РОЛЬ ПЕЧЕНИ В МОДУЛЯЦИИ ТРОФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ГИПЕРТЕНЗИВНОГО СЕРДЦА

summary

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань в умовах терапевтичного відділення міської клінічної лікарні №11 м. Харкова, а також в кардіологічному, ревматологічному та гастроентерологічному відділеннях обласної клінічної лікарні м. Харкова, які є базами Харківського державного медичного університету, обстежено 377 хворих, із них 231 (61,27%) хворий на гіпертонічну хворобу (ГХ), 87 (23,08%) хворих на ГХ з супутніми хронічними запальними захворюваннями печінки (ХЗП), 59 (15,65%) хворих на хронічні гепатити (ХГ) та цирози печінки (ЦП). Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб. Діагноз ГХ встановлювався відповідно класифікації ВООЗ/МТАГ (1993, 1996) у модифікації робочої групи Українського товариства кардіологів (Свіщенко Є.П., Коваленко В.М., 2004). Діагноз ХГ та ЦП встановлювався на основі класифікації міжнародної робочої групи всесвітнього конгресу гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) та уніфікованої класифікації захворювань органів травлення НДІ гастроентерології (Дніпропетровськ, 1998). Серед обстежених хворих було 195 (51,7%) чоловіків та 182 (48,3%) жінки, які були переважно середнього віку (ГХ – 45,4±2,28 років; ГХ+ХЗП – 51,3±3,65 років; ХЗП – 45,7±2,74 років). Давність захворювання переважала у групі хворих на ГХ (9,2±1,1 років) в порівнянні з групою хворих на ГХ у поєднанні з ХЗП (7,38±1,36 років) та ХЗП (5,5±1,1 років).

На основі класифікації АГ в залежності від ураження окремих органів ВООЗ/МТАГ (1993, 1996), перша стадія ГХ встановлена у 19 (5,97%) обстежених, друга – у 185 (58,2%) і третя – у 27 (8,49%) пацієнтів. У всіх обстежених хворих, відповідно до рекомендацій ВООЗ, із глибоким аналізом анамнезу, фізикальних даних, клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження, була виключена вторинна артеріальна гіпертензія.

При вивченні анамнезу захворювання та життя виявлені деякі фактори ризику, серед яких: ускладнена спадковість – у 67,6% хворих на ГХ та 71,3% хворих на ГХ у поєднані з ХЗП, психоемоційні перевантаження зустрічались у 76,4% хворих на ГХ, недостатня фізична активність – у 61,1% пацієнтів, підвищена маса тіла – у 55,7%, паління – у 52,2%, низьке соціально-економічне положення – у 49,2%, надмірне застосування кухонної солі – у 49,2%, надмірне вживання алкоголю – у 32,7%, кави – у 17,3% хворих. У хворих на ГХ з супутніми ХЗП переважали такі фактори ризику, як паління, зловживання алкоголем, недостатня фізична активність та психоемоційні навантаження.

Про стан біоелектричної активності серця, кардіогемодинаміки та скорочувальної спроможності міокарда судили за допомогою ЕКГ та ЕхоКГ методів дослідження. ЕКГ проводили на апаратах „Міограф - 81” та „Кардіополіграф - НМ”. ЕхоКГ дослідження проводилось з застосуванням ультразвукового апарата „Aloka-SSD-280” (Японія) з використання методичних рекомендацій Мухарлямова М.Л. (1987) із визначенням діаметра аорти (ДА_д, см), діаметра лівого передсердя (ЛП, см), кінцевого систолічного об’єму (КСО, см³), кінцевого діастолічного об’єму (КДО, см³), ударного об’єму (УО, см³), хвилинного об’єму крові (ХОК, л/хв), серцевого індексу (СІ), фракції викиду (ФВ, %), швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда (V_CF^C-1 см/сек), кінцевого діастолічного розміру лівого шлуночка (КДР, см), кінцевого систолічного розміру лівого шлуночка (КСР, см), товщини задньої стінки лівого шлуночка в діастолу (ТЗСЛШ_д, см), товщини міжшлуночкової перетинки в діастолу (ТМШП_д, см), маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ, г), індекса маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ, г/м²) та відносної товщину стінки ЛШ (ВТСЛШ). Визначення ударного об’єму здійснювалося за формулою: УО=КДО-КСО; фракції викиду за формулою: ФВ (%)=УО/КДОх100%; серцевого індекса за формулою: СІ=УО/SхЧСС. Масу міокарда ЛШ розраховували по методу I.Teicholz. Визначення індекса маси міокарда ЛШ здійснювалося за формулою ІММЛШ (г/м²)=ММЛШ/S (S-площа поверхні тіла у м²); відносну товщину стінки ЛШ за формулою: ВТСЛШ=(ТМШП+ТЗСЛШ)/КДР ЛШ.

УЗД печінки у хворих проводили за допомогою ультразвукової ехокамери „Aloka-SSD-280” (Японія), що дозволяло визначити топографію, форму, розміри, контури та паренхіму печінки, виключити вогнищеві зміни специфічного характеру та уточнити діагноз.

