ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ : ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК ТЕРМІНАЛЬНОЇ СТАДІЇ, ЯКІ ЗНАХОДЯТЬСЯ НА ГЕМОДІАЛІЗІ

summary

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 208 хворих з хронічною хворобою нирок. Із них 102 пацієнта з ХХН V стадії, пролонгованою гемодіалізом. У даній групі було 53 чоловіки (51,9%) і 49 жінок (48,1%). Середній вік хворих становив 41,6±4,5 роки. Були обстежені хворі з ХХН V стадії, які знаходилися на постійному амбулаторному перитонеальному діалізі (ПД). Дана група складалась із 22 осіб, 9 чоловіків (41%) і 13 жінок (59%). Середній вік пацієнтів цієї групи становив 40,1±4,9 роки. Середня тривалість перебування хворих на перитонеальному діалізі становила 2,5±0,6 років. У ході роботи була обстежена і група хворих – 20  осіб (6 чоловіків і 14 жінок) після трансплантації нирки. В анамнезі всі хворі мали ХХН. До трансплантації всі хворі отримували замісну терапію програмним ГД в середньому впродовж 2,3±0,7 років, потім їм була виконана алотрансплантація нирки. На момент дослідження всі пацієнти отримували стандартну імуносупресивну терапію, яка включала сандімун, імуран і преднізолон. В дослідження були включені хворі з виживанням трансплантата більше 3-х років за відсутності декомпенсації з боку інших внутрішніх органів. Були також обстежені 64 хворих з початковими стадіями ХХН. Хворі були розподілені на дві групи: першу склали 32 хворих, що мали I стадію захворювання, другу становили хворі, які мали III стадію. Середній вік вказаних хворих становив 38,7±2,4 роки. Всі хворі даних двох груп мали в анамнезі ХХН, хронічний гломерулонефрит. Середня тривалість верифікованого захворювання була 3,9±0,8 роки. Діагноз виставлялся у відповідності з традиційними анамнестичними, клінічними та інструментально-лабораторними даними.

У даному дослідженні використовувались лабораторні та інструментальні показники контрольної групи, яка включала 37 практично здорових осіб, середній вік яких становив 36,8±4,1 роки.

         Для діагностики серцево-судинних порушень, оцінки їх динаміки всім обстеженим хворим і особам контрольної групи проводили добове моніторування АТ і ЕКГ на апараті CardioTens-01 виробництва MEDITEX (Угорщина), з програмним забезпеченням Medibase 1.38. Всім пацієнтам, котрі знаходилися на замісній терапії, проводилось ЕхоКГ дослідження, яке виконувалось на апараті “Ultrasonic Scanner” з використанням векторного датчика Р4-2. Оцінку стану ССС до і після сеансу ГД проводили за даними тетраполярної реографії, яка виконувалась на апараті 4РГ-2М. Морфологічні дослідження міокарда виконували на гістологічних препаратах тканин серця, отриманих шляхом секційної біопсії. Морфометрія серцевої тканини хворих проводилась на світловому мікроскопі Olimpus CX41 з установленою на ньому цифровою фотокамерою Olimpus C5050Z. Відзняті мікрофотографії морфометрували за допомогою ліцензійного програмного забезпечення «OLIMPUS DP-Soft 3.3», що працює в середовищі WINDOWS XP. Морфометрія клітин периферичної крові (нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів та еритроцитів) проводилась в мазках крові, забарвлених за Романовським-Гімза, на вказаному вище обладнанні.

Радіоімунологічним методом в плазмі крові досліджувалась концентрація реніну, ангіотензину-I, альдостерону і передсердного НУП. Для цього використовувались реактиви фірм Immunotech (Франція) і Amersham (Англія). Методом імуноферментного аналізу визначали рівень гормонів щитоподібної залози Т₃, Т₄ і ТТГ. Використовувались набори реагентів виробництва ТОВ «Хема-Медика» (м. Москва, Росія). Активність симпатико-адреналової системи оцінювали за допомогою визначення рівня катехоламінів в еритроцитах периферичної крові цитохімічним методом за А.І. Мардарь (1986 р.).

У ході досліджень оцінювався функціональний стан еритроцитів, при цьому вивчалась концентрація загального гемоглобіну (заг.Hb), колориметричним тіобарбітуровим методом визначали рівень глікозильованого гемоглобіну (глікоз.Hb), ціанметгемоглобіновим методом встанавлювали вміст метгемоглобіну (Мет.Hb). Концентрацію глюкози в еритроцитах оцінювали за кольоровою реакцією ортотолуїдиновим реактивом, кількість ФЕП - за допомогою лужної реакції в присутності йоду, вміст АТФ - за гідролітичною реакцією в кислому середовищі, активність Г-6-ФДГ визначали на спектрофотометрі СФ-16 за кількістю відновленого NADFН Н+.

Методом тонкошарової хроматографії проводилось дослідження ліпідного спектра мембран еритроцитів. Методику здійснювали на скляних пластинах, вкритих тонким шаром сілікагелю виробництва фірми «Мерк». Визначення осмотичної резистентності еритроцитів проводилось уніфікованим методом в модифікації Л.І. Ідельсона.

