Гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою ЛІВОШЛУНОЧКОВОЮ недостатністю: клініко-патогенетичні та хронобіологічні детермінанти, результати тривалого спостереження та медикаментозної корекції

summary

Матеріал і методи. Робота базується на обстеженні 368 хворих на ГІМ, ускладнений ГЛШН. Із них 312 пацієнтів надійшли в блок кардіореанімації Чернівецького обласного кардіологічного диспансеру в період 2003-2005 рр. та спостерігалися на кафедрі кардіології, функціональної діагностики, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинського державного медичного університету впродовж одного року після поступлення. Окрім того, ретроспективно проаналізовано результати спостереження за 56 пацієнтами з ГІМ, ускладненим ГЛШН, що проходили обстеження та лікування в центральних кардіологічних клініках м.Москви (Росія). У результаті комплексного клініко-інструментального обстеження, яке включало в себе детальний збір скарг, анамнезу, ретельне об’єктивне обстеження, електрокардіограму в динаміці, лабораторні дослідження, ЕхоКГ, селективну КАГ, встановлено, що трансмуральний ГІМ трапився в 141 (38,32%) випадку, великовогнищевий ГІМ – у 166 (45,11%) і дрібновогнищевий ГІМ – у 61 (16,57%), тобто частота розподілу Q- та неQ-форм ГІМ відповідала співвідношенню 83,43% / 16,57%.

Включення пацієнтів до груп, що аналізувалися, було проведено згідно зі скринінговим розподілом хворих, які доставлені в стаціонар службою “швидкої допомоги” й були відібрані випадковим методом відповідно до надходження. Усі пацієнти спостерігалися впродовж 28 діб перебування в стаціонарі та впродовж 1-го року після виписки додому. Проводилась реєстрація всіх первинних і вторинних кінцевих точок (смерть пацієнта, рецидив та повторний ГІМ) упродовж 1-го року з моменту виникнення ГІМ, ускладненого ГЛШН.

Обстеження, що було проведено пацієнтам, які увійшли до групи спостереження та лікування, включало в себе ретельний аналіз клінічних проявів патології, що вивчалася в рамках створення реєстру ГІМ, зокрема, аналіз скарг, анамнезу життя та захворювання, оцінка динаміки ЕКГ у першу – другу, 14-у, 28-у доби та через рік після перенесеного ГІМ, проведення ЕхоКГ у М- та В- режимах із оцінкою регіонарної скоротливості ЛШ в 12 сегментах у першу – другу, 14-у та 28-у доби, лабораторні дослідження з оцінкою загального аналізу крові, ферментів, коагулограми, Іл-1-α, Іл-6, Іл-10, ТНФ-a, Нп, Тр-І, СРП, Тст, що визначали імуноферментним методом у першу – другу добу ГІМ та після проведеного лікування. Також проаналізовано результати КАГ, що проводилась у 56 пацієнтів у перші доби ІМ з наступною реваскуляризацією шляхом стентування в 33 (8,55%) або тромболізису в 23 (6,25%) випадках.

Як свідчить аналіз локалізації ІМ, передня стінка була некротизована в 25,16% випадків, задня – у 22,52%, перетинка – у 21,74%, верхівка – у 18,71%, бічна стінка – у 11,87% пацієнтів.

Серед 368 обстежених пацієнтів було 259 (70,38%) чоловіків та 109 (29,62%) жінок. Середній вік обстежених хворих становив 59,6+1,76 року (від 22 до 93 років). АГ було зафіксовано в 128 (34,78%) пацієнтів. Тривалість ІХС, за даними анамнезу, коливалась від 3 до 25 років (у середньому 9,78+1,12 року). ГІМ в анамнезі і, відповідно, постінфарктний кардіосклероз зареєстрований у 73 (19,84%) пацієнтів.

У найгострішому періоді ІМ оцінювався стан гемодинаміки та клас ГСН з використанням класифікації T. Killip (1967). Так, ознаки ГСН Killip І реєструвались у 117 (31,79%) пацієнтів, Killip ІІ – у 115 (31,25%), Killip ІІІ – у 89 (24,19%) та Killip ІV – у 47 (12,77%) хворих на ГІМ.

