Клінічні, гемодинамічні аспекти імунозапалення та апоптозу у динаміці антигіпертензивного лікування : Клинические, гемодинамические аспекты имунозапалення и апоптоза в динамике антигипертензивного лечения

summary

Матеріали та методи дослідження. Проведено комплексне обстеження 317 осіб, серед яких 284 пацієнта на ессенціальну артеріальну гіпертензію та 33 нормотензивні особи, які склали контрольну групу.

Середній вік пацієнтів на АГ – 54,69±0,58 років, серед них чоловіків – 113 (39,79%), жінок – 171 (60,21%), тривалість захворювання, котрих в середньому становила 10,09±0,48 років. У 100 пацієнтів (35,21 %) було діагностовано АГ I ступеня; АГ II ступеня – у 92 хворих (32,39 %); АГ III ступеня – у 92 (32,39 %). В залежності від ураження органів-мішеней, АГ I стадії встановлена у 24 хворих (8,45 %); II стадії – у 232 хворих (81,69 %) та III стадія АГ – у 28 пацієнтів (9,86 %).

У 266 хворих (93,66 %) перебіг АГ було ускладнено серцевою недостатністю (СН). У 74 хворих (26,06 %) встановлено СН I стадії, у 168 (59,15 %) – СН IIА стадії та 24 випадках (8,45 %) – СН IIБ стадії. У  18 пацієнтів (6,34 %) ознаки СН не спостерігалися. Слід зазначити, що у більшості пацієнтів – 248 (87,32%) мав місце варіант СН із збереженою систолічною функцією (ФВ≥50%), лише у 3 (1,06%) – систолічний варіант (ФВ≤40%) та у 15 (5,28%) – невизначений варіант СН (40%<ФВ<50%). Розподіл за функціональним класом (NYHA) показав наявність I ФК у 9 (3,17 %) пацієнтів, II ФК – у 129 (45,42 %), III ФК – у 126 (44,37 %) та IV ФК – у 20 (7,04 %) пацієнтів на АГ.

Контрольну групу склали нормотензивні особи середнім віком 48,73±1,76 років (від 27 до 68 років). Серед них чоловіків – 17 (52±9%), жінок – 16 (48±9%). Середній рівень САТ становив 119,87±0,86 мм рт.ст., ДАТ – 78,78±0,98 мм рт.ст. ЧСС коливалася від 66 до 94 уд/хв., в середньому – 75,36±1,04 уд/хв.. 

Клінічне обстеження здійснювалося у міському центрі діагностики та лікування артеріальної гіпертензії на базі міської клінічної лікарні №11 та кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 Харківського державного медичного університету. Об’єктивне обстеження включало проведення обов’язкових скринінгових методів згідно наказу №247 МОЗ України „Виявлення осіб з підвищеним артеріальним тиском і принципи їх ведення”.

Верифікацію діагнозу, визначення ступеня та стадії АГ проведено згідно критеріїв, рекомендованих Європейським товариством гіпертензії/Європейським товариством кардіології (ESH/ESC) (2003 рік) та Українським товариством кардіологів (2004 рік). Наявність СН встановлювали за класифікацією  Робочої групи з серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів (2001 р.) з визначенням клінічної стадії та варіанту СН. Функціональний клас пацієнтів оцінювали відповідно критеріїв Нью-Йоркськой асоціації серця (New York Heart Association – NYHA). 

До дослідження не включали пацієнтів з вторинною артеріальною гіпертензією, супутньою онкопатологією, гострими та хронічними запальними захворюваннями, цукровим діабетом та вираженими порушеннями серцевого ритму та провідності.

Ультразвукове дослідження серця проводилося на медичному автоматизованому діагностичному комплексі “Radmir” (модель ТИ628А, Харків, Україна) в М- і В-режимах за загальноприйнятою методикою.

Визначення плазматичного рівня ФНП-б здійснювалося з використанням набору реагентів ProCon TNFб («Протеиновый контур”, С.-Петербург, Россия) та тест-системою ІФА для кількісного визначення ФНП-б (ТОВ „Укрмедсервіс”, Донецьк, Україна); рФНП-Р – за допомогою наборів реагентів sTNF-RI EASIA (BioSource Europe S.A., Belgium); sFasL – тест-системою “human sFas Ligand ELISA” (Bender MedSystems, Vienna, Austria); СРБ – тест-системою по кількісному визначенню С реактивного протеїну (ТОВ „Укрмедсервіс”, Донецьк, Україна).

Статистична обробка даних проводилась відповідно правил обробки медико-біологічної інформації після створення комп’ютерної бази даних у програмі Microsoft^® Excel та за допомогою пакету комп’ютерних програм „STATISTICA 6.0 та 7.0” for Windows (Stat Soft Inc., USA). Дані наведено як M±m, де M – середнє значення, m – стандартна похибка середнього значення.

Після первинного обстеження було призначено різні схеми комбінованого антигіпертензивного лікування, в залежності від яких пацієнтів було розділено на три клінічні групи: 1 клінічна група (n=60; 21,13%) – пацієнти, що отримували антагоністи рецепторів ангіотензину II (АРА II): кандесартан цилексетил 4-8 мг/добу, в середньому 5,33±0,26 мг/добу. З них 44 пацієнтам (73,3%) кандесартан цилексетил був призначений у комбінації з антагоністом кальцію (АК) – лацидипіном 2-4 мг/добу, в середньому – 3,38±0,19 мг/добу. 16 пацієнтам (26,7%) терапія проводилася комбінацією кандесартана цилексетила та діуретика (Д) індапаміда 1,5-2,5 мг/добу, при середній добовій дозі 2,12±0,08 мг.  2 клінічна група (n=122; 42,95%) – пацієнти, що отримували інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) у комбінації з Д: 68 (55,7%) – еналаприл 5-20 мг/добу (10,17±0,68 мг/добу) з індапамідом 0,625-2,5 мг/добу (1,01±0,11 мг/добу), 54 (44,3%) – фозіноприл 20 мг/добу з гідрохлортиазидом 12,5 мг/добу. 3 клінічна група (n=102; 35,9 2%) – пацієнти, яким було призначено комбінацію бета-адреноблокатора (БАБ) – бісопролола 2,5-10 мг/добу (6,03±0,30 мг/добу) з індапамідом 1,5-2,5 мг/добу (2,27±0,07 мг/добу).  Добову дозу бісопрололу підбирали шляхом повільного безперервного титрування, починаючи з малих доз: 1,25 мг/добу. Поступово дозу збільшували до максимально переносимої або цільової під контролем клінічних показників, передусім рівня АТ та частоти серцевих скорочень (ЧСС). 

  Клініко-гемодинамічну ефективність лікування оцінювали через 1, 3-4 та 10-12 тижнів. Динаміку показників центральної кардіогемодинаміки за даними ехокардіографічного дослідження та рівень плазматичних маркерів імунозапалення та апоптозу аналізували через 10-12 тижнів терапії.

Основні результати дослідження та їх обговорення. Встановлено високий ступінь імунозапальної активності у пацієнтів АГ, про що свідчило зростання рівня ФНП-б (на 113,96 пкг/мл проти контрольної групи; р=0,001) та величини показника співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1, що був на 46,41 (350,79%) більшим за аналогічний нормотензивних осіб. Вміст рФНП-Р1 в плазмі крові пацієнтів на АГ, також, характеризувався достовірно вищим (на 0,92 нг/мл; 76,67%) значенням проти здорових осіб (р=0,032). Оскільки у даній виборці пацієнтів перебіг АГ був ускладнений СН, ми порівняли цитокіновий профіль залежно від ФК (NYHA). Зіставлення у пацієнтів з I-II ФК та III ФК середніх значень ФНП-б, рФНП-Р1 та ФНП-б/рФНП-Р1 не виявило достовірних розбіжностей між цими показниками. Мала місце лише тенденція до зростання імунозапальної активності у пацієнтів з III ФК. Отримані результати свідчать про те, що у даній когорті пацієнтів гіперактивація імунозапальних процесів обумовлена саме наявністю АГ.

