ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И МЕТОДЫ ЕЁ КОРРЕКЦИИ



title:
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И МЕТОДЫ ЕЁ КОРРЕКЦИИ
Альтернативное Название: ГЕМОДИНАМІЧНІ І ІМУНОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ДІАСТОЛІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ РІЗНОГО ГЕНЕЗУ І МЕТОДИ ЇЇ КОРЕКЦІЇ
Тип: synopsis
summary:

Матеріали і методи дослідження. На базі обласної студентської лікарні обстежено 337 хворих різних нозологічних груп з діастолічним варіантом СН, діагноз якої встановлювався згідно рекомендаціям Робочої групи Європейського суспільства кардіологів (1998 р.), з них 209 хворих на ГХ II стадії з помірною АГ у віці від 18 до 66 років (медіана віку – 51,4 роки), серед яких було 124 (59,3 %) чоловіка і 85 (40,7 %) жінок; 48 чоловіків з ГХ III стадії в поєднанні з ІХС і постінфарктним кардіосклерозом у віці від 39 до 63 років (медіана віку – 51 рік), які перенесли за 1,5 місяця до включення в дослідження інфаркт міокарду (діагноз ГХ та її стадії встановлювалися відповідно до класифікації за ураженнями органів-мішеней, прийнятій в Україні в 1992 році); 40 хворих на саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та легенів II рентгенологічної стадії у віці від 18 до 62 років (медіана віку – 45 років) (діагноз встановлювався згідно класифікації Комітету Європейського респіраторного суспільства та Всесвітньої організації саркоїдозу та інших гранульоматозних захворювань, 1999 р.), серед них 18 (45 %) чоловіків и 22 (55 %) жінки, та 40 хворих на дифузну форму системної склеродермії II стадії з хронічним перебігом в віці від  18 до 63 років (медіана віку – 49 років), з них 6 (15 %) чоловіків та 34 (85 %) жінки (діагноз встановлювався згідно класифікації та стандартам діагностики робочої групи Асоціації Ревматологів України, 2002 р.). Період спостереження склав 6 місяців. ФК СН встановлювався згідно класифікації  NYHA (1964 р.), усі хворі відносилися до пацієнтів з II ФК СН.


Контрольну групу складали 44 здорових особи у віці від 20 до 65 років (медіана віку – 46 років), з них 17 жінок (38,6 %) і 27 чоловіків (61,4 %).


Хворі на ГХ II стадії, III стадії в поєднанні з ІХС, СЗ та ССД були розділені по типу ДД ЛШ серця: з гіпертрофічним типом ДД було 143 (42,4 %) пацієнта, з псевдонормальним типом – 194 (57,6 %). У хворих на СЗ і ССД було знайдено істотне переважання псевдонормального типу ДД ЛШ, у зв'язку з чим в дослідження були включені хворі з псевдонормальним типом діастолічного наповнення ЛШ. Критеріями включення в дослідження були наявність синусного ритму, задовільна ультразвукова візуалізація серця, магістральних судин і легеневих вен, відсутність ожиріння, ознак хронічного легеневого серця і виражених змін функції зовнішнього дихання (об'єм форсованого видиху за першу секунду не менше 75 % від належного, життєва ємність легенів – не менше 80 %, максимальна вентиляція легенів – не  менше 80 %). Хворі з супутніми вадами серця, цукровим діабетом, анеміями, вираженими фіброзними змінами в легенях, захворюваннями щитовидної залози та іншими захворюваннями, які мають вплив на структуру діастолічного наповнення ЛШ серця, в дослідження не включалися.


