аналізу. Терміни дослідження – перед операцією, на 1–у, 3–ю і 7–у добу післяопераційного періоду. Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) Кальф–Каліфа визначали до операції, на 3–5 і 7–10 добу після операції.

Оцінювали розвиток інфекційних ускладнень, наявність SIRS (ACCP/SCCM Consensus Conference Conmmitee, 1992) і MODS за J. E. Zimmerman та співавторів (1996) і рівень післяопераційної летальності.

Ангіографічне дослідження виконувалось за стандартною методикою Сельдінгера – Едмана на ангіографічному апараті «Tridoros–Optimatic–1000» фірми Simens (ФРН). Для катетеризації черевного стовбура і верхньобрижової артерії (ВБА) використовувались катетери «Cobra», «Head Huner» 5–6 F (фірми «Cordis»). Регіонарна ІТ проводилась за допомогою апарату LINEOMAT (НДР). Контрольне ангіографічне дослідження виконувалось на 4–5 добу після проведеної внутрішньоартеріальної терапії, після чого ангіографічний катетер видаляли.

Моніторинг ВЧТ здійснювали непрямим методом шляхом вимірювання тиску в сечовому міхурі (I. Kron та співавт., 1984). Дослідження проводили перед операцією, через 6, 12, 24 год, на 2–у і 3–ю добу після операції.

При локальному опроміненні гнійних ран в якості джерела ЕМ НВЧ випромінення з частотою 2,45 ГГц використовували промисловий медичний пристрій ЛУЧ–3 СМВ–20–3, в якості джерела ЕМ НВЧ випромінення з частотою 0,915 ГГц використовували промисловий медичний пристрій «Яхта–3». У випадках, коли глибина ран не перебільшувала 20 мм, а площа – 60 мм², терапію здійснювали промисловим пристроєм ЛУЧ–3 СМВ–20–3 контактними зовнішніми випромінювачами з діаметрами 20 і 40 мм. У випадках, коли глибина ран перевищувала 20 мм, а площа – 60 мм², терапію проводили за допомогою пристрою «Яхта–3» контактними зовнішніми випромінювачами з габаритними розмірами 130 ´ 150 мм (розміри області, що опромінюється, 70 мм ± 30% в діаметрі) і діаметром 160 мм (розміри області, що опромінюється, 90 мм ± 30% в діаметрі). Внутрішньопорожнинне НВЧ опромінення проводили за допомогою пристрою «Яхта–3» з частотою 0,915 ± 0,128 ГГц з максимальною вихідною потужністю 180 ± 25 Вт. В залежності від розмірів порожнин абсцесів використовували стандартні порожнинні випромінювачі з діаметром 10 мм і розміром циркулярної зони опромінення 45,0 ±10 мм або 12 і 15 мм і розмірами циркулярної зони опромінення 85,0 ± 10 мм.

В якості інтракорпоральної детоксикації проводилась гемодилюція (ГД) з наступним форсованим діурезом (ФД), інтестінальний діаліз (ІД) фізіологічним розчином NaCl, ентеросорбція (ЕС).

З метою екстракорпоральної детоксикації використовували обмінний плазмаферез, проводилось від 3 до 6 сеансів в залежності від ступеня тяжкості пацієнта. Статистична обробка результатів клініко–лабораторного обстеження проводилась на ЕОМ IBM 6 ²Pentium² з використанням пакета прикладних статистичних програм.

Експериментальна частина представлена даними, що стосуються вивчення дії НВЧ опромінення на культури мікроорганізмів, а також на показники специфічної і неспецифічної резистентності, враженість запальної реакції і показники транспорту О₂ у щурів з експериментальним ГГП.

Після опромінення культур St. aureus in vitro НВЧ полями з частотами 10,0 і 2,45 протягом 20 хв колонії при посіві на середовище Чистовича в R–формі, дрібні (1-2 мм в діаметрі), при посіві на кров¢яний агар – гемоліз збережений, плазмокоагулазний тест негативний, лецитіназна реакція у 50% колоній відсутня, через 24 год після опромінення: колонії також дрібні, плазмокоагулазний тест негативний, лецитіназна активність спостерігається у 100% колоній; в аеробних умовах кислоту не утворюють. Більш виражені зміни біохімічних властивостей культур St. aureus отримано після опромінення полем з частотою 2,45 ГГц: крім вищеперелічених змін встановлено, що лецитіназна реакція відсутня у 100% колоній, при посіві на середовище з манітом і глюкозою мікроорганізми кислоту не утворюють, через 24 год – на середовищі Чистовича колонії дрібні (1-2 мм в діаметрі), пігментація відсутня, лецитіназна активність спостерігається у 50% колоній, плазмокоагулазний тест негативний, мікроорганізми при посіві на середовища з глюкозою і манітом кислоту не утворюють.