З метою вивчення впливу не лише наявності, а й величини підвищення АТ на синтез прозапальних цитокінів, ми проаналізували їх плазматичний вміст залежно від ступеня АГ. За нашими результатами при відносно незначному збільшенні рівня АТ (1 ступінь АГ) при тривалості захворювання 5,51±1,20 років відзначено зростання плазматичного вмісту ФНП-б (111,59±26,11 пкг/мл) та рФНП-Р1 (2,02±0,22 нг/мл) в порівнянні з нормотензивними особами (p<0,05). У даному випадку, відрив екстрацелюлярних частин ФНП-Р при високому циркулюючому рівні цитокіна можна розцінити як адаптивний механізм, який, з одного боку, зменшує кількість активних рецепторів на поверхні клітин-мішеней, а з іншого боку, шляхом зв’язування з ФНП-б, розчинні форми рецепторів (рФНП-Р1) можуть нейтралізувати його біоактивність. В подальшому (тривалість АГ – 7,52±1,36 років) при більш значному підвищенні величини АТ (2 ступінь АГ) відбувається більш виражене проти пацієнтів з 1 ступенем АГ підвищення продукції ФНП-б (142,15±27,17 пкг/мл; p<0,05). Паралельного зростання рФНП-Р1 (2,13±0,16 нг/мл), як це спостерігалося у нашому дослідженні, можливо недостатньо для нейтралізації негативної дії ФНП-б, про що свідчить подальше підвищення співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 – 66,74 в порівнянні з пацієнтами з 1 ступенем АГ (55,24) та нормотензивними особами (13,23). При максимальному рівні АТ (3 ступінь) та максимальній тривалості захворювання (13,20±1,56 років) вміст ФНП-б знижувався (116,78±18,53 пкг/мл) vs пацієнтів з 2 ступенем АГ (p<0,05), що частково можливо обумовлено його зв’язуванням з рФНП-Р1. З іншого боку, не виключена можливість того, що ФНП-б запускає апоптотичний каскад, що призводить до загибелі клітин продуцентів цитокіна. Подальше зростання рФНП-Р1 (2,19±0,08 нг/мл) на фоні зменшення ФНП-б гіпотетично має позитивне значення. Але, той факт, що величина ФНП-б/рФНП-Р1 – 53,32 та плазматичний рівень ФНП-б, незважаючи на зниження, все ж таки перевищують аналогічні показники пацієнтів з 1 ступенем АГ та здорових осіб, може свідчити про те, що такий вміст рФНП-Р1 нездатен  інактивувати цитотоксичність ФНП-б.

В результаті проведеного кореляційного аналізу у пацієнтів з 2 ступенем АГ з’ясовано наявність достовірного взаємозв’язку між рівнем САТ та плазматичним вмістом рФНП-Р1(r_s=0,414; р=0,039); у пацієнтів з 3 ступенем АГ рівень ФНП-б залежав від величини ДАТ (r_s=0,508; р=0,002), взаємозв’язок між тривалістю АГ та рФНП-Р1 мав характер тенденції (r_s=0,295; р=0,085).

Дані експериментальних та клінічних досліджень свідчать про зростання продукції прозапальних цитокінів у відповідь на відносно короткострокове перевантаження підвищеним тиском (Deswal A, et al, 2001; Feldmann AM, et al, 2000). В результаті низки проведених експериментів встановлено, що при більш тривалій гіпертензії спостерігалося генералізоване зниження викиду біоактивного ФНП-б незалежно від рівня АТ (Grander DN, et al., 2004; Hong S, et al., 2006). Подібну тенденцію виявлено і в нашому дослідженні. 

Аналіз активності ФНП-б в залежності від тривалості підвищення АТ показав її зростання у пацієнтів з терміном перебігу АГ до 5 років (38,80±5,25 пкг/мл) в порівнянні з контрольною групою (p=0,012), з досягненням максимальних значень у пацієнтів з тривалістю АГ від 5 до 10 років – 56,36±16,66 пкг/мл (p=0,046). При більш тривалому перебігу АГ понад 10 років відзначено зниження активності цитокіна – 36,59±6,54 пкг/мл (p=0,039; p=0,383 проти попередніх груп порівняння). Проведений однофакторний дисперсійний аналіз в кожній групі хворих, при якому тривалість АГ було прийнято за незалежну змінну, а вміст ФНП-б за залежну змінну, показав, що рівень ФНП-б залежав від тривалості захворювання тільки у пацієнтів, тривалість захворювання котрих перевищувала 10 років (F=10,76; p=0,002).

У іншій виборці пацієнтів, у яких ми вивчили вплив тривалості підвищення АТ на вміст ФНП-б у взаємозв’язку з рФНП-Р1 у плазмі крові отримано, на перший погляд, дещо суперечливі результати. Тобто встановлено, що рівень ФНП-б та рФНП-Р1 зростали паралельно тривалості АГ. Але динаміка показника співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 вказує на зниження рівня імунозапальної активації при тривалому (понад 10 років) перебігу АГ. Так, у пацієнтів з терміном перебігу АГ до 5 років даний показник становив 54,41, несуттєво зростав до 55,81 при тривалості підвищення АТ від 5 до 10 років та знижувався до 50,39 у пацієнтів з тривалістю АГ понад 10 років.            

Для вивчення вікових особливостей цитокінового профілю, пацієнтів було розділено на квартілі: 1 квартіль – пацієнти віком 25-49 років, 2 квартіль – 50-54 років, 3 квартіль – 55-61 років та 4 квартіль – 62-71 років. Аналіз плазматичного вмісту ФНП-б показав чітку тенденцію його зростання у перших двох квартілях – 113,11±28,88 пкг/мл (р=0,0009), 133,23±25,05 пкг/мл (р=0,00001) в порівнянні з контрольною групою. У пацієнтів 3 квартіля спостерігалося зниження рівня цитокіна до 123,38±24,37 пкг/мл (p>0,05), який, однак, залишався вищим за рівень практично здорових осіб (р=0,00003). У найстарших пацієнтів віком від 62 до 71 року виявлено незначне підвищення ФНП-б – 130,95±29,31 пкг/мл (p>0,05 vs пацієнтів на АГ; р=0,0001 vs контролю).     

Слід зазначити, що при вивченні цитокінів необхідно брати до уваги той факт, що їх біоактивність залежить від концентрації самого цитокіна, концентрації відповідних рецепторів на поверхні клітин-мішеней, а також, від наявності циркулюючих антагоністів. У випадку з ФНП-б, такими антагоністами є розчинні форми ФНП-Р, що утворюються шляхом відокремлення екстрацеллюлярних фрагментів активних ФНП-Р від поверхні клітинної мембрани (Deswal A, et al, 2001; Feldmann AM, et al, 2006). Ми дослідили динаміку змін рівня рФНП-Р1 в залежності від віку пацієнтів на АГ, яка була схожа до динаміки ФНП-б.

Утворення розчинних форм ФНП-Р при високій концентрації ФНП-б розглядається, з одного боку, як „механізм самозахисту”. По-перше, зменшується кількість активних трансмембранних рецепторів на поверхні клітин. По-друге, рФНП-Р1 шляхом зв’язування з ФНП-б здатен швидко нейтралізувати цитотоксичну активність даного цитокіна (Nowak J, et al, 2002; Okuyama M, et al, 2000). Зростання плазматичного вмісту рФНП-Р1 (2,14±0,15 нг/мл) у пацієнтів молодшого 1 квартіля на початкових стадіях АГ (6,20±1,51 років) може бути розцінено як адаптивна відповідь на підвищення активності ФНП-б. У пацієнтів 2 квартіля при середній тривалості АГ 9,74±1,91 рокі, спостерігалася імунозапальна гіперактивація, на що вказувало зниження рівня рФНП-Р1 (2,06±0,15 нг/мл) на фоні зростаючого ФНП-б та співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 (64,67±10,78). Тобто, продукція цитокіна перевищувала кількість його розчинних рецепторів, й такої концентрації рФНП-Р1 було недостатньо для інактивації ФНП-б. У пацієнтів 3 квартіля при середньому терміні перебігу АГ 9,40±1,61 років з’ясовано зменшення плазматичного вмісту рФНП-Р1 (2,00±0,08 нг/мл) й ФНП-б, що вірогідно пояснюється або зв’язуванням частини цитокіна зі своїми розчинними рецепторами, або дисрегуляцією його продукції. Зниження продукції може бути обумовлено фізіологічною втратою клітин-продуцентів ФНП-б з віком та/або патологічною втратою в результаті фіброзу, некрозу, апоптозу. Однак, незважаючи на зменшення ФНП-б, рівень цитокінової активації продовжував бути високим, на що вказувала величина співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 (63,15±12,85), яка значно перевищувала величину нормотензивних осіб та суттєво не змінилася в порівнянні з показниками пацієнтів 2 квартіля.

         Як вже згадувалося, високий плазматичний вміст рФНП-Р1 може, в деяких випадках, ефективно дезактивувати цитокін, що має позитивне значення у контексті прогресування кардіальної патології. З іншого боку, комплекс „ФНП-б ліганд – ФНП-б рецептор” може відігравати роль резервуару повільного викиду біологічно активного ФНП-б у кровотік, чим ймовірно і пояснюється зростання плазматичного вмісту цитокіну та рФНП-Р1 (2,29±0,26 нг/мл) та відповідно високе значення ФНП-б/рФНП-Р1 (63,08±14,41) у пацієнтів найстаршої вікової категорії при максимальному терміну перебігу АГ.

Проведений кореляційний аналіз виявив у пацієнтів 2 квартіля позитивний зв’язок між тривалістю АГ та рФНП-Р1 (r=0,48; р= 0,038). Рівень САТ корелював з рФНП-Р1 (r=0,51; р=0,026); ДАТ з ФНП-б (r=0,47; р=0,044), рФНП-Р1 (r=0,58; р=0,01). Встановлено достовірний взаємозв’язок між ЧСС та ФНП-б (r=0,52; р=0,018) ФНП-б/рФНП-Р1 (r=0,46; р=0,042) у  пацієнтів 3 квартіля.

Ми проаналізували показники віку пацієнтів, тривалості захворювання АТ  залежно від рівня ФНП-б: 1 квартіль – 4,029-26,73 пкг/мл; 2 квартіль – 27,54-51,11 пкг/мл; 3 квартіль – 53,16-218,21 пкг/мл; 4 квартіль – 220,00-432,50 пкг/мл. При такому розподілі на фоні зростання плазматичного рівня ФНП-б, рФНП-Р1 та величини ФНП-б/рФНП-Р1, у пацієнтів 1 і 2 квартіля спостерігалося поступове збільшення показників віку пацієнтів і тривалості АГ з досягненням максимальних значень в 3 квартілі та незначним зменшенням в 4 квартілі. Щодо рівня АТ, то з’ясовано подібну тенденцію зниження середніх значень САТ й ДАТ у пацієнтів 4 квартіля. Максимальні величини АТ, при цьому, було відзначено у пацієнтів 2 квартіля.    

Кореляційний аналіз показав відсутність достовірних взаємозв’язків між параметрами кардіогемодинаміки та рівнем цитокінів у пацієнтів 1 та 2 квартіля з мінімальними величинами ФНП-б. У пацієнтів 3 квартіля мав місце позитивний достовірний зв’язок між ДАТ та рФНП-Р1 (r=0,531; р=0,019)  та тенденція до взаємозв’язку між САТ та рФНП-Р1 (r= 0,393; р=0,096) й між тривалістю АГ та рФНП-Р1(r=0,430; р=0,066). В 4 квартілі у пацієнтів з максимальним вмістом цитокіна в плазмі крові, ФНП-б негативно корелював з рівнем САТ (r= -0,381; р=0,097) та з рівнем ДАТ (r= -0,411; р=0,071). Отже, у даній когорті пацієнтів, максимальні величини ФНП-б та рФНП-Р1 асоціювалися зі зменшенням показників віку, тривалості і рівня підвищення АТ, що є ще одним підтвердженням зниження активності ФНП-б з віком пацієнтів та зростанням тривалості підвищення рівня АТ.

Таким чином, за нашими результатами, продукція й активність ФНП-б може моделюватися комплексної взаємодією таких факторів, як вік пацієнтів, наявність, тривалість, рівень підвищення артеріального тиску та концентрація його ендогенного інгібітора – рФНП-Р1.

У зв’язку з існуючими даними щодо значення СРБ у якості маркера системного запалення при серцево-судинній патології та предиктора розвитку СН і АГ, нами проаналізовано його рівень у взаємозв’язку з ФНП-б у пацієнтів на АГ. Середнє значення вмісту СРБ загальної групи пацієнтів перевищувало нормальні значення (6,23±0,33 мг/л). Підвищений рівень СРБ спостерігався, також, у групах пацієнтів, розділених  залежно від рівня підвищення АТ: 1 ступінь АГ – 6,25±0,57 мг/л; 2 ступінь АГ – 6,01±0,77 мг/л; 3 ступінь АГ – 6,36±0,45 мг/л. Але на відміну від ФНП-б, величина СРБ практично не відрізнялася поміж групами (p>0,05 в усіх випадках). З метою виявлення взаємозв’язків між рівнем АТ та концентрацією ФНП-б і СРБ проведено ранговий кореляційний аналіз. Достовірних взаємозв’язків між СРБ і АТ, між СРБ та ФНП-б не було виявлено. У пацієнтів з 1 ступенем АГ встановлено достовірний позитивний взаємозв’язок між рівнем САТ та ФНП-б (r=0,41, p=0,028) та тенденцію взаємозв’язку між ДАТ та ФНП-б (r=0,33, p=0,085). У пацієнтів з 2 ступенем АГ не встановлено достовірних взаємозв’язків між показниками, котрі вивчалися. У пацієнтів з 3 ступенем АГ відзначено наявність достовірного кореляційного зв’язку між САТ та ФНП-б (r=0,37; p=0,029).

При вивченні впливу тривалості підвищення АТ на концентрацію СРБ встановлено, середній вміст СРБ у плазмі крові був тим вищим, чим триваліше було захворювання. Так, у пацієнтів з терміном перебігу АГ до 5 років величина СРБ становила 6,08±0,63 мг/л, від 5 до 10 років – 6,28±0,51 мг/л та тривалості АГ понад 10 років – 6,38±0,59 мг/л. Проведений однофакторний дисперсійний аналіз в загальній групі хворих, при якому тривалість АГ було прийнято за незалежну змінну, а вміст СРБ за залежну змінну, показав, що рівень СРБ залежав від тривалості захворювання (F=9,96; p=0,002).

Таким чином, нами встановлено зростання рівня СРБ у плазмі крові пацієнтів на АГ, що залежало лише від тривалості, але не від рівня підвищення АТ та вмісту ФНП-б, що узгоджується з існуючими даними щодо визнання СРБ як незалежного фактора ризику АГ. Зокрема відзначено підвищений рівень СРБ у нормотензивних осіб, у яких в майбутньому розвинулася ессенціальна гіпертензія (Chae CU, 2001; Bautista LE, et al, 2001). Підвищений вміст СРБ взаємозв’язано з погіршенням ендотелій-залежної релаксації, потенціального ризику гіпертензії (Pasceri V, 2000). У гіпертензивній популяції встановлено, що СРБ є незалежним предиктором прогресування атеросклерозу, більш вагомим ніж пульсовий та систолічний артеріальний тиск (Hashimoto H, et al, 2004). Отримані нами дані свідчать про те, що підвищений рівень СРБ може вважатися плазматичним маркером системного запалення у пацієнтів з АГ.   

Результати проведених останніми роками досліджень свідчать про те, що ФНП-б є медіатором кардіальної патології, що діє, частково, via імунозапальні механізми та, частково, via активацію апототичної загибелі клітин (Fortuno MA, et al, 2001; Sabbah HN, 2000). Тривалий час апоптоз визнавався як механізм, завдяки якому організм, з одного боку, видаляє “ не потрібні ” в певний момент життєдіяльності нормальні клітини (в процесі ембріогенезу, клітини слизових оболонок, старіючі клітини), а з другого боку – патологічні клітини. Наприклад, клітини з генетичними ураженнями або клітини ушкоджені вірусами, небажаність яких для організму зрозуміла. Тому апоптоз у таких випадках було названо – “альтруїстичним суїцидом ” клітини, бо клітина шляхом своєї загибелі рятує весь організм (Sabbah HN, 2000). Аналіз кардіального ремоделювання у популяції гіпертензивних пацієнтів середнього віку з відсутніми клінічними ознаками серцевої дисфункції та ішемічної кардіоміопатії показав, що збільшення розмірів кардіоміоцитів супроводжується зменшенням їх кількості та численними ділянками фіброзу. Пізніше у ряді досліджень було визначено втрату кардіоміоцитів у результаті апоптозу у хворих на кінцеву стадію СН (Kostin S, et al, 2003).

Відомо про існування декількох рецепторних шляхів реалізації апоптозу. ФНП-б виступає у якості ліганду до ФНП рецепторів (ФНП-Р). Слід зазначити, що хоча обидва рецептори ФНП-Р1 та ФНП-Р2 можуть приймати участь у зв’язуванні цього “ліганду смерті”, передача проапоптотичного сигналу, частіше за все, здійснюється саме через ФНП-Р1 (Deswal A, et al., 2001; Parissis J, et al., 2002). Альтернативним механізмом реалізації апоптотичної загибелі клітин є Fas-залежний шлях. За даними небагаточисельних досліджень вміст sFasL, промотора формування Fas/FasL комплексу, зростає у пацієнтів на гострий інфаркт міокарду, постінфарктний кардіосклероз, атеросклероз,  застійну СН та при реперфузійному ушкодженні міокарду (Li Y, et al., 2004; Eefting F, et al., 2004).

Нами отримано подібні дані при аналізі  активності сигнальних молекул апоптозу (ФНП-б, рФНП-Р1, sFasL) у гіпертензивних пацієнтів. Наявність sFasL у плазмі крові визначено у більшості з них – 73±5% при середньому значенні – 0,38±0,03 нг/мл, в інтервалі концентрацій від 0 до 0,91 нг/мл. За результатами рангового кореляційного аналізу встановлено достовірну пряму залежність плазматичного рівня sFasL від віку пацієнтів (r=0,264; р=0,020). Негативний взаємозв’язок відзначено між вмістом sFasL та ФНП-б (r= -0,324; р=0,004).

Оскільки sFasL  належить до суперсімейства ФНП-б і є дані щодо ролі гемодинамічного стресу у якості одного із стимулів гіперпродукції прозапальних цитокінів, ми порівняли плазматичну активність промотора апоптозу sFasL у пацієнтів на АГ залежно від величини підвищення АТ. При цьому з’ясовано тенденцію зростання, як середнього рівня, так і частоти виявлення sFasL у плазмі крові поряд зі збільшенням рівня АТ. Так у пацієнтів з 1 ступенем АГ середній рівень sFasL становив 0,28±0,07 нг/мл, частота виявлення – 56±12%. У пацієнтів з 2 ступенем АГ відзначено вищий середній вміст (0,40±0,06 нг/мл) та частоту sFasL (76±9%). При 3 ступені АГ середнє значення не суттєво зросло (0,41±0,04 нг/мл), в той час, як частота виявлення sFasL у плазмі крові була максимальною (80±7%).

Суттєвих та достовірно значимих кореляційних зв’язків між рівнем САТ, ДАТ та sFasL у пацієнтів, яких було розділено на групи залежно від ступеня АГ, нами не було виявлено. Це можна пояснити тим, що з одного боку рівень АТ – величина не постійна, мобільна та може коливатися впродовж доби. З іншого боку, підвищення рівня АТ, це одна із, але не єдина причина посиленої продукції цитокінів. Разом з тим, нами з’ясовано достовірний взаємозв’язок негативного напрямку між sFasL та ФНП-б у пацієнтів з 2 ступенем АГ (r= -0,536; р=0,006) та більш щільну зворотну залежність між sFasL та ФНП-б у пацієнтів з 3 ступенем АГ (r= -0,540; р=0,001).  

При вивченні впливу тривалості підвищення рівня АТ на плазматичну активність sFasL встановлено, що частота його виявлення зростала паралельно терміну перебігу АГ. Так при тривалості захворювання до 5 років sFasL виявлено у 70±9% пацієнтів, від 5 до 10 років – у 72±9% та у пацієнтів з терміном АГ понад 10 років наявність sFasL у плазмі крові відзначено у максимальному відсотку випадків – 77±9%. Середній плазматичний вміст sFasL істотно не відрізнявся при такому розподілі та становив 0,40±0,06 нг/мл, 0,34±0,53 нг/мл та 0,40±0,05 нг/мл, відповідно (p>0,05 в усіх випадках). За даними кореляційного аналізу з’ясовано достовірний негативний взаємозв’язок між sFasL та ФНП-б лише у пацієнтів з максимальним терміном перебігу захворювання понад 10 років (r= -0,693; р=0,0001). Плазматична концентрація sFasL не залежала від тривалості АГ, про що свідчила відсутність достовірних кореляційних взаємозв’язків між даними показниками в усіх групах порівняння.

При аналізі вікових особливостей активації проапоптотичних тригерних факторів нами встановлено чітку закономірність підвищення середнього значення та частоти виявлення sFasL у плазмі крові поряд зі збільшенням віку пацієнтів на АГ. Так у пацієнтів віком від 25 до 49 років величина плазматичного вмісту sFasL становила 0,26±0,06 нг/мл, частота – 55±11%; у пацієнтів віком від 50 до 54 років – 0,38±0,01 нг/мл (63±11%). У пацієнтів старших вікових категорій від 55 до 61 року та від 62 до 71 року при практично однаковому середньому вмісті sFasL (0,43±0,05 нг/мл; 0,44±0,05 нг/мл), частота його виявлення в плазмі крові найстарших пацієнтів (89±7%) була вищою за частоту у пацієнтів віком від 55 до 61 року (85±8%).

Присутні у перевантаженому тиском серці механічні сили є однією з форм клітинного ушкодження, що може викликати апоптотичну загибель клітин. У цьому сенсі було встановлено, що в результаті розтягування ізольованих, як папілярних м’язів, так і кардіоміоцитів щурів спостерігалося зростання апоптотичного індексу (Ding B, et al., 2000). Подібні результати було отримано в експериментальних моделях гіпертензії у піддослідних тварин (Nadal-Ginard B, et al., 2000). На відміну від цього, в генетичних моделях гіпертензії, механічний стрес не був самим вагомим індуктором апоптозу, так як цей феномен спостерігався незалежно від рівня АТ (Li Z, et al., 1997; Liu JJ, et al., 2001). Ці експериментальні дані продемонстрували відсутність існування чіткої асоціації між апоптозом та величиною АТ при генетичній гіпертензії. У доступній нам літературі знайдено поодинокі відомості щодо клінічних досліджень, які присвячено вивченню апоптотичних факторів при АГ. Дані дослідження лише констатують факт гіперактивації дистантних біомаркерів апоптозу та не містять аналізу їх вікових та гемодинамічних особливостей (Nadal-Ginard B, et al, 2003; Olson EN, 2004).

У нашому клінічному дослідженні пацієнтів на АГ підтверджено експериментальні дані щодо відсутності суттєвого взаємозв’язку між рівнем підвищення АТ та плазматичною активністю маркерів апоптозу. Разом з тим з’ясовано зростання промотора апоптозу – sFasL з віком пацієнтів та тривалістю підвищення АТ. Щодо ФНП-б, то нами відзначено тенденцію зниження його плазматичного вмісту у пацієнтів з максимальними показниками віку, терміну АГ та рівня АТ. Отримані нами результати свідчать про те, що у найстарших пацієнтів при тривалому впливі (понад 10 років) значного підвищення рівня АТ (3 ступінь АГ) спостерігалася перевага Fas-залежного шляху реалізації апоптозу. В той час, як клітини-мішені ставали ФНП-резистентними можливо за рахунок зменшення кількості активних трансмембранних рецепторів, на що вказувало зростання плазматичного вмісту рФНП-Р1 з віком пацієнтів, тривалістю та рівнем підвищення АТ та зменшення рівня самого ФНП-б у плазмі крові.   

Нами встановлено, що пацієнти на АГ, в плазмі котрих було виявлено sFasL характеризувалися вищими показниками віку, тривалості захворювання, рівня підвищення АТ, рФНП-Р1, що також асоціювалося зі зниженням плазматичного вмісту ФНП-б. Відзначено достовірний негативний взаємозв’язок між ФНП-б та sFasL (r= -0,491; p=0,0001). Крім того, при розподілі пацієнтів в залежності від рівня sFasL з’ясовано, що чим вище плазматичний вміст sFasL, тим нижче ФНП-б та рФНП-Р1. Так у пацієнтів з рівнем sFasL від 0,26 до 0,51 нг/мл вміст ФНП-б становив 156,48±21,33 пкг/мл, рФНП-Р1 – 2,28±0,16 нг/мл, ФНП-б/рФНП-Р1 – 68,63. У пацієнтів на АГ при зростанні sFasL до величини від 0,52 до 0,91 нг/мл відзначено зниження середнього плазматичного рівня ФНП-б до 66,05 пкг/мл, рФНП-Р1 – до 2,01±0,15 нг/мл, ФНП-б/рФНП-Р1 – до 32,86. Отримані результати ми розцінили як ще одне свідчення зростання Fas-сенситивності клітин та зменшення ФНП-сенситивності з віком пацієнтів, тривалістю та рівнем підвищення АТ. 

Сучасний рівень знань дозволяє говорити про залучення системної імунозапальної активації до патогенезу низки серцево-судинних захворювань, які традиційно не пов’язано з запаленням (Hong S, et al., 2006; Dibbs ZI, et al., 2003). Останніми роками значну увагу науковців прикуто до з’ясування патофізіологічної ролі СРБ та цитокінів у цих процесах (Conraads VM, et al., 2002; Kassiri Z, et al., 2005). При цьому, об’єктом дослідження, в основному, є експериментальна та клінічна хронічної СН (ХСН) різної етіології. Існуючий інтерес до розуміння ролі цитокінів обумовлено спостереженнями про те, що більшість аспектів ХСН можна пояснити відомими біологічними ефектами цих молекул, що, навіть, привело  до появи так званої „цитокінової гіпотези” ХСН (Bozkurt B, 2000; Niebauer J, 2000). Прозапальні цитокіни здатні модулювати кардіоваскулярну функцію через низку механізмів, результатом яких є гіпертрофія, дилатація лівого шлуночка серця, дисфункція міокарду, набряк легенів, ендотеліальна дисфункція та кардіоміопатія. Тому, гіперпродукція цитокінів, на кшталт продукції нейрогормонів, є одним з ймовірних біохімічних механізмів, які відповідальні за розвиток симптомів у пацієнтів на ХСН (Blankenberg S, Yusuf S, 2006). Враховуючи той факт, що АГ є однією з основних причин виникнення та прогресування ХСН, ми вивчили параметри центральної кадіогемодинаміки у взаємозв’язку з рівнем прозапальних цитокінів і СРБ у гіпертензивних пацієнтів.

Оскільки існує достатня кількість експериментальних та клінічних підтверджень впливу підвищеної активності ФНП-б на розвиток ГМЛШ, а СРБ здатен індукувати синтез цього цитокіна, доцільно припустити, що СРБ шляхом стимуляції продукції ФНП-б може приймати участь у розвитку ГМЛШ. З метою перевірки даної гіпотези ми проаналізували плазматичний рівень СРБ, ФНП-б та показники внутрішньосерцевої кардіогемодинаміки у пацієнтів на АГ в залежності від ММЛШ. При цьому встановлено тенденцію зростання показників СРБ та ФНП-б у пацієнтів з ГМЛШ в порівнянні з пацієнтами ММЛШ, яких була у межах норми. Незважаючи на те, що середній плазматичний рівень СРБ пацієнтів з наявністю ГМЛШ на 33,77%, а плазматичний вміст ФНП-б на 30,52%  перевищували величини у пацієнтів з нормальною ММЛШ, відмінності між даними показниками виявилися недостовірними (p>0,05).

Кореляційний аналіз не виявив достовірних взаємозв’язків між СРБ та ФНП-б, як у пацієнтів з нормальною ММЛШ (r= -0,089; p=0,716), так й у пацієнтів з ГМЛШ (r=0,175; p=0,269). З метою визначення параметрів, які більш суттєво впливають на розвиток ГМЛШ, проведено покроковий регресійний аналіз. При використанні індексу ММЛШ (ІММЛШ) як залежної змінної встановлено, що тривалість АГ, САТ, ДАТ та ФНП-б були предикторами розвитку гіпертрофії міокарду (R²=0,54; p<0,041). Щодо СРБ, то за нашими результатами, його рівень істотно не впливав на ІММЛШ у пацієнтів на АГ.

Суттєвих та достовірних відмінностей поміж ЕхоКГ показниками структури та функції ЛШ не виявлено у пацієнтів з нормальним (2,65±0,27 мг/л) та підвищеним рівнем СРБ (7,86±0,42 мг/л) у плазмі крові. Практично однаковим при такому розподілі був плазматичний вміст ФНП-б, який не корелював з СРБ у виборці пацієнтів з нормальним вмістом СРБ (r= -0,002; p=0,994). У пацієнтів з підвищеним вмістом СРБ, також, не виявлено статистично достовірного взаємозв’язку між ФНП-б та СРБ (r= -0,045; p=0,779). Отже за нашими результатами підвищений рівень СРБ у плазмі крові не впливав на розвиток  ГМЛШ та не був взаємопов’язан з активністю ФНП-б у пацієнтів на АГ.

Безпосередньо у серці, гемодинамічний стрес, що обумовлено підвищеним АТ, вважається одним зі стимулів ендогенної продукції ФНП-б кардіоміоцитами та некардіоміоцитарними типами клітин (Bautista LE, et al, 2005). В результаті проведених досліджень виникла гіпотеза щодо можливості адаптивної чи дезадаптивної ролі гіперпродукції цього стрес-активованого цитокіну у кардіальному гомеостазі (Sharma R, Anker SD, 2002; Mehra VC, et al, 2005). Однак, достатніх підтверджень даної гіпотези на клінічному рівні у пацієнтів на АГ нами не знайдено у доступній літературі. У зв’язку з цим, ми проаналізували плазматичний рівень ФНП-б та рФНП-Р1, ехокардіографічні показниками маси й функції лівого шлуночка залежно від наявності, тривалості АГ та концентрації ФНП-б у іншій виборці гіпертензивних пацієнтів в порівнянні з нормотензивними особами. Серед параметрів центральної гемодинаміки відзначено достовірні розбіжності між такими показниками, як ТМЗС (р=0,0001), ММЛШ (р=0,0001), ІММЛШ (р=0,002), ФВ (р=0,0001), ТМШП (р=0,0001) та ВТСЛШ (р=0,0001). У всіх інших випадках показники, що ми аналізували відрізнялися недостовірно.

Середні рівні ФНП-б і рФНП-Р1 в плазмі крові та величина співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 загальної когорти пацієнтів на АГ значно та достовірно перевищували відповідні показники нормотензивних осіб контрольної групи (р=0,0001 в усіх випадках).

Запропонована модель щодо ролі ФНП-б у розвитку серцево-судинної патології, передбачає або короткостроковий адаптивний, або довгостроковий дезадаптивний ефект цитокіна на кардіальну структуру та функцію. Оскільки  підвищення рівня АТ є однією з причин зростання синтезу ФНП-б, можна припустити, що тривалість АГ ймовірно відображує термін гіперцитокінемії. Тому, пацієнтів було розділено залежно від тривалості АГ. Відносно короткострокове підвищення рівня АТ (від 1 місяця до 6 років) спричинювало зростання плазматичного рівню ФНП-б (118,29±19,70 пкг/мл) та рФНП-Р1 (1,98±0,10 нг/мл), що асоціювалося зі збільшенням маси міокарду при нормальних об’ємних показниках ЛШ, що можна розцінити як адаптивну відповідь. Довгострокове підвищення АТ (від 7 до 35 років) призводило до подальшого зростання рівня цитокінів (ФНП-б – 132,55±18,80 пкг/мл; рФНП-Р1 – 2,29±0,14 нг/мл; р>0,05 в обох випадках), лінійних ехокардіографічних показників ЛШ з тенденцією до декомпенсації серця, на що вказувало незначне зменшення УО, УІ , ХО та СІ (р>0,05).

Виявлена тенденція негативного впливу гіперпродукції ФНП-б на кардіальний гомеостаз при більш тривалому перебігу АГ, на наш погляд, виглядає не досить переконливою. Це можна пояснити тим, що підвищення АТ є одним із, але не єдиним стимулом підвищеного синтезу цитокіна. Аналіз абсолютних показників рівня ФНП-б показав, що не в усіх гіпертензивних пацієнтів спостерігалося зростання його циркулюючого рівня (50±8% при тривалості АГ до 6 років; 58±8% при тривалості АГ від 7 до 35 років). Тому кожну групу було розділено на підгрупи залежно від концентрації ФНП-б. Пацієнти в кожній групі достовірно не відрізнялися  поміж підгрупами за віком, тривалістю АГ та показниками периферичної гемодинаміки (р>0,05 в усіх випадках). Аналіз показників центральної кардіогемодинаміки показав, що у підгрупах з вищим плазматичним вмістом ФНП-б спостерігалося зростання маси поряд зі зниженням функції міокарду ЛШ. що підтверджує існуючі експериментальні дані.

