Діагностика та комбіноване лікування хворих на ехінококоз печінки та легень

summary

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 418 хворих на ехінококоз печінки та легень, які були прооперовані у відділеннях гастрохірургії, загальної хірургії та торакальної хірургії Одеської обласної клінічної лікарні, 411 Центральному клінічному шпиталі Південного оперативного командування МО України та Університетській клініці ОДМУ на протязі останніх 8 років. З загальної кількості хворих на ехінококоз печінки та легень чоловіків було 182 (43,5 %), жінок 236 (56,5 %). Середній вік пацієнтів склав 38,7 роки. 297 пацієнтів (71,1 %) були особами працездатного віку. У членів родин, які мешкають разом з хворими в 106 випадках (25,4 %) було діагностовано ехінококоз. 298 (71,3 %) пацієнтів проживали в ендемічних районах. 268 пацієнтів (64,1 %) пред'являли цілий ряд скарг на стан здоров'я.

Печінкову локалізацію паразитарних кіст діагностовано у 262 випадках захворювання (50,8 %), легеневу – у 253 (49,2 %). Права доля печінки уражалася в 76,7 % випадків (VII сегмент – 28,3 %, VI сегмент – 20,5 %). Права та ліва легеня уражалися приблизно з однаковою частотою – 51,9 % та 48,1 %, відповідно. Більш часто кісти локалізувалися в нижній долі лівої (31,9 %) та правої легені (24,5 %). Кількість ехінококових кіст коливалася від 1 (155 випадків ехінококозу печінки (59,2 %), 178 – легень (70,4 %)) до 20 і більше при дисемінованому ураженні (20 випадків, 3,9 %). Множинні паразитарні кісти печінки були у 107 хворих (40,8 %), легень – у 75 пацієнтів (29,6 %). Розміри кіст коливалися від 0,5 см до 40 см у діаметрі (середній діаметр – 7,6±2,4 см).

Сполучене паразитарне ураження різних органів виявлене у 105 випадках (20,4 %). Найбільш часто спостерігалося сполучене ураження печінки та легені – у 53 хворих (10,3 %), двостороннє ураження легенів – у 17 хворих (3,3 %), печінки та органів черевної порожнини – у 9 хворих (1,7 %), печінки, легені та органів черевної порожнини – у 5 хворих (1,0 %), селезінки – 7 хворих (1,4 %).

Ускладнений ехінококоз печінки діагностовано у 61 випадку (23,3 %). Найчастіше спостерігалося нагноєння кісти – у 32 випадках (12,2 %), з яких у 13 хворих (5,0 %) був реактивний плеврит. У 10 хворих (3,8 %) була механічна жовтяниця, яка у 6 (2,3 %) – обумовлена проривом кісти у жовчні протоки, а у 4 – здавленням магістральних проток кістою у воротах печінки. Прорив кісти у черевну порожнину був у 8 хворих (3,1 %), причому у 4 пацієнтів розрив супроводжувався перитонітом. Ускладнений ехінококоз легень діагностовано у 50 випадках          (19,8 %). Найчастіше спостерігалося нагноєння кісти – у 27 хворих (10,7 %), ексудативний плеврит та емпієма плеври – у 24 (9,5 %), прорив кісти у плевральну порожнину – у 6 (2,4 %), в бронх – у 9 (3,6 %), плевральну порожнину та бронх – у 5 (2,0 %), пневмонія – у 4 (1,7 %), легенева кровотеча – у 6 хворих (2,4 %). У 36 хворих було одночасно 2 ускладнення, у 4 – три.