Після опромінення культур E. coli in vitro НВЧ полями з частотами 10,0 і 2,45 протягом 20 хв колонії при посіві на середовище Ендо дрібні (1-2 мм в діаметрі), плоскі, з нерівними краями, без металевого блиску, відмічена втрата рухливості, ферментують глюкозу без утворення газу, при посіві на напіврідке середовище з ТТХ – рухливість відсутня, через 24 год на середовищі Ендо ріст відсутній, при посіві на середовище Олькеницького мікроорганізми ферментують глюкозу без утворення газу. Через 48 год посіви культури, що опромінена, росту не дали.

Після опромінення культур Klebsiella spp. in vitro НВЧ полями з частотами 10,0 і 2,45 ГГц протягом 20 хв при посіві на середовище Ендо – колонії дрібні (3-5 мм в діаметрі), в R–формі. Змін біохімічних властивостей мікроорганізмів не спостерігалось.

Після опромінення культур Ps. aeruginosa in vitro НВЧ полем з частотою 10,0 ГГц протягом 20 хв при посіві на середовище Ендо – колонії блідо–рожеві, без металевого блиску, біохімічні властивості культур не змінились. Після опромінення культур Ps. aeruginosa НВЧ полем з частотою 2,45 ГГц колонії при посіві на середовище Ендо – дрібні (4-6 мм в діаметрі), слизові, без пигмента і запаху, гемоліз і протеолітична активність відсутні. Через 24 год після опромінення – колонії дрібні, слизові, без пигмента і запаху, гемоліз і протеолітична активність відсутні.

Після нагріву культур мікроорганізмів, що вивчались, на водяній бані до (42 ± 1)°С протягом 20 хв їх культуральні та біохімічні властивості не змінились.

В результаті експерименту встановлено, що опромінення культур мікроорганізмів in vitro ЕМ полем НВЧ діапазону приводить до зниження їх патогенних властивостей з більш вираженими змінами культуральних і біохімічних властивостей під дією НВЧ поля з частотою 2,45 ГГц.

Встановлено, що після опромінення чистих культур E. coli, St. aureus, Ps. aeruginosa, Klebsiella spp. in vitro НВЧ полем з частотою 2,45 ГГц протягом 20 хв вірогідно збільшилися діаметри зон затримки росту в порівнянні з контрольними культурами. Після НВЧ опромінення культур Klebsiella spp. з¢явилась чутливість до ампіциліну, лінкоміцину і цефаперазону, до яких контрольна культура збудника була резистентна. Культури Ps. aeruginosa, що опромінені, чутливі до більшості препаратів, що вивчались, тоді як контрольна культура була резистентна до цих препаратів.

Після нагріву культур на водяній бані до (42 ± 1)°С протягом 20 хв їх чутливість до антибіотиків не змінилась.

В результаті проведених експериментальних досліджень по вивченню розподілу ЕМ хвиль in vitro оптимальною для проведення подальших досліджень обрана частота 2,45 ГГЦ.

Вивчення характеру екстракції кисню в експериментальних тварин, показало, що у щурів 3–ї групи загальна екстракція через 1 добу після релапаротомії і НВЧ опромінення була вірогідно вище контрольних показників (на 132,1%), в той же час цей показник був вірогідно нижче, ніж у тварин 2–ї групи (на 80,7%), поступово знижувався і до 5–ї доби дослідження наближався до показників, отриманих у щурів контрольної групи. У щурів 2–ї групи кишкова екстракція через 1 добу після релапаротомії і санації черевної порожнини перевищувала контрольні показники на 113%, поступово знижувалась і у тварин, які вижили, була на 64,7% нижче контрольних показників (Р < 0,05). У щурів 3–ї групи цей показник був вище контрольного (на 119,5%, Р < 0,05) і вірогідно перевищував відповідні цифри, отримані у тварин 2–ї групи (на 105,7%, Р < 0,05). До 3–ї доби дослідження кишкова екстракція на 123,2% перевищувала контрольні показники і на 190,4% цифри, отримані у тварин 2–ї групи, що вижили, (Р < 0,01). Використання НВЧ опромінення області черевної порожнини щурів з ГГП с частотою 2,45 ГГц призводить до поступового зниження загальної екстракції і підвищення кишкової екстракції, що свідчить про покращення мікроциркуляції в зоні опромінення.