Ряд робіт було присвячено вивченню ефектів однократної болюсної інфузії патофізіологічних концентрацій ФНП-б на серцеву структуру та функцію у піддослідних тварин. Дані цих досліджень показали, що високий рівень ФНП-б здатен викликати розвиток серцевої дисфункції, однак це стосувалося лише короткострокових ефектів цитокіна (Kassiri Z, et al., 2002). Тому було запропоновано провести експерименти in vivo з метою вивчення ефектів тривалого введення патофізіологічних концентрацій ФНП-б на серцеву структуру та функцію щурів. Головний висновок цього експериментального дослідження – довгострокової патофізіологічної концентрації циркулюючого ФНО-б достатньо для того, щоб викликати негативні зміни структури та функції лівого шлуночку у щурів. Основною знахідкою щодо міокардіальної функції послужив той факт, що тривала інфузія ФНП-б призводила до часу-залежної депресії функції лівого шлуночка, що було очевидно як на рівні інтактних шлуночків, так і на самих ізольованих серцевих міоцитах. Основною знахідкою щодо міокардіальної структури було те, що тривале введення ФНП-б спричиняло часу-залежне ремоделювання лівого шлуночка, при цьому спостерігалося збільшення дилатації ЛШ (Grander DN, et al.; 2004).               

Подібні результати отримано у нашому клінічному дослідженні пацієнтів на АГ. Тобто, короткостроковий вплив (від 1 місяця до 6 років) високої концентрації ФНП-б (209,87±28,83 пкг/мл) призводив до зростання ІММЛШ, УО, УІ, ХО, СІ, що, ймовірно, носить компенсаторний характер. В той час як, довгостроковий вплив (від 7 до 35 років) на фоні подальшого збільшення маси викликав погіршення систолічної функції ЛШ (зниження УО і УІ у пацієнтів з високим вмістом ФНП-б (235,53±16,12 пкг/мл та в обох підгрупах – ХО і СІ в порівнянні з короткострокової тривалістю АГ), що вже носить декомпенсаційний характер.

З огляду на те, що біоактивність залежить від концентрації як самого цитокіна, так і від концентрації його природних циркулюючих антагоністів, нами проаналізовано динаміку середнього значення рФНП-Р1. Встановлено, що у всіх підгрупах вміст рФНП-Р1 перевищував вміст здорових осіб. Рівень рФНП-Р1 підвищувався (1,92±0,06 нг/мл) незважаючи на незначне зростання ФНП-б (27,22±2,67 пкг/мл) у пацієнтів з тривалістю АГ до 6 років. При високому середньому значенні ФНП-б, рівень його розчинних рецепторів був ще вищим (2,04±0,19 нг/мл), що однак не зменшувало рівень імунозапальної активності цитокіна (ФНП-б/рФНП-Р1 –   102,88 vs 14,18). Але, зважаючи на те, що у пацієнтів цієї підгрупи гіперпродукція цитокіна сприяла розвитку адаптаційної гіпертрофії міокарду, такі зміни співвідношення „ліганд/рецептор”, ймовірно, носять компенсаторний характер.      

При більш тривалому перебігу захворювання (від 7 до 35 років) у хворих з низькою величиною ФНП-б (29,56±3,89 пкг/мл) спостерігалося подальше зростання рФНП-Р1 (2,21±0,19 нг/мл), співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 (13,38) практично не відрізнялося від співвідношення здорових осіб. В той час, як підгрупа з максимальним рівнем ФНП-б характеризувалася і максимальним рівнем рФНП-Р1 (2,38±0,21 нг/мл) та дезадаптивними змінами центральної кардіогемодинаміки.

Таким чином, короткостроковий вплив високої концентрації ФНП-б в плазмі крові може сприяти розвитку адаптивної гіпертрофії міокарду, яка дозволяє підтримати адекватну скоротливу функцію при збільшеному навантаженні. Довгостроковий вплив ФНП-б призводить до дезадаптивних процесів, більш виражених у пацієнтів з високим вмістом цитокіну. Отримані нами дані свідчать про те, що тривалість продукції й рівень ФНП-б, вміст рФНП-Р1 та комбінація цих факторів здатні регулювати адаптивну та/чи дезадаптивну відповідь на гемодинамічний стрес.

   Слід зазначити, що апоптотичні сигнали керуються тими ж факторами, які викликають адаптивну гіпертрофію кардіоміоцитів. Тому було припущено, що якщо сигнали росту присутні тривалий час у термінально диференційованих клітинах, вони можуть викликати генетичний захист та запускати апоптотичну відповідь (Bang S, et al., 2000; Li Y, et al., 2004). Молекулярним поясненням такої подвійної відповіді може бути наступне: тривалий вплив стимулів росту спричинює у гіпертрофованих кардіоміоцитах втрату внутрішньоклітинних сигналів виживання, які в нормі пригнічують розвиток апоптотичного процесу, і як наслідок фактори росту стають апоптотичними факторами. Не виключена можливість існування генетичної схильності, яка визначає чи то клітини підлягають апоптозу, чи то гіпертрофії у відповідь на локальні екзогенні стимули (Bang S, et al., 2000; Степанов Ю.М., и соавт., 2000).

Ми проаналізували плазматичний рівень біомаркерів апоптозу: ФНП-б, рФНП-Р1 та sFasL у взаємозв’язку зі структурно-функціональними параметрами ЛШ у пацієнтів на АГ залежно від ММЛШ. При цьому встановлено тенденцію зростання плазматичної активності апоптотичних факторів у пацієнтів з ГМЛШ. Так, незважаючи на те, що частота виявлення підвищеного рівня ФНП-б при наявності ГМЛШ була більшою (55±7%) проти частоти при нормальній ММЛШ (43±11%; р=0,02), середній рівень даного цитокіна практично не відрізнявся поміж групами(р=0,093). Плазматичний вміст рФНП-Р1 у пацієнтів з ГМЛШ перевищував на 4,35% вміст у пацієнтів, ММЛШ котрих була нормальною (р=0,748). Подібна тенденція спостерігалася стосовно sFasL –  не суттєва різниця середніх показників (р=0,748) при не істотно більшій частоті виявлення у пацієнтів з ГМЛШ (75±6% vs 70±10%; р=0,673). Однак, незважаючи на відсутність достовірних розбіжностей між середніми значеннями рівня цитокінів, у пацієнтів з нормальною ММЛШ мав місце кореляційний зв’язок негативного напрямку між ФНП-б та sFasL (r= -0,489; p=0,018) та у пацієнтів з ГМЛШ (r= -0,328; p=0,017). Крім того, у пацієнтів на АГ з наявністю ГМЛШ з’ясовано прямий взаємозв’язок між віком пацієнтів та sFasL (r=0,289; р=0,036). Зростання плазматичного рівня ФНП-б призводило до збільшення іКДО (r=0,372; р=0,006), КСР (r=0,301; р=0,029), КСО (r=0,316; р=0,004), іКСО (r=0,369; р=0,07). В той час, як підвищення вмісту рФНП-Р1 було взаємозв’язано зі зменшенням показників УО (r= -0,279; р=0,043), ХО (r= -0,323; р=0,001) та СІ (r= -0,340; р=0,013). Плазматичний вміст рФНП-Р1 позитивно корелював з ФНП-б (r=0,270; p=0,050) та негативно з sFasL (r= -0,267; p=0,045).

Концентрація ФНП-б визначає його гомеостатичні ефекти при взаємодії з міокардіальними клітинами. В експериментальних дослідженнях було показано, що ФНП-індукований апоптоз є концентрацій-залежним. Тобто необхідна висока концентрація ФНП-б для запуску апоптотичного каскаду взаємодій (Baxter GT, et al., 1999; Diwan A, et al., 2005). У зв’язку з цим, пацієнтів на АГ з наявністю ГМЛШ було розділено на підгрупи залежно від вмісту ФНП-б: 1 підгрупа – рівень ФНП-б становив 4,03-45,29 пкг/мл; 2 підгрупа – рівень ФНП-б був інтервалі концентрацій від 51,11 до 432,50 пкг/мл.