Упродовж 1-го року спостереження визначено наступний розподіл діагнозів відносно ХСН: СН І класу за NYHA зафіксовано в 34,67% пацієнтів, СН ІІ – у 25,18%, СН ІІІ – у 22,63% та СН VI – у 17,52% пацієнтів. Розподіл супутньої соматичної патології відбувався наступним чином: цукровий діабет ІІ типу трапився в 64 (17,39%) пацієнтів, захворювання шлунково-кишкового тракту (гастрити, виразкова хвороба, некалькульозний холецистит) – у 68 (18,49%), ішемічні інсульти в анамнезі – у 22 (5,98%) випадках. Аналіз факторів ризику в розвитку серцево-судинних подій показав, що активно курили 114 (30,98%) пацієнтів, зловживали алкоголем 26 (7,07%), мали обтяжену спадковість (наявність ІХС або АГ в одного з батьків) 174 (47,28%) особи, страждали надмірною вагою тіла 92 (25%) хворих.

Серед 368 пацієнтів, що підлягали аналізу, за весь період спостереження померло 123 (33,42%) особи, зокрема 94 (25,54%) хворих – упродовж 28 діб перебування в стаціонарі, а 29 (7,88%) – за рік спостереження.

Комплекс обстежень, що були використані з метою об’єктивізації стану 368 пацієнтів, які надійшли в Чернівецький обласний кардіологічний диспансер та кардіологічні відділення центральних клінік м.Москви (Росія), складався з клініко-лабораторної частини (ретельний аналіз скарг, даних анамнезу життя та захворювання, обстеження крові з імуноферментною частиною, що виконана на базі медичного центру «Авіценна», м. Чернівці) та функціональної (ЕКГ, ЕхоКГ в М- та В-режимах, які було виконано на кафедрі кардіології, функціональної діагностики, лікувальної фізкультури і спортивної медицини Буковинського державного медичного університету) у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, у середньому в першу-другу, 14-ту та 28-му доби та через один рік після перенесеного ГІМ. У 56 пацієнтів ретроспективно оцінено результати проведення селективної багатопроекційної КАГ і екстреної реканалізації інфарктзалежної КА.

ЕхоКГ-дослідження виконувалося з урахуванням рекомендацій Європейської та Американської асоціацій кардіологів, у положенні хворого на спині та на лівому боці, із парастернального доступу, по довгій та короткій вісях, у першу-третю, 14-ту та 28-му доби перебігу ГІМ, ускладненого ГЛШН, і через один рік спостереження. ЕхоКГ проводили з використанням наступного апаратного забезпечення – ультразвуковий діагностичний апарат “INTERSPEС XL” (“BBC Medical Electronic AB”, США). Дослідження проводили в ранішні години, в парастернальній позиції по довгій вісі ЛШ на 1-й, 14-й, 28-й добі та через рік після перенесеного ГІМ, спочатку в М-режимі, далі в В-режимі за варіантом секторального сканування в 4-камерній проекції.

Окремий підрахунок реґіонарної скоротливості ЛШ проводився з використанням комп’ютерного графічного напівавтоматичного аналізу методом суміщення центрів ваги для діастоли і систоли, проведення апроксимації за довгою віссю, використанням автоматичного розподілу суміщеної фігури на 12 сегментів і формули для конусоподібної моделі з розрахунками реґіональної фракції викиду (РФВ, %) відповідно до методу H. T. Dodge для «площі/довгої вісі».

Визначення вмісту Іл-1-α, Іл-6, Іл-10, ТНФ-a, Нп, Тр-І, СРП, Тст проводили з урахуванням інструкцій до імуноферментного аналізу двічі (при надходженні й на фоні проведеного лікування) на базі медико-діагностичного центру «Авіценна» (м.Чернівці). Апарат «Уніплан» («Пікон», Росія) сертифікований та метрологічно повірений.

Динамічне дослідження вмісту Іл-1-α, Іл-6, Іл-10, ТНФ-a, Нп, Тр-І, СРП, Тст проведено на фоні курсу антиішемічного лікування з використанням базової терапії (низькомолекулярні гепарини, антиагреганти, β-адреноблокатори, ІАПФ, статини, пролонговані нітрати), до якої додано внутрішньовенний інгібітор 5-ліпоксигенази кверцетин – препарат українського виробництва – Корвітин.

Проводився аналіз результатів селективної багатопроекційної КАГ, яка була виконана в 56 пацієнтів з ГІМ та ГСН на базі відділень інтервенційної кардіології центральних клінік м. Москви (Росія). Аналізувалися історії хвороб, що зберігаються в архіві Державного закладу «Міська поліклініка №220 Департаменту охорони здоров’я м. Москви». Під час аналізу коронарограми оцінювались: переважний тип кровопостачання серця, кількість ушкодженних КА, локалізація стенозу, кількість ділянок стенозу, його ступінь та поширеність.

Із метою виявлення типу добової кривої АТ у 84 пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, використано метод ДМАТ. ДМАТ проводилось за допомогою моніторного комплексу ABPM-02/M (“Meditech”, Угорщина), який забеспечував автоматичне вимірювання систолічного АТ (САТ), діастолічного АТ (ДАТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС) впродовж доби, а також збереження даних в пам’яті прибору. Інтервали між вимірюваннями становили: у денний час – кожні 15 хв, у нічний – кожні 30 хв. Отримані дані аналізували з урахуванням щоденників пацієнтів за комп’ютерною програмою (Арабидзе Г.Г., Атьков О.Ю., 1997; Горбунов В.М., 1997; Сіренко Ю.М., Гранич В.М., 1999; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001).

Математичний аналіз отриманих результатів проводився з оцінкою середнього значення, стандартної помилки середнього, вірогідність кількісних параметрів визначена в межах перевірки «нульової гіпотези» з використанням t-критерію Стьюдента з оцінкою за рівня значущості для р<0,05 (при використанні парного t-критерію Стьюдента для аналізу в двох залежних вибірках при нормальному розподілі масивів та t-критерію Вілкоксона – при ненормальному розподілі масивів; у двох незалежних вибірках при нормальному розподілі двовибіркового t-критерію Стьюдента, двох незалежних вибірках при ненормальному розподілі – U-критерію Вілкоксона). Із метою математичного прогнозування використали зіставлення корелятивних взаємовідношень із оцінкою можливостей кореляційних зіставлень із використанням тестів Спірмена і Пірсона й одночасної побудови математичної залежності між гемостазіологічними та гемодинамічними показниками, що вивчаються. Вплив перемінної на ймовірність клінічної події визначався відношенням шансів та відповідним 95% інтервалом довіри (ІД), що були розраховані методом бінарної логістичної регресії, як в однофакторному, так і в багатофакторному регресійному аналізі. Для даного математичного аналізу використані можливості персонального комп’ютера РС «Пентіум» з математично-інформаційними пакетами електронних баз даних і їх обробки “Microsoft Excel 97” (Microsoft), “Statistica for   Windows 5.0” (StatGraphics Plus 5.1, США).

Результати дослідження. На першому етапі дослідження нами було проведено аналіз обстеження 368 пацієнтів із ГІМ, який ускладнився ГЛШН І – ІV класів за Т.Кіllip. Гендерний аналіз показав, що кількість чоловіків переважала в усіх чотирьох групах, причому у співвідношенні чоловіки / жінки число чоловіків збільшувалося зі зростанням класу ГСН. Щодо вікового розподілу пацієнтів, було виявлено, що в групі Killip І середній вік пацієнтів складав 59,3+0,96 року, Killip ІІ – 61,7+0,67 року, Killip ІІІ – 63,7+0,78 та Killip ІV – 65,5+0,93 року. Таким чином, можна зробити висновок, що ГЛШН має більш тяжкий перебіг в осіб старшого віку.

            Аналіз розподілу Q- неQ-форм ІМ показав, що зі зростанням класу ГЛШН збільшувалась кількість пацієнтів із зареєстрованим Q-ІМ. Щодо розподілу локалізації ураження в обстежених пацієнтів, виявлено збільшення частоти реєстрації ГІМ передньої стінки ЛШ в пацієнтів із більш важким перебігом ГСН. Нами виявлено, що наявність попереднього ГІМ в анамнезі ускладнює перебіг ГЛШН.

Аналіз летальності впродовж 1-го року спостереження свідчив, що загальний показник летальності був найвищим у групі Killip IV та складав 91,11%. Розподіл факторів ризику в пацієнтів з ГЛШН різних класів показав, що зі збільшенням класу ГСН зростає відсоток пацієнтів, які активно курили, мали обтяжену спадковість із ІХС або надмірну масу тіла.

Погрупове порівняння загальноклінічного аналізу крові не показало вірогідних відмінностей за переважною кількістю показників між групами пацієнтів без видимих клінічних ознак ГСН та з клінічно виявленою ГСН. Вірогідні відмінності виявлені між рівнем глюкози крові (p_1-IV<0,05), загального холестерину (p_{1- IV} <0,05) та сегментоядерних нейтрофілів (p_{1- IV} <0,05).

На наступному етапі проаналізовано значення середнього рівня біомаркерів запалення та некрозу серцевого м’яза в обстежених пацієнтів у залежності від класу ГЛШН. Нами визначався середній рівень Іл-1-α, Іл-6, Іл -10, ТНФ-a, Нп, ТрІ, СРП та чоловічого статевого гормону Тст на 1 добу перебування пацієнтів у стаціонарі та після адекватного комплексного патогенетичного лікування. Для зручності порівняння обстежені пацієнти були розділені наступним чином: група 1 (117 пацієнтів) – пацієнти без видимих клінічних ознак ГЛШН, група 2 (251 пацієнт) – пацієнти з вираженими проявами ГЛШН (Killip II – IV). Порівнювалися міжгрупові рівні досліджуваних біомаркерів та внутрішньогрупова динаміка цих показників у процесі лікування. Аналіз вмісту прозапальних цитокінів Іл-1-α, Іл-6 та ТНФ-a та протизапального цитокіну Іл-10 у пацієнтів із ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН, показав, що в пацієнтів обох груп спостерігається значне збільшення порівняно з нормою рівнів Іл-1-α (45,06+6,35 проти 19,68+2,96 пг/мл, р<0,01), Іл-6 (45,69+7,1 проти 13,14+3,05 пг/мл, р<0,01) та ТНФ-a (59,12+3,08 проти 42,85+2,22 пг/мл, р<0,01), причому в пацієнтів з клінічно вираженими проявами ГЛШН усі три показники були вірогідно більшими, ніж у пацієнтів без клінічних ознак ГЛШН. Також нами було виявлено несуттєво вищий рівень Іл-10 у пацієнтів без клінічних ознак ГЛШН (5,47+1,63 (група 1) проти 3,89+0,72 пг/мл (група 2), р>0,5), однак упродовж лікування середні значення Іл-10 в обох групах вірогідно не змінилися.

Аналіз вмісту Нп в сироватці крові пацієнтів із різними класами ГЛШН показав, що його рівень перевищував нормативний в обох групах (23,82+4,15 проти 12,02+2,80 нмоль/л, р<0,05), причому в групі 2 він був вірогідно вищим у порівнянні з групою 1. Після лікування відбулося вірогідне зниження рівня Нп в обох групах, але в групі 2 цей показник залишався вірогідно більшим, у порівнянні з групою 1 (11,49+2,12 проти 5,6+1,12 нмоль/л, р<0,02). Нами вивчався рівень Тр-І, СРП і Тст у пацієнтів з різними класами ГЛШН. Виявлено, що у пацієнтів групи 2 середній рівень Тр-І (37,41+6,49 проти 25,52+4,22 нг/мл, р<0,01) та СРП (0,11+0,02 (група 1) проти 0,17+0,02 (група 2) мг/л, р<0,05) був вірогідно вищим, ніж у пацієнтів групи 1.

На наступному етапі нами оцінювались основні ЕхоКГ показники в пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, у залежності від ступеня її вираженості на 1-у – 2-у, 14-у, 28-у добу перебування в стаціонарі та через 1 рік після перенесеного ГІМ. Виявлено вірогідно меншу ЗФВ у пацієнтів групи 2 в порівнянні з групою 1 на всіх етапах спостереження. Також звертає на себе увагу вірогідний приріст ЗФВ в пацієнтів групи 1 через 28 діб перебування в стаціонарі  (Δ% +10,82%, р<0,05) та невірогідне (Δ% -4,26%, р>0,05) його зменшення через 1 рік після перенесеного ГІМ. ЗФВ у пацієнтів групи 2 вірогідно не змінювалась (р>0,05) на всіх етапах спостереження, але спостерігався її незначний приріст (Δ% +6,72%, р>0,05) упродовж перших 28 діб ГІМ та поступове зменшення цього показника (Δ% – 7,67%, р>0,05) через 1 рік спостереження. Можна припустити, що чоловіча стать, старший вік, передня локалізація ІМ, наявність післяінфарктного кардіосклерозу в анамнезі є незалежними предикторами більш важкого перебігу ГЛШН. Водночас клінічно виражена ГЛШН характеризується більш високим рівнем прозапальних цитокінів (Іл-1-α, Іл-6, ТНФ-a, Нп), Тр-І, СРП, Тст та зниженням ЗФВ порівняно з неускладненим перебігом ГІМ.

Однією з найважливіших проблем сучасної кардіології є стратифікація ризику з метою своєчасного проведення профілактичних заходів у пацієнтів, які перенесли ГІМ. Віддалений прогноз пацієнтів ііз ГІМ багато в чому визначається характером перебігу захворювання в перші години та дні, тому дуже важливим моментом є прогнозування подальшого перебігу захворювання та ймовірності розвитку тих чи інших ускладнень у гострому періоді ІМ.

Нами була зроблена спроба систематизувати обстежених пацієнтів у залежності від ймовірності виникнення летальної події впродовж 1-го року спостереження та визначення найбільш вагомих факторів з указанням їх частки в розвитку летального виходу. Встановлено, що серед 368 обстежених пацієнтів за весь період спостереження померло 123 (33,42%) особи. Ретроспективний аналіз ЕКГ-динаміки показав, що в переважної частини померлих пацієнтів (76,59%) було зареєстровано ГІМ передньої локалізації й лише в 23,41% пацієнтів – ГІМ задньої локалізації. Гендерний та віковий аналіз групи госпітальної летальності показав, що серед померлих пацієнтів переважали чоловіки (72,34% проти 27,66% жінок), середній вік померлих хворих становив 67,24+ 1,92 року.

Із метою створення прогностичних моделей ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН, всіх пацієнтів розділено на дві групи: група 1 (245 пацієнтів) – пацієнти зі сприятливим виходом ГІМ та група 2 (123 особи) – пацієнти з летальним виходом.

На наступному етапі дослідження нами було проаналізовано загальнохарактерологічні дані обстежених пацієнтів, у залежності від виходу захворювання. Встановлено, що померлі пацієнти були в середньому на 9 років старшими від пацієнтів зі сприятливим виходом захворювання. Серед них переважали чоловіки (р<0,001). Окрім того серед пацієнтів групи 2 значно частіше реєструвався повторний ГІМ (79,6% проти 39,19% в групі 1, р<0,001). Ознаки ГЛШН ІІ – ІV класу за T. Killip з вірогідно більшою частотою реєструвалися серед пацієнтів групи 2 (р<0,001). Наявність АГ та ЦД в анамнезі також із вірогідно більшою частотою реєструвалася серед пацієнтів групи 2 (р<0,01). Аналіз поширеності факторів ризику серед пацієнтів обох груп показав вірогідне переважання активного куріння (р<0,01) та ожиріння (р<0,001) також серед пацієнтів групи 2.