Вивчення показників імунологічної резистентності та динаміки гострофазних показників показали, що у тварин 3–ї групи після санації черевної порожнини і опромінення ЕМ полем з частотою 2,45 ГГц через 1 добу після опромінення відмічено вірогідне підвищення рівней CD3, CD4, CD19, ЦІК (відповідно на 163,4, 112,5, 102,7 і 279%, Р < 0,05), зниження CD8 на 33,9% в порівнянні з показниками у тварин 2–ї групи. Відмічено подальше підвищення рівней CD3 (на 123,8% к 5–й добі), CD8 (на 198,2% к 5–й добі), а також зниження CD19 (на 8,2% к 5–й добі), (Р < 0,05) в порівнянні з вихідними даними. Поступово підвищувався також і вміст ЦІК на 156,1%, (Р < 0,01), що може свідчити про масивний викид імунних комплексів в судинне русло з тканин. Крім того, у щурів 3–ї групи через 1 добу після опромінення області черевної порожнини в сироватці крові відмічено вірогідне підвищення рівней Ig класів A, M, G (відповідно на 245, 172 і 118%, Р < 0,01), ФІ (на 158,8%, Р < 0,01) в порівнянні з показниками тварин 2–ї групи, зниження ФЧ та ІзФ (відповідно на 20,2 і 2,4%, Р < 0,05) в порівнянні з даними, отриманими у тварин 2–ї групи. В подальші терміни дослідження відмічалось підвищення рівней Ig класів A, M, G (відповідно на 226, 320, 1974,1%, Р < 0,01), підвищення ФЧ та ІзФ (відповідно на 153,4 і 154,3%, Р < 0,01) в порівнянні з вихідними даними.

Дослідження СРБ в сироватці експериментальних тварин показало, що у щурів 3–ї групи безпосередньо після санації і опромінення області черевної порожнини ЕМ полем з частотою 2,45 ГГц СРБ складав +4, в 1–у добу – +2, в 3–ю добу +1 і до 5–ї післяопераційної доби не визначався у більшості тварин.

Таким чином, НВЧ опромінення області черевної порожнини у щурів з експериментальним ГГП призводить до поступового підвищення клітинної і гуморальної ланок імунітету, регресу запальної відповіді.

Мікробіологічні дослідження перитонеального ексудату щурів з експериментальним ГГП показали, що у тварин 2–ї і 3–ї груп після релапаротомії виявлена E. сoli (в середньому 8,75 ± 1,25 і 8,9 ± 1,55 ´ 10⁶/мл відповідно). У щурів 2–ї групи після санації традиційним способом виявлена E. сoli (в середньому 1,25 ± 0,5 ´ 10⁶/мл); після санації декасаном – E. сoli (в середньому 0,85 ± 0,25 ´ 10⁶/мл). У щурів 3–ї групи після санації і опромінення області черевної порожнини виявлена E. сoli (в середньому 0,25 ± 0,05 і 0,23 ± 0,01 ´ 10⁶/мл відповідно). Через 1 добу після санації черевної порожнини і опромінення ознак перитоніту не було, бакпосіви росту не дали. Після НВЧ опромінення ділянки черевної порожнини щурів з експериментальним ГГП чутливість до антибіотиків E. сoli, ідентифікованої з перитонеального ексудату, зросла на 207,3% (Р < 0,01).

Отримані дані у щурів з експериментальним ГГП підтверджують результати експерименту in vitro, що НВЧ опромінення з частотою 2,45 ГГц сприяє зміненню патогенних властивостей мікроорганізмів, а також підвищує їх чутливість до антибіотиків.