Структурно-функціональні показники серця визначалися методами одно- і двомірної ехокардіографії та методами спектральної і тканинної допплер-ехокардіографії на апараті «ULTIMA PRO 30» («РАДМІР», Україна) по загальноприйнятій методиці, натще, після 30-хвилинного відпочинку, за наявності частоти серцевих скорочень не вище 80 в хвилину і при відсутності клапанних регургітацій вище за II ступінь (Gardin J.M. et al., 2002). Структурно-геометричні типи ремоделювання ЛШ визначали за величинами ІММ та ІВТС ЛШ відповідно до класифікації Genau А. (1992 р.). ІВТС розраховувався згідно з товщиною задньої стінки і міжшлуночкової перетинки в діастолу (ЗСд, МШПд). Розрахунок структурно-функціональних параметрів серця проводився за загальноприйнятими формулами: визначались середній тиск в легеневій артерії (ТЛА), кінцевий діастолічний тиск в ЛШ (КДТ), індекси КСР та КДР (ІКСР та ІКДР), індекси сферичності ЛШ в систолу та діастолу (ІСс та ІСд). Для оцінки діастолічної функції ЛШ визначались розміри ЛП в діастолу, співвідношення максимальних швидкостей раннього і передсердного діастолічного наповнення ЛШ серця (Е/А), час уповільнення потоку раннього наповнення лівого шлуночка (DT), час ізоволюмічної релаксації ЛШ серця (IVRT), співвідношення тривалості хвилі «А» трансмітрального кровотоку в систолу передсердя до тривалості ретроградної хвилі «а» кровотоку в легеневій вені, максимальна швидкість ретроградної хвилі кровотоку в легеневій вені в систолу ЛП (PVar), співвідношення максимальних швидкостей систолічної та діастолічної антеградних хвиль легеневого венозного спектру крові.


Кількісне визначення цитокінів в сироватці крові проводилося твердофазним імуноферментним методом з застосуванням наборів реагентів «Pro Con» (Санкт-Петербург, Росія) згідно з інструкціями виробника. Забір крові для визначення вмісту в сироватці крові ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6 і ФНПб1 здійснювався з ліктьової вени в кількості 20 мл в ранішній час натще при первинному огляді пацієнта та при повторному обстеженні після закінчення періоду спостереження. Визначення параметрів клітинного і гуморального імунітету проводили відповідно до розробленої панелі стандартних тестів, що рекомендовані ВООЗ (1987 р.). Дослідження імунного статусу хворих проводилося в Центральній науково-дослідній лабораторії Харківської медичної академії післядипломної освіти.


Відповідно до мети і завдань дослідження, хворі були розділені за нозологією, за типом ДД ЛШ серця і схемою медикаментозного втручання. До включення в дослідження хворі на ГХ II стадії регулярної однотипної терапії не одержували і після п'ятиденного безмедикаментозного («відмивочного») періоду їм призначався ІАПФ эналаприлу малеат в добовій дозі 10 мг в 2 прийома протягом 3 днів. Протягом наступних 7 днів доза ІАПФ збільшувалася в 2 рази. Далі хворі були розділені на 2 групи: пацієнтам групи 1 додатково призначався АРА II кандесартану цилексетил в початковій добовій дозі 8 мг, а хворим групи 2 додатково призначалися 10 мг ІАПФ еналаприлу. Подальший підбір доз здійснювався індивідуально з урахуванням контролю рівня артеріального тиску (АТ) і переносимості препаратів. Хворі на СЗ  протягом останніх 12 місяців гормональну терапію не одержували і по характеру медикаментозного втручання були розділені на 2 групи: хворі 1 групи  одержували лікування, яке складалось з 10,0 мл 30 % тіосульфату натрію внутрішньовенно, делагілу – по 0,25 г 2 рази на добу, токоферолу ацетату – 400 мг на добу і пентоксифіліну – по 600 – 800 мг на добу перорально; хворим 2 групи на тлі аналогічного лікування призначався еналаприлу малеат (методом титрування до максимально переносимої дози). Хворі на ССД гормональної терапії не одержували і були також розподілені на 2 групи: хворі групи 1 одержували по 5 мл 5 % розчину унітіолу  внутрішньом'язово через день, 64 одиниці лідази підшкірно через день, 600-800 мг пентоксифіліну на добу перорально. Хворим групи 2 на фоні аналогічної терапії призначався ІАПФ еналаприлу малеат методом титрування до максимально переносимої дози. Всі пацієнти з ГХ III стадії та постінфарктним кардіосклерозом одержували протягом 1,5 попередніх обстеженню місяців однотипну терапію, що включала аналогічні дози бета-адреноблокаторів, ІАПФ, статинів і ацетилсаліцилової кислоти, і виступали як референтна група.