Відсутність достовірної різниці за віком (р=0,224), тривалістю (р=0,493) та рівнем підвищення АТ (САТ – р=0,637; ДАТ – р=0,709) при такому розподілі пацієнтів виключає у даному випадку вплив цих факторів на ехокардіографічні параметри стану ЛШ. Разом з тим, надмірний вміст ФНП-б асоціювався з вищим рівнем рФНП-Р1, ФНП-б/рФНП-Р1 (р=0,0001) та sFasL (р=0,483), що більш суттєво, але недостовірно, впливало на зростання ІММЛШ, КДР, КСР, збільшення КДО, іКДО, КСО, іКСО та, як результат, на зниження ФВ.

Отже, за нашими даними гіперактивація ФНП-б та sFasL сприяли розвитку дилатації порожнини та зниження скоротливої функції ЛШ, що можливо відображує активацію проапоптотичних механізмів та підтверджує існуючі дані щодо концентрацій-залежного значення ФНП-б у ініціації апоптотичного каскаду. В результаті зменшення кількості контрактильних клітин, збільшується навантаження на клітини, які залишилися, що і є підґрунтям розвитку шлуночкової дисфункції. На підставі того, що некроз кардіоміоцитів не характерне явище для гістологічної картини СН, виникло припущення про те, що втрату функціонуючих клітин, яка спостерігається при переході від компенсаторної гіпертрофії до СН, обумовлено саме апоптозом. Підтвердженням цього припущення є отримані у нашому дослідженні дані. Так, у пацієнтів 1 підгрупи при нижчому рівні медіаторів апоптозу ФНП-б та sFasL мала місце адаптивна гіпертрофія – зростання ММЛШ при збереженій функції ЛШ. Відзначено позитивний кореляційних взаємозв’язок між плазматичним рівнем ФНП-б та ММЛШ (r=0,557; p=0,005), ТМЗС (r=0,609; p=0,002) та між показником співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 та ММЛШ (r=0,597; p=0,002), ТМЗС (r=0,524; p=0,009). В той час, як у пацієнтів 2 підгрупи з достовірно вищими значеннями ФНП-б та sFasL спостерігалися ознаки дезадаптації, тобто на фоні ГМЛШ мало місце погіршення функціонального стану ЛШ, на що вказувало збільшення іКДО й іКСО та зменшення показника ФВ. При цьому з’ясовано достовірний позитивний зв’язок між вмістом ФНП-б у плазмі крові та значеннями іКДО (r=0,358; р=0,051), іКСО (r=0,352; р=0,052). Крім того, виявлено зворотну залежність між плазматичним вмістом рФНП-Р1 та величинами іКДО (r= -0,387; р=0,038), УО (r= -0,423; р=0,022), УІ (r= -0,449; р=0,015), ХО (r= -0,422; р=0,023), СІ (r= -0,478; р=0,009). Встановлено достовірний позитивний взаємозв’язок між sFasL та КДР (r=0,375; р=0,045) й КДО (r=0,375; р=0,044). Аналіз взаємозв’язків між ФНП-б, рФНП-Р1 та параметрами центральної кардіогемодинаміки свідчить про те, що у даної когорти пацієнтів зростання вмісту рФНП-Р1 не може бути адаптивною відповіддю, так як спостерігається паралельно підвищенню рівня ФНП-б, що супроводжувалося погіршенням функціонального стану серця.

Ми порівняли показники центральної кардіогемодинаміки залежно від наявності маркера апоптозу – sFasL у плазмі крові пацієнтів на АГ. При цьому з’ясовано, середні значення розмірів (КДР, іКДР, КСР) та об’ємів ЛШ (КДО, іКДО, КСО, іКСО) пацієнтів за наявності sFasL перевищували аналогічні значення пацієнтів з відсутнім sFasL у плазмі крові.  Показники ММЛШ, також, були дещо вищими: ММЛШ – на 9,06 г (3,79%), ІММЛШ – на 2,86 г/м² (2,27%). В той час, як середні величини ТМЗС, ВТЗС, МШП, ВТМШП та ВТСЛШ практично не відрізнялися поміж групами.   

Пацієнти з наявністю плазматичного sFasL характеризувалися погіршенням скоротливої функції ЛШ, про що свідчило достовірно нижче середнє значення ФВ (р=0,007), що становило 7,09% й тенденція до зменшення величин УО, УІ, ХО та СІ в порівнянні з пацієнтами, в плазмі крові котрих не було виявлено індуктор апоптозу – sFasL.

У гіпертензивних пацієнтів, в плазмі крові котрих не було виявлено sFasL з’ясовано наявність статистично достовірного негативного взаємозв’язку між плазматичним вмістом ФНП-б та величиною КДР (r= -0,465; р=0,039), КДО (r= -0,465; р=0,039), КСР (r= -0,550; р=0,012), КСО (r= -0,544; р=0,013). Достовірних кореляційних зв’язків між плазматичним рівнем рФНП-Р1 та параметрами центральної кардіогемодинаміки не з’ясовано у даній виборці пацієнтів на АГ.

У пацієнтів на АГ з наявністю sFasL в плазмі крові, також, відзначено достовірний взаємозв’язок між плазматичним вмістом ФНП-б та величинами КДР (r=0,309; р=0,021), КДО (r=0,311; р=0,020), КСР (r=0,313; р=0,019), КСО (r=0,297; р=0,026). Однак, дані зв’язки змінили напрямок та стали позитивними. Крім того, встановлено пряму достовірну залежність між ФНП-б та значеннями іКДО (r=0,320; р=0,016) й іКСО (r=0,297; р=0,026). Зворотну статистично достовірну залежність з’ясовано між рівнем рФНП-Р1 в плазмі крові та показниками УО (r= -0,259; р=0,050) і СІ (r= -0,262; р=0,050). Тенденція до негативного взаємозв’язку мала місце між рФНП-Р1 та УІ, ХО й між ФНП-б та ФВ, ВТСЛШ. Встановлено статистично достовірний взаємозв’язок негативного напрямку між плазматичним вмістом sFasL та ФНП-б (r= -0,483; р=0,0002), а також тенденцію до зворотного зв’язку між рівнем sFasL та рФНП-Р1 (r= -0,245; р=0,068).

Таким чином, результати нашого клінічного дослідження свідчать про залучення цитокінової гіперактивації до розвитку гіпертрофії міокарда лівого шлуночка залежно від віку пацієнтів, тривалості захворювання, рівня підвищення АТ та можливість ФНП-медійованого й Fas-медійованого апоптозу кардіоміоцитів. Підвищена плазматична активація ФНП-б та sFasL можe бути одним з численних несприятливих механізмів, які є відповідальними за прогрес серцевої декомпенсації, що виникає при артеріальній гіпертензії. Апоптоз відіграє важливу роль у зниженні кількості життєздатних міоцитів. В теперішній час залишається невідомим який тип клітинної смерті, що спричинює втрату кардіоміоцитів, переважає. Однак, нема сумнівів, що комбінована дія різних кілерних механізмів викликає та погіршує функціональні порушення, які спостерігаються в перевантаженому серці.  

Ми проаналізували антигіпертензивну та органопротекторну ефективність різних схем комбінованого лікування пацієнтів на АГ.

Призначене лікування комбінацією АРА II та АК або Д у пацієнтів 1 клінічної групи призвело до покращення клінічної симптоматики у пацієнтів на АГ. В результаті терапії відзначено позитивну динаміку ФК, середнє значення якого знизилося на 31,36%. При цьому зниження ФК пацієнтів NYHA досягнуто у 88±4% випадках: 17±5% пацієнтів  перейшли з II ФК до I ФК,  66±6% – з III ФК до II ФК та 17±5% – з IV ФК до III  ФК. Відповідно у 12±4%  пацієнтів ФК не змінився.

Оцінка параметрів периферичної кардіогемодинаміки показала, що рівень АТ достовірно знижувався в порівнянні з вихідним при практично незмінній ЧСС. Вже через тиждень середній рівень САТ зменшився на 17,69%, ДАТ – на 13,59% (p<0,05 в обох випадках). Через 3-4 тижні величина зниження САТ вже сягала 21,53%, ДАТ – 17,41% в порівнянні з вихідними величинами (p<0,05 в обох випадках). Наприкінці періоду спостереження середнє значення САТ було нижче на 25,41%, ДАТ – 21,56% за середні значення АТ на початку дослідження. Цільового рівню АТ досягнуто у 91,67% пацієнтів.