При дослідженні процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) в мембранах еритроцитів рівень загальних ліпідів (ЗЛ) визначали  за Фолчем, вміст первинних продуктів (ПП) – гідроперекисів – визначали  за методом В.Б. Гаврилова і М.І. Мішкорудної (1983 р.), концентрацію малонового діальдегіду (МДА) визначали тіобарбітуровим методом. Визначення активності каталази проводили методом Королюка М.А. та співавт. (1988 р.). Показники протеолітичної активності сироватки: трипсиноподібну активність (ТПА) визначали методом Траутшольда і Верле (1961 р.) в модифікації Т.С.Пасхіної (1968 р.); еластазоподібну активність (ЕПА) визначали методом, запропонованим О.Г.Оглобліною, Л.В. Платоновою (1980 р.); антитрипсинову активність (АТА) в сироватці крові – методом  В.Ф.Нартикової і Т.С.Пасхіної (1977 р.).

У ході роботи проводили визначення вмісту мієлопероксидази (МП) в нейтрофільних гранулоцитах (бензидиновим методом за A. Sato). При постановці реакції відновлення нітросинього тетразолію нейтрофілами (НСТ-тест) використовувався реагент фірми SpectroMed (Молдова). Циркулюючі імунні комплекси визначались за допомогою методу фотоелектрокалориметрії з поліетиленгліколем. Проводили визначення спонтанної протеолітичної активності нейтрофілів і моноцитів. Для оцінки функціонального стану нейтрофільних гранулоцитів і моноцитів виконувалась реакція СХЛМ на електрохемілюмінометрі AKP-1250 викоробництва “LKB” (Швеція) у відповідності із загальноприйнятою методикою. Визначення кількості лейкоцитів, що експресують на своїй поверхні рецептори до ліпополісахаридів E.сoli, виконували методом проточної лазерної цитофлюорометрії в модифікації, запропонованій А.І. Гордієнком та співавт. (2003) на проточному цитофлюорометрі PAS-III виробництва “Partek” (Німеччина).

За допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антилімфоцитарних антитіл до СD3, СD4, СD15, СD22, CD54 і CD95 проводились дослідження популяції Т- і В-лімфоцитів, а також дослідження адгезивних властивостей лейкоцитів і апоптозу лімфоцитів. Використовувались моноклональні антитіла виробництва НВК «Препарат» (м. Нижній Новгород), НВЦ «МедБиоСпектр» (м. Москва, Росія) і SpectroMed (Молдова). З метою оцінки функціонального стану Т-клітинної ланки імунітету досліджувалась проліферативна відповідь Т-лімфоцитів в РБТЛ з фітогемаглютиніном у відповідності з традиційною методикою.

         За допомогою ІФА проводили кількісне визначення СРБ, вміст Тн-I, концентрацію ФНП-Ь, ІЛ-1Ь, і Г-КСФ. Використовувались тест-системи ELISA KIT виробництва DIAGNOSTIC AUTOMATION INC (USA) і тест-системи виробництва ТОВ «Цитокин» (Росія). Оцінку ступеня ендотеліальної дисфункції проводили на підставі дослідження активності фактора Віллебрандта, для цього використовували реагент, розроблений НПО РЕНАМ Товариства хворих на гемофілію ГНЦ РАМН (м. Москва, Росія).

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою параметричного t-критерію Ст'юдента, непараметричного U-критерію Вілкоксона-Манна-Уїтні та ц-кутового перетворення Фішера. Крім того, обчислювались коефіцієнти парної кореляції деяких показників (r) і проводився дисперсійний аналіз варіаційних рядів. При статистичній  обробці даних використовувалась комп'ютерна  програма Microsoft Excel 5,0 і програма MedStat.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дані, отримані при обстеженні хворих з термінальною стадією ХХН, які знаходилися на замісній терапії ГД, дозволили проаналізувати структуру кардіальної патології. Так, за нашими даними, АГ розвивається у 88,5% випадків, діалізна КМП – у 69,7% випадків, ІХС – у 53,4% випадків, перикардит – у 30,3% випадків, тяжкі порушення серцевого ритму – у 9,5% випадків, СН – у 82,4% випадків. Необхідно зазначити, що дані ускладнення у хворих на ГД мають схильність до прогресування. При дослідженні було встановлено, що перебіг АГ у діалізних хворих має деякі особливості. Якщо до початку проведення замісної терапії середній АТ у хворих становив 124,1±3,05 мм рт.ст., то на першому році відмічається вірогідне (р<0,05) його зниження (позначається позитивний ефект ГД). Так, середній АТ у хворих першого року ГД терапії дорівнював 104,13±2,84 мм рт.ст., при цьому контрольована АГ спостерігалась у 91% випадків, а неконтрольована АГ – у 9% випадків. Однак, після 3-х років замісної терапії ГД у хворих відмічається вірогідне (р<0,05) збільшення середнього АТ до 128,65±3,42 мм рт.ст. Частота контрольованої АГ в цьому випадку знижується до 74%, а процент злоякісної АГ відповідно зростає до 26% (р<0,01).

За даними гістологічного дослідження, в міокарді померлих хворих з термінальною стадією ХХН, які тривало отримували ГД терапію, розвивається діалізна КМП. Особливістю ураження серця у діалізній популяції хворих є наявність жирової дистрофії міокарда, запальних змін, вираженої гіпертрофії з розвитком міжм'язової і периваскулярної сполучної тканини, деструкції і розволокнення міофібрил з патологією ядер кардіоміоцитів.