418 хворим на ехінококоз печінки та легень було виконано 515 операцій, з яких 29 хворих були з рецидивом ехінококозу, 53 хворих зі сполученим ураженням печінки та легень та 15 хворих з повторними випадками ехінококозу (реінвазією) в терміни спостереження більше 3 років після проведення первинної операції. Кожен випадок госпіталізації з проведенням оперативного втручання ми розглядали та оцінювали як окреме спостереження. Всі пацієнти були розподілені на 4 основні групи у залежності від локалізації паразитарного ураження та оперативного доступу: І група – лапаротомні оперативні втручання при ехінококозі печінки (Іа група (контрольна) – 50 операцій, Іб (термічні методики) – 45 операцій, Ів (комбіноване лікування) – 115 операцій), ІІ група – торакотомні оперативні втручання при ехінококозі легень (ІІа група (контрольна) – 65 операцій, ІІб (термічні методики) – 78 операцій, ІІв (комбіноване лікування) – 80 операцій), ІІІ група – лапароскопічні ехінококектомії з печінки (52 операції), ІV група – торакоскопічні та торакоскопічно асистовані оперативні втручання при ехінококозі легень (30 операцій).

Обстеження хворих на ехінококоз проводили комплексно, вивчаючи анамнестичні дані, клінічний перебіг хвороби, дані лабораторних і інструментальних досліджень. Хворим в обов'язковому порядку проводили загальний аналіз крові та сечі, біохімічні аналізи крові, визначали показники коагулограми за загальноприйнятими методиками. Для діагностики патології серцево-судинної системи всім пацієнтам у доопераційному періоді виконували ЕКГ. Функцію зовнішнього дихання оцінювали за допомогою спірографії. Для діагностики первинного ехінококозу, а також рецидивів захворювання у віддаленому періоді (через 2 – 3 роки), використовували: реакцію латекс-аглютінації (РЛА) у 57 хворих (13,6 %) та імуноферментного аналізу (РІФА) у 85 хворих (20,3 %).

Усім хворим виконували УЗД органів черевної порожнини, нирок, заочеревинного простору за допомогою апаратів "Aloka-650", "Aloka-500", Esaote Technos. У 35 хворих застосоване інтраопераційне УЗД печінки та органів черевної порожнини. При ускладненні ехінококозу механічною жовтяницею у 10 хворих виконана ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ). У 24 хворих з печінковою локалізацією паразиту виконувалося ізотопне дослідження з колоїдним розчином ¹⁹⁸Au або сірнистим колоїдом технецію ⁹⁹Тс.

Основним методом діагностики ехінококозу легень було рентгенологічне дослідження, яке проводилося всім хворим на ехінококоз легень, та скринінгово – хворим з печінковою локалізацією кіст для виявлення можливого супутнього ураження легень. У 96 пацієнтів використана комп'ютерна томографія (КТ). Цей метод дозволяє чітко візуалізувати невеликі за розмірами (від 5 мм) ехінококові кісти, як у легені, так і в печінці, що допомагає уточнити топографію ехінококового ураження, звести до мінімуму частоту резідуальних кіст при множинному ураженні та спланувати оперативне втручання. У 12 хворих виконано магнітно-резонансне томографічне дослідження органів черевної порожнини.

Всі хворі були оперовані. В якості знеболювання у всіх випадках використовували ендотрахеальний наркоз, при легеневій локалізації паразита – з роздільною інтубацією легень. При хірургічному лікуванні ехінококозу печінки ми використовували переважно органозберігаючий підхід (табл. 1).

При легеневій локалізації паразитарної кісти (табл. 2) в якості доступу застосовували бокову торакотомію в V – VІІ міжребер'ї в залежності від її локалізації. Доступ у VІІ міжребер'ї застосовували при одночасній трансдіафрагмальній ехінококектомії з легені і печінки.

Метою морфологічної частини дослідження було відпрацювання оптимальних параметрів термічної обробки залишкової порожнини після ехінококектомії з використанням вуглекислотних лазерів "Ромашка-1" і "LST-20/01" та неодимових АІГ-лазерів "Радуга-1" та Do ier Medilas fibertom 5060, а також потоку гарячого газу, що створюється аргоновим діатермокоагулятором. Морфологічне дослідження проводилося під час операцій, коли була необхідна резекція частини органу з паразитарною кістою або часткова перицистектомія.