Про стан гормонального гомеостазу судили за результатами дослідження ренін-альдостеронової системи, вмісту адреналіну та норадреналіну, рівня загального тироксину (Т₄), трийодтироніну (Т₃), інсуліну, кортизолу, тестостерону, естрадіолу та бета-ендорфінів у сироватці крові. Визначення активності реніну та концентрації альдостерону у сироватці крові здійснювали методом радіо імунологічного аналізу з використанням тест системи наборів фірми „Cis bio inte ational” (Франція). Вимірювання радіоактивних проб здійснювали на гама-лічильнику „Гама-1”. Визначення вмісту адреналіну та норадреналину в сироватці крові здійснювали спектрофлюорометричним методом Метліної Е.І.. Концентрація гормонів (Т₃, Т_4, інсуліну, кортизолу, естрадіолу, тестостерону) у плазмі крові визначали за допомогою стандартного набору реактивів фірми „Бєларусь”. Визначення β-ендорфінів здійснювали радіоімунологічним методом за допомогою наборів фірми „Immuno Nuclear Corporation” (США).

Вивчення функціонального стану імунної системи проводили шляхом дослідження клітинного та гуморального імунітету з визначенням Т-, В-, О-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів/кілерів, за допомогою моноклональних антитіл класів СД₃₊, СД₂₂₊, СД_16+, СД₄₊, СД₈₊ (Оrtho Diagnostic SystemsInc., США) в цитотоксичному тесті. Визначення імуноглобулінів основних класів (А, G, М) здійснювали методом радіальної імунодифузії в гелі по Mancini, (1965). Для дослідження цитокінів використовували імуноферментний метод. Вміст ІЛ-1β та ФНП-α в сироватці крові здійснювали за допомогою набору реагентів виробництва „Протеїновий контур” (м. Санкт-Петебург, Росія). Визначення вмісту ІФР-1 в сироватці крові здійснювалось за допомогою набору реактивів „ Active^TM IGF-1 elisa kit, США”.

Інтенсивність процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ) визначали спектрофотометричним методом. Вміст малонового діальдегіду (МДА) в сироватці крові та мембранах еритроцитів визначали методом Гончаренко М.С. та Латінової А.М. (1990). Функцію АОЗ досліджували шляхом визначення в крові активності пероксидази методом Попова Т.П., Рейкової Л.П. (1990), каталази – методом Баха, церулоплазміну – методом Ревіна, сульфгідрильних груп (SH) білка - фотоколориметричним ультрамікрометодом Фоломеєва В.Ф (1986).

Функціональний стан печінки досліджували шляхом вивчення білкового, пігментного, ферментного, вуглеводного, ліпідного, холеретичного обмінів та реологічних властивостей крові. Визначення загального білка у сироватці крові здійснювали колориметричним біуретовим методом, білкових фракцій – методом електрофоретичного розділення на папері, тимолову пробу виконували методом Хуерго - Поппера. Загальний білірубін та його фракції визначалися методом Йенгдрашика - Клеггорна - Грофа. Активність трансаміназ (АСТ, АЛТ) досліджувалася колориметричним методом Ратмана - Френзеля. Вміст ЛДГ, КФК та ГГТП у сироватці крові визначали за допомогою наборів реактивів фірми „Lachema” (Чехія), лужної фосфатази методом Боданськи, активність холінестерази - колориметричним методом Моландера – Фрідмана - Ладью. Для оцінки вуглеводного обміну визначали глюкозу крові натщесерце глюкозооксидазним методом Самоджі-Нельсона, тест толерантності до глюкози, Нв А _1С за допомогою набору „Діабет-тест”.

Стан ліпідного обміну оцінювали за визначенням загальних ліпідів сульфофосфоніловим методом з використанням наборів реагентів фірми „Lachema” (Чехія), ТГ – ензиматичним колориметричним методом за допомогою набору реактивів фірми „Sentinel” (Італія), загальних ФЛ, загального та вільного холестерину, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ за допомогою набору реактивів фірми „Вio Mericuх” (Франція). Холеретичний обмін оцінювали за визначенням вільних, зв’язаних (холева (Х), глікохолева (ГХ), дезоксихолева (ДХ), таурохолева (ТХ), глікохенодозоксихолева+глікодезоксихолева (ГХДХ+ГДХ)) та суми жовчних кислот у сироватці крові хроматографічним методом Громашевської Л.Л.. Стан реологічних властивостей крові оцінювали шляхом визначення протромбінового індексу сироватки крові за методом Квіна, часу рекальцифікації плазми до гепарину за методом Хоуелла, загального фібриногену – методом Рубберта, фібринолітичної активності – методом Ковальського.