Електронно–мікроскопічне дослідження клітин печінки свідчить, що у групі тварин, яким проводилось НВЧ опромінення ділянки черевної порожнини, спостерігається підвищення функціональної активності внутрішньоклітинних метаболічних процесів, що структурно підтверджується гіперплазією мембран гранулярної ендоплазматичної сітки, збільшенням кількості рібосом і полісом, а також гіпертрофією пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі зі зменшенням кількості вторинних лізосом. Під дією НВЧ випромінення різко знижується ступінь мітохондріальної дисфункції, що структурно підтверджується зменшенням ступеня набряку мітохондрій, збільшенням кількості кріст. Включаються резервні механізми регенерації, про що свідчить поява форм мітохондрій, що діляться. В цитоплазмі відростків ендотеліоцитів з¢являються у великій кількості мікропіноцитарні везікули, що є ознакою підвищеної активності трансцелюлярного транспорту речовин.

В результаті експериментальних досліджень, проведених на чистих культурах мікроорганізмів і щурах з експериментальним ГГП, отримано дані, що свідчать про те, що НВЧ опромінення сприяє зниженню патогенності і токсичності мікрофлори з підвищенням її чутливості до антибактеріальних препаратів, покращує мікроциркуляцію в зоні дії, сприяє підвищенню специфічної і неспецифічної резистентності організму, зниженню виразності запальної реакції, а також включенню резервних механізмів внутрішньоклітинної регенерації гепатоцитів. Ці дані вказують на доцільність включення НВЧ опромінення в комплекс лікування хворих з ГСУ операцій на органах черевної порожнини.

Клінічний розділ роботи складається з використання методики локального НВЧ опромінення в комплексі лікування хворих з нагноєннями післяопераційних ран і РА, а також впровадження нових методологічних підходів до виконання етапних оперативних втручань, методів і пристроїв для закриття черевної порожнини з індивідуалізацією лікувальних підходів у хворих з розповсюдженим післяопераційним перитонітом.

В комплексі лікування 35 хворих з нагноєннями післяопераційних ран основної підгрупи поряд з загальноприйнятими методиками, які містять антибактеріальну, протизапальну, органотропну терапію, проводилось місцеве лікування, що складалось з локального НВЧ опромінення зони нагноєння рани за допомогою апарату ЛУЧ–СМВ–3 з частотою 2,45 ГГц або установки «Яхта–3» з частотою 0,915 ГГц протягом 15–20 хв при температурі 38,5˚С ± 1˚C з наступним нанесенням мазі “Левосін” або “Нітацид” щоденно протягом 10–12 діб (патент України № 19931).

Дослідження в динаміці клінічного аналізу крові хворих основної підгрупи показало, що лейкоцитоз і відсоток палочкоядерних форм лейкоцитів перед початком лікування був підвищений, в наступному показники поступово знижувались і досягали нормальних значень на 10–12 добу після початку лікування. При цьому рівень лейкоцитозу знижувався на 87,8% (Р < 0,01), а палочкоядерний зсув зменьшувався на 50,4% (Р < 0,05).

У хворих основної підгрупи після проведення комплексного місцевого лікування на 2–3 добу від початку лікування зменьшувався перифокальний набряк, на 5–7 добу істотно покращувалась якість грануляцій і ступінь епітелізації ран. В підгрупі порівняння ці зміни спостерігались відповідно на 5–7 і 10–12 добу від початку лікування.

У хворих обох підгруп перед початком лікування виявлено зниження абсолютної кількості CD3 і CD4 і сироваткової концентрації Ig A, G і M, підвищення вмісту ЦІК, білків системи комплементу і індексу міграції лімфоцитів. Після проведеного лікування на 10–12 добу в сироватці крові всіх хворих основної підгрупи відмічено вірогідне підвищення абсолютної кількості CD3 і CD4 (у середньому на 165,4 і 136,9% відповідно, Р < 0,01), сироваткових концентрацій Ig A в середньому на 237,5% (Р < 0,01), Ig M у середньому на 200% (Р < 0,001) і Ig G у середньому на 142,8% (Р < 0,01). Відмічалось вірогідне зниження ЦІК в середньому на 45,7% (Р < 0,001), концентрації СРБ в середньому на 13,6% (Р < 0,01), помірне підвищення активності комплементу в середньому на 85% (Р < 0,05) і зниження індексу міграції лімфоцитів в середньому на 73,6% (Р < 0,01). У підгрупі порівняння зміни цих показників у ті ж терміни дослідження були невірогідні (Р > 0,5).

Результати мікробіологічного дослідження ранового відділяємого свідчать, що до початку лікування у пацієнтів основної підгрупи, як і у пацієнтів підгрупи порівняння, найбільш часто зустрічалась умовно–патогенна грампозитивна мікрофлора, яка виділялась в основному (94,3%) в монокультурі. На 5–7 добу лікування у 80% хворих вдалося досягти повної ерадикації мікрофлори, а на 10–12 добу після початку лікування ерадикація мікрофлори відмічалась у 100% хворих. При цьому в підгрупі порівняння на 5–7 добу після початку лікування у 59,5% випадках отримано позитивні бакпосіви. Після проведеного лікування лише у 34,2% хворих була досягнена повна ерадикація патогенної мікрофлори. На 5–7 добу лікування дослідження чутливості мікрофлори у хворих підгрупи порівняння показало, що суттєвих її змін в процесі лікування не наступає, у хворих основної підгрупи в ці терміни вірогідно збільшувався діаметр зон затримки росту в порівнянні з вихідними даними, при цьому на фоні лікування, що проводилось, мікрофлора набувала чутливості до антибіотиків, до яких була резистентна до лікування.

Середні терміни лікування хворих з нагноєннями післяопераційних ран в підгрупі порівняння становили 29,3 ± 2,2 діб, а в основній підгрупі – 15,6 ± 1,8 діб (Р < 0,01).

Приведені дані свідчать, що в процесі проведення комплексного лікування післяопераційних ран з застосуванням локального НВЧ опромінення, загоєння ран відбувається більш якісно і в більш короткі терміни; в більш ранні терміни спостерігається покращання характеристик загоєння ран, нормалізація показників лейкоцитозу і лейкоцитарної формули, ерадикація патогенної мікрофлори за рахунок того, що локальне НВЧ опромінення сприяє покращанню мікроциркуляції в зоні, що опромінювалась, знижує резистентність і патогенність мікрофлори, підвищує її чутливість до антибактеріальних препаратів, а також має імуномодулюючу і протизапальну дії.

В комплекс лікування 26 пацієнтів з резидуальними внутрішньочеревними абсцесами основної підгрупи, яке включало коротку передопераційну підготовку, розкриття і дренування абсцесу, антибактеріальну, протизапальну терапію, корекцію метаболічних розладів, було включено опромінення внутрішньочеревних інфільтратів і абсцесів НВЧ полем з частотами 0,915 і 2,45 ГГц.

Консервативна терапія проводилась у випадках самовільного розкриття внутрішньочеревного абсцесу в післяопераційну рану у вигляді гнійної нориці. У 6 пацієнтів порожнина абсцесу була дренована силіконовою трубкою з наступним проточним або проточно–фракційним промиванням порожнини абсцесу. У 3 випадках при поверхнево розташованих абсцесах під час перев¢язок проводилось локальне опромінення зони інфільтрату за допомогою апарату ЛУЧ СМВ–3 з частотою 2,45 ГГц протягом 15–20 хв при температурі (38,5 ± 1)°C. В жодному випадку оперативне втручання у цих хворих не було потрібно.

Оперативне лікування виконано у 20 пацієнтів. Тактичні підходи і характер оперативних втручань у хворих підгрупи, що аналізувалась, відповідали загальноприйнятим. Серединна лапаротомія виконана у 11 пацієнтів з множинними абсцесами черевної порожнини. У 9 хворих з піддіафрагмальними абсцесами виконувався доступ за Клермоном, у одного хворого фланковий абсцес розчинявся доступом за Пироговим.