Статистична обробка результатів дослідження проводилася з використанням сучасних методів медичної статистики, які мають місце в світовій науковій практиці. Обробка цифрового матеріалу проводилася на персональному комп'ютері IBM PC з використанням пакету статистичних програм Statistica for Windows версії 6.0. На першому етапі розрахунку  були отримані дискриптивні (описові) статистики для показників, що вимірюються в кількісній шкалі. Такими характеристиками були: медіана і середнє значення як міри положення, стандартне відхилення і квартилі як міри розсіювання, мінімальне і максимальне значення як показники розмаху вибірки. Для визначення відмінностей між групами в зв'язаних вибірках (динаміка лікування) використовувалися критерій знаків і критерій Вілкоксона, для незв'язаних вибірок (розділення на підгрупи по ознаці) – критерії Колмогорова-Смірнова і Манна-Уїтні, для оцінки міри залежності між змінними використовувався коефіцієнт рангової кореляції Спірмена, для дослідження впливу незалежної змінної на залежну застосовувалися непараметричні аналоги дисперсійного аналізу – критерій Краскела-Уолліса і медіанний тест. Достовірність відмінностей між групами визначалася точним методом Фішера. Методи дискримінантного аналізу і багатовимірної регресії, як варіанти багатовимірного статистичного аналізу, використовувалися з метою виділення інформативних показників для побудови математичних моделей, які передрікають значення важко вимірюваних характеристик діастолічної функції ЛШ серця або характеристик, які не вимірюються, і типування ДД. На підставі цих методів були розроблені способи діагностики типу ДД ЛШ серця, методи розрахунків середнього тиску в легеневій артерії з урахуванням концентрацій ряду імунологічних показників у хворих різних нозологічних груп, виділені структурно-геометричні детермінанти ремоделювання серця та імунні параметри, які є детермінантами нозологічних форм, розроблено спосіб прогнозування ефективності лікування хворих в групах спостереження.


Результати дослідження та їх обговорення. При клінічному обстеженні хворих на ГХ II стадії було виявлено, що більш важкий тип ДД асоціювався з факторами куріння (r=+0,43; p=0,01) і обтяженою спадковістю по ГХ (r=+0,44; p=0,01). Привертали до себе увагу статистично достовірні кореляції систолічного АТ з типом ДД ЛШ (рівень АТ був вищим у пацієнтів з більш важкими розладами
діастолічного наповнення ЛШ) (r=-0,32; p=0,04), з товщиною стінок ЛШ в діастолу (r=+0,32; p=0,04) та ІВТС (r=+0,28; p=0,05). Негативний знак кореляції мав місце зважаючи на те, що маркіровка більш важкого типу ДД проводилась цифрою «1». Ці дані підтверджували провідну роль гемодинамічного фактора перевантаження ЛШ тиском у розвитку ДД в умовах найбільш характерної для ранніх стадій СН концентричної гіпертрофії ЛШ серця. У хворих на ГХ II стадії, які були включені в дослідження, цей тип геометричної моделі ЛШ виявлявся у 94 % хворих. Значний ступінь гіпертрофії міокарду ЛШ (ММ більше 200,0 г і ІММ більше 100,0 г/м2) мали тільки 4,2 % хворих на ГХ з гіпертрофічним типом ДД ЛШ. В групі хворих з псевдонормальним типом діастолічного наповнення ЛШ значний ступінь гіпертрофії мали більше половини (52,7 %) пацієнтів. Ці дані свідчили про збільшення тяжкості діастолічних розладів зі збільшенням ступеня гіпертрофії ЛШ.


 


Статистично достовірні помірні та сильні кореляції дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою зі структурно-геометричними показниками та параметрами діастолічної функції ЛШ серця, що були визначені підчас кореляційного аналізу, свідчили про впливи структурно-функціонального ремоделювання серця на формування клінічного синдрому діастолічної СН і про наявність зв'язку толерантності до фізичних навантажень не тільки з параметрами діастолічного наповнення ЛШ, а й з показниками, що відображають процеси структурно-геометричного ремоделювання серця. 

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины