ПАТОМОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ ПРИ ГІПОКСІЇ І СИНДРОМІ ЗАТРИМКИ РОЗВИТКУ ПЛОДА

summary

Матеріали та методи дослідження. Вивчено 150 історій пологів жінок у терміні вагітності 37-40 тижнів, їх посліди (154, у тому числі 9 двоєнь), а також історії розвитку новонароджених.

Тридцять послідів отримано від здорових жінок, які народили дітей з оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині життя 8-9 балів (перша, контрольна група).

Другу групу спостережень утворили 62 посліди (3 багатоплідні вагітності з 1 монохоріальним і 2 біхоріальними послідами) від 60 жінок із гіпоксією плода і новонародженого. Усі діти народилися живими. Шістнадцять новонароджених – у задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині 7 балів, 41 – 6 балів. Три багатоплідні вагітності закінчилися народженням перших новонароджених з оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині 7 балів, других новонароджених у двох випадках з оцінкою 6 балів, а в одному – 5 балів. Післягіпоксичну енцефалопатію діагностовано в однієї дитини.

Екстрагенітальна патологія виявлена у 27 (45,0 %) жінок, у 39 (65 %) жінок перебіг вагітності ускладнився пізнім гестозом. Маловоддя діагностоване у 7 (11,6 %) випадках, багатоводдя – у 4 (6,7 %). Антифосфоліпідні антитіла (АФА) виявлені у 12 жінок із прееклампсією. Інфекції вагітних визначено у 10 випадках (герпетична інфекція – 7, цитомегаловірусна інфекція – 1, гостра респіраторна вірусна інфекція – 2).

Третя група спостережень − 62 посліди (6 багатоплідних вагітностей із 4 монохоріальними і 2 біхоріальними послідами) від 60 жінок із гіпоксією плода та синдромом ЗВУР. Двоє дітей народилися мертвими (один випадок з багатоплідної вагітності) після тугого обвиття пуповини з розвитком гострої гіпоксії. Двадцять одна дитина народилася з оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині 7 балів, 30 дітей – 6 балів. Шість багатоплідних вагітностей закінчилися народженням перших дітей з оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині 7 балів, других новонароджених у п’яти випадках - 6 балів. Післягіпоксічну енцефалопатію діагностовано у 2 випадках. Екстрагенітальна патологія виявлена у 32 (53,3 %) жінок. Перебіг вагітності ускладнився пізнім гестозом у 32 (53,3 %) вагітних. Маловоддя діагностоване у 9 (15,0 %) випадках, багатоводдя – у 3 (5,0 %), АФА виявлені в 15 жінок із прееклампсією. Інфекції вагітних визначено у 28,0 % (туберкульоз – 1, гонорея – 1, сифіліс – 1, герпетична інфекція – 3, цитомегаловірусна інфекція – 2, гостра респіраторна вірусна інфекція – 5, токсоплазмоз – 2).

Стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок протягом вагітності характеризувався зниженням кількості лактобацил внаслідок підвищення вмісту грибів роду Candida, коків, ентеробактерій.

Макро- і мікроскопічному дослідженню піддавалися плацента, позаплацентарні оболонки та пуповина.

Вивчення плаценти проводилось за методикою А. П. Милованова і А. І. Брусиловського (1986).

Після видалення оболонок визначали масу плаценти з куксою пуповини до 1 см. Обчислювали плацентарно-плодовий коефіцієнт. З метою визначення ступеня кровонаповнення, наявності інфарктів, кіст, тромбів, ретроплацентарних гематом здійснювалися розрізи через усю товщу органа з інтервалом 1 см.

У випадковому порядку через усю товщу плаценти виділялося по два шматочки розміром 1,8 х 0,8 см із центральної, парацентральної та периферичної частин таким чином, щоб в одному з двох обов’язково були хоріальна пластина, ворсинчастий хоріон і материнська поверхня. Ці шматочки брали з макроскопічно не змінених осередків, фіксували в 10 % нейтральному формаліні протягом двох діб. Потім матеріал обробляли за загальноприйнятою методикою. Зрізи завтовшки 5-7 мкм забарвлювали гематоксилін-еозином. Здійснювали морфометричний підрахунок структур органа з подальшою статистичною обробкою матеріалу за стандартними методами (Айвазян С. А., Мхитарян В. С., 1998; Лапач С. М., Губенко А. В., Бабич П. Н., 2001). Основним робочим збільшенням вважалося х200. Гістостереометричний аналіз проводився за допомогою відеоаналізатора “Інтеграл-2МТ”, визначалася питома вага таких структур: 1) хоріальної пластини; 2) базальної пластини; 3) міжворсинчастого простору; 4) строми великих і середніх ворсин; 5) судин великих і середніх ворсин; 6) функціонально неактивних синцитіальних вузлів; 7) функціонально активних синцитіальних вузлів; 8) синцитіо- і цитотрофобласта ворсин; 9) синцитіокапілярних мембран; 10) термінальних ворсин; 11) капілярів термінальних ворсин; 12) міжворсинчастого простору, який містив кров; 13) тромбів міжворсинчастого простору; 14) фібриноїду; 15) інфарктів і псевдоінфарктів; 16) крововиливів у строму ворсин; 17) солей кальцію, дистрофічно зміненої строми, осередків запалення; 18) позаворсинчастого цитотрофобласта.

Для світломікроскопічного дослідження застосовували такі методи забарвлення: сполучної тканини за Ван Гізон, фібрину за Шуєніновим, ретикулярні волокна імпрегнувалися солями срібла за Футом.

Глікозаміноглікани виявляли за допомогою ШИК-реакції за А. Л. Шабадашем. Кислі глікозаміноглікани визначали методом забарвлення зрізів у 0,5 % розчині спеціально підібраної толуїдинової сині у фосфатному буфері, при різних значеннях рН, альціановим блакитним за Стідменом. Ступінь інтенсивності гістохімічних реакцій оцінювали візуально й порівнювали з контрольною групою.

Еластичні волокна позаплацентарних оболонок і пуповини визначали за Хартом, солі кальцію – шляхом забарвлення зрізів за Косса.

Для виявлення особливостей експресії антигену Fas (CD95, APO-1) і р53 та інтенсивності реакції на колаген І та ІІІ типів використовували непрямий імуногістохімічний стрептавідин–пероксидазний метод.

Оцінка результатів імуногістохімічної реакції здійснювалася за допомогою методів, прийнятих в імуногістохімії, з визначенням ступеня експресії (в балах): 0 балів – немає видимого забарвлення, 1 – слабке забарвлення, 2 – помірне забарвлення, 3 – виражене забарвлення.

Розповсюдженість (з перерахунком на 100 клітин) оцінювали в балах таким чином: 0 – відсутність забарвлення ядер; 1 – менше ніж 10 % забарвлених ядер; 2  – більше ніж 10 %; але менше 50 % забарвлених ядер; 3 – гомогенне забарвлення понад 50 % ядер у шарі.

Апоптозний індекс визначався при забарвленні шматочків тканини за Фельгеном у епітелії ворсин, ендотелії судин, децидуальних клітинах, клітинних елементах строми ворсин. Підраховували 500 ядер і визначали питому вагу  ДНК-позитивних ядер до підрахованих при збільшенні мікроскопа Ок х15, Об х20.

Матеріал для електронної мікроскопії фіксували у 2,5 % розчині глютаральдегіду та 1 % розчині чотирьохоксиду осмію. Після зневоднення у спиртах та ацетоні матеріал занурювали у епоксидну смолу (Бирюзова В.И. и др., 1963; Карупу В.Я., 1984). Ультратонкі зрізи контрастували уранілацетатом та цитратом свинцю і досліджували на електронному мікроскопі “ЕММА-4”.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Своєчасні пологи у жінок із гіпоксією плода відбулися у 26,6 %, при поєднанні із синдромом ЗВУР - у 28,3 %. Кесарів розтин проведено у жінок із гіпоксією плода у 68,3 % випадків, при поєднанні зі синдромом ЗВУР - у 60,0 %. Несвоєчасне відходження амніотичної рідини відбулося у жінок із гіпоксією плода у 38,3 %, а при поєднанні зі синдромом ЗВУР - у 31,7 %. Первинну слабкість пологової діяльності діагностовано у 15,0 % жінок із гіпоксією плода та у 8,3 % - при поєднанні гіпоксії плода із синдромом ЗВУР.

Ускладнення післяпологового періоду відмічалися у 13,3 % породілей із гіпоксією плода і у 20,0 % при поєднанні зі синдромом ЗВУР (після операції кесаревого розтину)

У наших дослідженнях зміни “гострих маркерів” гіпоксії плода характеризувалися наявністю нереактивного нестресового тесту, порушенням частоти, регулярності та тривалості епізодів дихальних рухів, рухової активності плода. Дихальні рухи плода нерідко мали патологічний характер (подвійні, потрійні, гикавкоподібні, миготливі).

Зниження тонусу плода у двох випадках при гіпоксії плода і у п’яти - при гіпоксії плода в поєднанні зі синдромом ЗВУР супроводжувалося розгинанням голівки (“плід, що дивиться на зірки”), ніжок, що особливо небезпечно при тазовому передлежанні плода. В одному випадку при гіпоксії плода і у трьох - при гіпоксії плода в поєднанні з синдромом ЗВУР спостерігали ротаційні рухи голівки плода. Одним із “хронічних маркерів” гіпоксії був розвиток маловоддя.

Розлад матково-плацентарно-плодового кровообігу І ступеня виявлено у 37 (61,7 %) пацієнток, ІІ ступеня – у 17 (28,3 %), ІІІ ступеня – у 6 (10,0 %) при гіпоксії плода, а при поєднанні із синдромом ЗВУР І ступінь розладу матково-плацентарно-плодового кровообігу виявлено у 20 (33,3 %) пацієнток, ІІ ступінь – у 39 (65,0 %), ІІІ – у 1 (6,0 %).

У 28 (44,4 %) випадках було діагностовано компенсовану гіпоксію плода – 5-6 балів за Фішером, у 35 (55,6 %) – 7 балів за Фішером, а при поєднанні зі синдромом ЗВУР у 39 (60,9 %) випадках була виявлена компенсована гіпоксія плода – 5-6 балів за Фішером; у 25 (39,1 %) – 7 балів за Фішером.

При гіпоксії плода 44 дитини виписані на 5-ту добу, 19 дітей – на 10-ту. Втрата маси тіла дорівнювала 4,9 %, відновлення маси відбулося на 4-ту добу.

Поява жовтяниці відмічалася на третю добу, зникнення - на п’яту. Відпадання кукси пупкового канатика – на третю добу, епітелізація – на четверту.

При гіпоксії плода в поєднанні зі синдромом ЗВУР 15 дітей виписано на     7-му добу, 49 дітей - на 10-ту. Втрата маси тіла дорівнювала 8,9 %. Відновлення маси тіла почалося на 6-й добі. Втрата маси тіла при виписуванні – 5 %. Поява жовтяниці відмічалася на 3-тю добу, зникнення - на 6-ту. Кукса пупкового канатика відпала на 4-ту добу, епітелізація пупкової рани відбулася на 5-ту добу.

При порівнянні показників судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу виявлено зменшення кількості тромбоцитів і підвищення їх агрегаційної здатності при пізньому гестозі вагітних із гіпоксією плода та синдромом ЗВУР як за наявності, так і відсутності АФА. Більш значне зниження кількості тромбоцитів є наслідком підвищеного тромбоутворення на відміну від зниження їх кількості при фізіологічному перебігу вагітності, що супроводжується фізіологічною гемодилюцією.