Внутрішньопорожнинне НВЧ опромінення проводили за розробленою нами методикою (патент України № 18503). Після заповнення порожнини абсцесу 0,9% розчином NaCl опромінення проводилось установкою «Яхта–3» з частотою 0,915 ± 0,128 ГГц, максимальною вихідною потужністю 180 ± 25 Вт з наступною евакуацією вмісту і введенням мазей на поліетіленоксидній основі (левосін, левомеколь). В залежності від розмірів порожнин абсцесів використовували стандартні порожнинні випромінювачі з діаметрами 10 мм і розміром циркулярної зони опромінення 45,0 ± 10 мм, 12 і 15 мм і розмірами циркулярної зони опромінення 85,0 ± 10 мм. Сеанси локального НВЧ опромінення починали з 2–ї післяопераційної доби і проводили кожного дня по 15–20 хв при температурі (38,5±1)°C протягом 10–12 діб. Опромінення припиняли за ознаками стабілізації стану хворих і зникненням проявів запалення.

Хворі відмічали зменшення і повне зникнення больового синдрому в зоні дренажів у середньому до 3–5 сеансу опромінення. Анальгезуючий ефект НВЧ терапії дозволяв активізувати пацієнтів у більш ранні терміни, що сприяло профілактиці легеневих ускладнень.

В основній підгрупі пацієнтів померло 3 (11,5%) хворих при зростанні ознак ПОН.

Дослідження клінічного аналізу крові в динаміці у хворих з РА основної підгрупи показало, що лейкоцитоз і відсоток палочкоядерних форм лейкоцитів перед початком лікування були підвищені, ці показники поступово знижувались і досягали нормальних значень на 10–12 добу після початку лікування, при цьому рівень лейкоцитозу знижувався на 39,1% (Р < 0,05), а палочкоядерний зсув зменшувався на 21,6% (Р < 0,05) в ці терміни дослідження. У хворих підгрупи порівняння відмічена більш повільна нормалізація цих показників.

Порівняльна оцінка динаміки показників імунологічної реактивності і гострофазних показників у хворих обох підгруп свідчить про те, що в підгрупі хворих, яким у комплекс лікування було включено локальне НВЧ опромінення порожнин абсцесів, відмічено вірогідне підвищення абсолютної кількості CD3 і CD4 (на 191,03 і 210,8% відповідно, Р < 0,001), в підгрупі порівняння – відповідно на 171,2 і 223,6% (Р < 0,001). Крім того, в основній підгрупі хворих було відмічено вірогідне підвищення сироваткових концентрацій Ig A у 3,25 рази (Р < 0,001), Ig M – у 4,2 рази (Р < 0,001) і Ig – у 1,5 рази (Р < 0,001), в підгрупі порівняння підвищення цих показників було незначним. У хворих основної підгрупи відмічено вірогідне зниження рівня ЦІК у 2,3 рази (Р < 0,001), сироваткової концентрації СРБ – у 5,5 рази (Р < 0,01), підвищення активності комплементу – у 1,4 рази (Р < 0,01) і незначне зниження індексу міграції лімфоцитів – у 1,2 рази (Р < 0,01). Отримані дані свідчать, що під дією НВЧ терапії у хворих відбувалась нормалізація показників клітинної і гуморальної ланок імунітету, а також більш швидке зниження запальної реакції, ніж у хворих підгрупи порівняння.

Мікробіологічне дослідження вмісту абсцесів у хворих основної підгрупи показало зникнення мікробних асоціацій вже на 5–7 добу від початку лікування. На 15 добу лікування у більшості хворих (86,9%) мікрофлора у вмісті абсцесів не визначалась. У хворих підгрупи порівняння на прикінці дослідження ерадикація патогенної мікрофлори спостерігалась лише в 20,7% випадків на 10 добу. Дослідження чутливості мікрофлори до антибіотиків показало, що у хворих підгрупи порівняння суттєвих її змін не наступає, у хворих основної підгрупи в процесі проведення комплексного лікування вірогідно збільшується діаметр зон затримки росту в порівнянні з вихідними даними. Крім того, на 5–7 добу проведення запропонованого комплексного лікування мікроорганізми набувають чутливість до препаратів, до яких мікрофлора була резистентна на початок лікування.

Порівняльна оцінка динаміки об¢ємів гнійних порожнин у хворих обох підгруп за даними фістулографії і ультразвукового дослідження, свідчить про їх більш швидке зменшення під дією локального НВЧ опромінення в порівнянні з хворими, що одержували загальноприйняту терапію.

Середні терміни лікування хворих підгрупи порівняння становили 35,2 ± 1,55 діб, хворих основної підгрупи – 27,8 ± 1,13 діб (Р < 0,01).

Летальність у хворих з РА черевної порожнини становила в підгрупі порівняння 17,2 і 11,5% в основній підгрупі.

Таким чином, результати клінічних досліджень підтверджують дані, які отримані в ході проведених експериментів про те, що локальне НВЧ опромінення має імуномодулюючий, протизапальний ефекти, сприяє зниженню патогенності та токсичності мікрофлори, а також підвищує її чутливість до антибактеріальних препаратів, що приводить до покращання результатів лікування хворих з РА черевної порожнини.

У хворих з розповсюдженим післяопераційним перитонітом виявлені значні порушення спланхнічної мікроциркуляції, підтверджені ангіографічними дослідженнями. Ці порушення проявляються стійкою вазоконстрикцією, збільшенням АФ кровотоку, уповільненням ВФ і зменшенням об¢ємного кровотоку. Виявлені порушення газотранспортної функції в спланхнічній зоні, які проявляються в зниженні доставки, споживання і екстракції О₂, виникаючі на фоні гіподинамічного режиму кровообігу, зниженням рівня гемоглобіну і об¢ємного вмісту О₂ в змішаній венозній крові.

Встановлено, що розповсюджений післяопераційний перитоніт супроводжується внутрішньочеревною гіпертензією (ВЧГ), тяжкість якої корелює зі ступенем тяжкості патологічного процесу. Підвищення ВЧТ більше 2 кПа або 15 мм рт.ст. погіршує розлади мікроциркуляції в спланхнічній зоні, супроводжується зниженням об¢ємного кровотоку по ВБА, погіршенням доставки, споживання і екстракції О₂ і є одним з важливих факторів формування поліорганних порушень у хворих з розповсюдженим післяопераційним перитонітом. Критичним вважаємо підвищення ВЧТ вище 2,7 кПа або 20 мм рт. ст., в цих випадках вважаємо можливим діагностувати ВЧГ.

Дослідження метаболічних і імунологічних параметрів, що характеризують загальну реактивність організму, встановило патогенетичний взаємозв¢язок змін щільності CD рецепторів на Т–лімфоцитах з плином захворювання і видом хірургічної корекції. Про прогноз некорегуємого некрозу тканин, який клінічно проявляється неспроможністю швів анастомозів і перфорацією гострих виразок ШКТ, можливо судити за змінами експресії рецепторів CD95. Підвищення експресії CD16 з одночасним зниженням експресії рецепторів CD95 і CD162, що виявлені в ході динамічного дослідження, можуть свідчити про погіршення стану хворого і високу імовірність несприятливого результату захворювання. Отримані дані дозволяють судити про патогенетичний взаємозв¢язок змін щільності рецепторів CD на Т–лімфоцитах, а також показників головного комплексу гістосумісності (HLA) з тяжкістю перебігу захворювання і імовірним результатом. Дослідження цих показників дає змогу розглядати їх як маркери хворих «груп ризику» з індивідуальним підходом у виборі лікувальної тактики, прогнозі захворювання і профілактиці ускладнень.

Динаміка значень сироваткових концентрацій IL–2, IL–4 і IL–6 є найбільш прогностично значущою і дозволяє визначити тактику лікування пацієнтів. Аналіз отриманих даних показує, що у хворих зі сприятливим результатом на першу добу після операції відмічено багаторазове підвищення концентрації IL–2 в сироватці крові, що свідчить про формування толерантності Т–клітинної ланки до специфічних медіаторних впливів; на 7 добу післяопераційного періоду цей показник дещо знижувався. Поряд з цим, перед операцією сироваткова концентрація IL–6 була значно підвищена, (на 200% в порівнянні з референтними значеннями, Р < 0,001), а в динаміці відмічено зниження цього показника в усі терміни дослідження. Концентрація IL–4 на початку дослідження була значно знижена (на 239,2%, в порівнянні з референтними значеннями, Р < 0,001), але вже на першу добу після операції вона наближувалась до нормальних значень і поступово підвищувалась в наступні терміни дослідження. В усі терміни дослідження у хворих, які померли, сироваткова концентрація IL–4 була рівною 0. Дослідження концентрації IL–6 в сироватці крові цих хворих встановило його значне підвищення з наступним багаторазовим зростанням в усі терміни дослідження при поступовому зниженні концентрації IL–2 в ті ж терміни.