Залежно від терапії, що проводилася, всі обстежені хворі були розділені на 11 груп. Групі хворих на ГХ І стадії (n=19) призначався метопролол. Хворі на ГХ ІІ стадії (n=185) були розділені на 3 групи і кожна на дві підгрупи. Перша підгрупа 1-ої групи (n=37) отримувала еналаприл, друга (n=36) – цей же препарат у сполучені з есенціалє форте Н та лецитином. Перша підгрупа 2-ої групи (n=33) отримувала спіроприл, друга (n=33) – цей же препарат у сполучені з есенціалє форте Н та лецитином. Перша підгрупа 3-ої групи (n=23) отримувала лізиноприл, друга (n=23) – цей же препарат у сполучені з есенціалє форте Н та лецитином. Хворим на ГХ ІІІ стадії (n=27) призначався лізиноприл у сполучені з тіотриазоліном та лецитіном. Хворим на ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХГ мінімальної активності (ХГМА) (n=27) та ГХ ІІ стадії з ХГ помірної активності (ХГПА) (n=22) проводилося лікування комбінацією лізиноприлу з тіотриазоліном, альфа-ліпоєвою кислотою (берлітіоном) та лецитіном. Хворим на ГХ ІІ стадії у поєднанні з субкомпенсованим ЦП призначався лізиноприл у комбінації з тіотриазоліном, альфа-ліпоєвою кислотою (берлітіоном), лецитином. Хворим ХГМА (n=23) та ХГПА (n=19) призначалися тіотріазолін у комбінації з альфа-ліпоєвою кислотою, а хворим ЦП (n=18) крім цих препаратів додатково призначався фуросемід або верошпірон.

Статистична обробка отриманих результатів проведена методами варіаційної статистики з використанням t-критеріїв Ст`юдента, кореляційного аналізу та аналізу функції розподілу щільності імовірності з застосуванням пакетів прикладних програм для статистичної обробки медичної інформації.

Результати дослідження та їх обговорення. Кардіогемодинамічні порушення у хворих на ГХ були пов’язані як зі ступенем АГ, так і з структурно-функціональними особливостями міокарда, розвитком гіпертензивного серця. Зміни структурно-функціонального стану міокарда ЛШ знаходилися у залежності від стадії ГХ та супутніх ХЗП. У хворих на ГХ І стадії відзначалися ранні прояви ремоделювання міокарда, які супроводжувалися вірогідним підвищенням ІММЛШ, ВТСЛШ та відповідали ознакам концентричного ремоделювання міокарда у 12 (63,2%) пацієнтів, а у 7 (36,8%) хворих зберігалася нормальна геометрія міокарда. У хворих на ГХ ІІ стадії (таблиця 1) встановлені ознаки збільшення систолічної дисфункції міокарда зі зниженням скоротливої властивості міокарда з вірогідним підвищенням параметрів ЛП, КСО, КДО, УО, МОК, ММЛШ, ІММЛШ та ВТСЛШ більше 0,45, що дозволяло констатувати розвиток концентричної гіпертрофії міокарда у 122 (65,9%) хворих та у 63 (34,1%) пацієнтів – ознаки концентричного ремоделювання міокарда ЛШ. У хворих на ГХ ІІІ стадії спостерігалося прогресування зниження насосної функції та скоротливої здатності міокарда. Підвищення КДО та зменшення сили скорочення (V_CF) свідчило про стан „перерозтягнутого міокарда”. Збільшення відношення діаметра лівого передсердя до КДР, а також діаметра аорти до діаметра лівого передсердя свідчило про зниження діастоличної функції ЛШ. Вірогідне збільшення ММЛШ, ІММЛШ та ВТСЛШ менше 0,45, свідчило про розвиток ексцентричної гіпертрофії ЛШ у 20 (74,1%) хворих та у 7 (25,9%) пацієнтів – ознаки концентричної гіпертрофії міокарда ЛШ. Порушення структурно-функціонального стану міокарда ЛШ були встановлені у хворих на хронічні гепатити з мінімальною та помірною активністю, а також на субкомпенсований ЦП, що проявлялося відносною систолічною дисфункцією та помірним зниженням скоротливої здібності міокарда ЛШ. У 10 (43,5%) хворих на ХГМА встановлені ознаки концентричного ремоделювання міокарда ЛШ, а у 13 (56,5%) хворих цієї ж групи геометрія міокарда ЛШ відповідала нормальним величинам. У 11 (57,9%) хворих на ХГПА спостерігалися ознаки концентричної гіпертрофії міокарда ЛШ та у 2 (10,5%) хворих – ознаки нормальної геометрії міокарда. У 8 (47,1%) хворих на ЦП спостерігалися ознаки концентричної гіпертрофії ЛШ, у 5 (29,4%) хворих – ексцентричної гіпертрофії ЛШ та у 4 (23,5%) хворих – концентричного ремоделювання міокарда ЛШ.

Найбільш виражені порушення структурно-функціонального стану міокарда ЛШ були виявлені у хворих на ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХЗП, що проявлялось ознаками „жорсткості” міокарда ЛШ з обмеженими компенсаторними можливостями міокарда.