У хворих основної підгрупи з розповсюдженим післяопераційним перитонітом оперативні втручання виконувались під загальним знеболюванням, після передопераційної підготовки протягом не менш ніж 2 год. Під час операції проводили усунення осередку перитоніту, лаваж і дренування черевної порожнини за Петровим. Інтубація тонкої кишки виконувалась в усіх хворих: у 1 (2,4%) – антеградно трансназально, у 15 (36,6%) – ретроградно крізь апендико – або цекостому, у 2 (4,9%) – крізь ілеостому, у 2 (4,9%) – крізь колостому. У 21 (51,2%) хворого під час релапаротомії зберігали інтестінальний зонд, встановлений раніше. Обов¢язково виконували субопераційний лаваж кишечнику, у 14 пацієнтів проводили ЕС. В найближчому післяопераційному періоді хворим виконували ІД сольовими розчинами, ЕС, селективну де контамінацію кишечнику (СДК) (за показаннями). Всім хворим через 12–24 год після операції після стабілізації показників гемодинаміки проводилось раннє ентеральне зондове харчування.

35 пацієнтам, тяжкість стану яких за шкалою APACHE II перевищувала 10 балів, виконувалась реканалізація і катетеризація пупової вени з метою проведення внутрішньопортальної ГД і введення лікарських препаратів.

Серед 12 пацієнтів, у яких причиною перитоніту була неспроможність швів анастомозів ШКТ, у 4 випадках проводилась розроблена нами методика дивертикулізації дванадцятипалої кишки (патент України № 22310). В 4 випадках, коли розміри дефектів анастомозів не перевищували 3 см, оперативні втручання проводились за розробленою нами методикою “Процес профілактики неспроможності анастомозів”, який включає ушивання дефектів двохрядним швом з аплікацією пластини “Тахо Комб” (патент України № 18456). У 4 випадках неспроможності тонко–товстокишкових анастомозів і товстокишкових анастомозів (розміри дефектів перевищували 3 см) виконувались резекції анастомозів з накладанням кінцевих ілео– або колостом.

У 13 пацієнтів з перфораціями гострих виразок ШКТ виконувалось ушивання гострих виразок двохрядними швами з додатковою герметизацією лінії швів пластинами “Тахо Комб”.

4 пацієнтам, у яких причиною розвитку післяопераційного перитоніту була гостра непрохідність кишечнику, виконувались релапаротомія, усунення непрохідності, санація черевної порожнини і дренування за Петровим. Інтубація кишечнику проводилась у 3 випадках ретроградно через апендикоцекостому, в 1–му випадку – ретроградно крізь цекостому.

4 пацієнтам, у яких причиною розвитку розповсюдженого післяопераційного перитоніту була перфорація РА у вільну черевну порожнину, виконувалась релапаротомія, санація черевної порожнини, ретроградна інтубація тонкої кишки (у 2 хворих крізь цекостому і у 2 випадках – крізь апендикоцекостому), черевну порожнину дренували за Петровим. У післяопераційному періоді разом з інтенсивною терапією проводилось локальне НВЧ опромінення зони абсцесу за розробленою нами методикою протягом 7–10 діб.

У підгрупі пацієнтів, що досліджувалась, у 8 випадках при наявності ознак ПОН діагностовано перитоніт, що продовжувався. У 2–х випадках під час релапаротомії виявлені ознаки анаеробної інфекції; у 3–х випадках була тотальна підшкірна евентрація з ознаками гнійно–некротичного фасциіта. Після ретельної санації черевної порожнини 2 хворим виконувались програмовані санації черевної порожнини (від 2 до 4) у режимі керованої лапаростоми за розробленою нами методикою (патент України № 61499 А). У 3 випадках проводилась одна програмована санація черевної порожнини. У 3 випадках, коли після релапаротомії був виявлений гнійний перитоніт, що продовжувався, проводилась одна програмована санація черевної порожнини з додатковою внутрішньопортальною ГД і внутрішньопортальним крапельним введенням добутаміну. Черевну порожнину ушивали декомпресійним швом за розробленою нами методикою (патент України № 9553 А).