Ми проаналізували динаміку показників центральної кардіогемодинаміки. Через 10-12 тижнів терапії спостерігалося незначне зменшення об’ємних показників ЛШ, при практично незмінній ФВ (p>0,05 в усіх випадках). Недостовірно знизилися ТМЗС та ТМШП (p>0,05 в обох випадках). В результаті лікування комбінацією АРА II (кадесартан) + АК (лацидипін), ММЛШ зменшилася на 15,72 г (6,00%), ІММЛШ – на 8,31 г/м² (6,12%). З урахуванням того факту, що наявність вихідної ГМЛШ відзначено не у всіх пацієнтів (78,38%), ми порівняли кардіопротекторну ефективність комбінованого застосування кандесартану та лацидипіну у пацієнтів на АГ, яких було розділено залежно від ММЛШ. Порівняльний аналіз параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки свідчить про те, що в результаті терапії комбінацією кандесартана та лацидипіна досягнуто достовірного зниження ММЛШ (на 21,98 г; 7,75%) та ІММЛШ (на 10,56 г/м²; 7,24%) та тенденцію до редукції об’ємних показників ЛШ з незначним підвищенням ФВ у пацієнтів з ГМЛШ. У  10,34% пацієнтів досягнуто нормалізації показника ІММЛШ. У пацієнтів з нормальною ММЛШ ехокардіографічні показники практично не змінилися після проведеного лікування. Отже, дана терапевтична стратегія призводить до зменшення ММЛШ лише у пацієнтів з наявністю його гіпертрофії.

Таким чином, отримані нами дані, в цілому, співпадають та підтверджують висновки вже проведених досліджень щодо ефективності та безпечності застосування АРА II та АК у кардіальних пацієнтів. Так, за результатами мега-досліджень LIFE (Dahlof B, et al., 2002), ASSESS (Schrader J, et al., 2003),  STRETCH (Reigger GA, et al., 1999), RESOLVD (McKelvie RS, et al.,1999), SPICE (Grander CB, et al., 2000) та у найбільшій програмі CHARM, що складалася з трьох CHARM-Added (McMurray JJ, et al., 2003), CHARM-Alte ative (Grander CB, et al., 2003), CHARM-Preserved (Yusuf S, et al., 2003) паралельних, плацебо-контрольованих досліджень,  достатньо аргументовано показано, що при практично нульових побічних ефектах, за антигіпертензивною та органопротекторною ефективністю АРА II не поступаються, а в деяких клінічних ситуаціях мають перевагу над іншими препаратами першої лінії для лікування АГ. Було показано кардіо-, вазо- та нефропротекторну дію препаратів групи АРА II: регрес гіпертрофії серця та судин, зменшення загального периферичного опору судин, сповільнення прогресування атеросклерозу, зменшення тиску у клубочках нирок, корекція функції мезангіальних клітин, запобігання процесам склерозування клубочків, що наближує їх до «еталоних» засобів лікування АГ (Дядык А.И., и соавт., 2004; Brenner BM, et al., 2001).

У багатоцентрових контрольованих дослідженнях ASCOT (Dahlof B, et al., 2005),  INSIGHT (Brown MJ, et al., 2000), INVEST (Pepine CJ, et al., 2003) була підтверджена антигіпертензивна (за рахунок дилатації периферичних артеріол та зменшення периферичного судинного опору), кардіопротекторна (за рахунок зниження пост навантаження, зменшення перевантаження кардіоміоцитів іонами кальцію та здатності викликати регрес ГМЛШ) та ренопротекторна (за рахунок усунення вазоконстрікції ниркових судин, підвищення ниркового кровотоку, збільшення швидкості клубочкової фільтрації та пригнічення проліферації мезангіальних клітин) ефективність АК дигідропіридинового ряду.

Достатньо ефективні в режимі монотерапії, в комбінації АРА II та АК спричинюють більш виражений антигіпертензивний ефект в суттєво нижчих дозах, як це було показано в нашому клінічному дослідженні пацієнтів на АГ. Це обумовлено тим, що активація СНС викликана прийомом АК може ефективно нейтралізуватися АРА II, що пригнічують РАС та відповідно симпатичний тонус. Більш того, препарати групи АРА II виступають у якості антагоністів периферичних набряків, що виникають при терапії АК.   

На фоні достатньої антигіпертензивної та кардіопротекторної ефективності, нами встановлено можливість впливу комбінованого застосування кандесартана та лацидипіна на активність циркулюючих маркерів імунозапалення та апоптозу у пацієнтів на АГ. Плазматичні біомаркери імунозапалення – ФНП-б та СРБ в порівнянні з ехокардіографічними параметрами зазнали більш суттєвих змін під впливом терапії комбінацією кандесартану та лацидипіну. Всі пацієнти на момент включення до дослідження мали підвищене значення ФНП-б – 51,38±9,15 пкг/мл, яке достовірно знизилось в результаті терапії до 26,11±4,38 пкг/мл (p=0,0009). Середня величина ФНП-б зменшилася практично вдвічі – на 49,18% (25,27 пкг/мл).  Однак, незважаючи на такий значний відсоток, вміст цитокіна нормалізувався лише у 12±7%  пацієнтів, у 8±6% видадків спостерігалося зростання його плазматичного рівня та у  4±5% – ФНП-б не зазнав змін під впливом терапії. 

Відзначено достовірне зниження рівня СРБ в плазмі крові пацієнтів з 6,81±0,59 мг/л до 3,68±0,38 мг/л (p=0,000) по закінченню періоду спостереження. Середнє значення СРБ в результаті терапії зменшилося на 3,13 мг/л (45,96%).  Нами проаналізовано частоту виявлення підвищеного рівня СРБ до та після лікування. На момент включення хворих до дослідження, величину СРБ, що перевищує нормальні значення було встановлено у 80±8% випадках. На момент завершення дослідження, відсоток виявлення підвищеного вмісту СРБ істотно зменшився та становив 40±10% (p=0,025). Тобто у половини пацієнтів (50±9%) рівень СРБ нормалізувався та у 50±9% – знизився, однак не досяг нормальних значень. У 4±4% пацієнтів плазматичний вміст СРБ трохи зріс, але обидві величини до та після лікування були у межах норми.     

          Нами проаналізовано динаміку активності ФНП-б, рФНП-Р1та sFasL у іншій виборці на АГ, які отримували кандесартан у комбінації з лацидипіном. Вихідні значення ФНП-б 86±7% гіпертензивних  пацієнтів перевищували нормальні величини, з яких у 28±9% осіб в результаті лікування досягнуто нормалізації показника, у 64±10% – істотного зниження та у 8±6% пацієнтів, навпаки, призначена терапія призвела до зростання  величини ФНП-б у плазмі крові. Середній вміст ФНП-б зменшився на 87,65 пкг/мл (p=0,00002) у порівнянні з вихідними показниками, що становило 66,08%.

Щодо рФНП-Р1 відзначено зворотну тенденцію, тобто зростання його середнього рівня на 0,53 нг/мл (25,24%) в результаті лікування. Аналіз абсолютних показників показав, що у 79±8% пацієнтів  спостерігалося зростання вмісту рФНП-Р1 у плазмі крові у ході лікування, в той час, як у 21±8% пацієнтів  вміст рФНП-Р1 знижувався.

Зменшення величини ФНП-б/рФНП-Р1 на 72,9% свідчить про зміну співвідношення ліганд/рецептор, тобто зниження ФНП-б  на фоні зростання рФНП-Р1 та відображує значне зниження рівня імунозапальної активації під впливом 12-тижневої терапії комбінацією АРА II та АК.  

На початку періоду спостереження частота виявлення sFasL у плазмі крові становила 76±8%, при середньому плазматичному рівні – 0,43±0,06 нг/мл. Призначення комбінації кандесартану та лацидипіну призвело до зниження вмісту sFasL до 0,16±0,03 нг/мл (p=0,004) або на 0,27 нг/мл (62,79%) в порівнянні з вихідним. Відсоток виявлення sFasL у плазмі крові гіпертензивних пацієнтів достовірно знизився до 52±9% (р = 0,034) або на 31,58% проти вихідної частоти.  

Отримані нами результати свідчать про значне зниження вмісту потужного індуктора апоптозу – ФНП-б, можливо, як результат нормалізації АТ, підвищення якого є одним із стимулів гіперпродукції цитокіна. Збільшення рівня рФНП-Р1 у результаті лікування відображує зменшення кількості активних рецепторів на поверхні клітин-мішеней. Крім того, рФНП-Р1 можуть зв’язуватися з ФНП-б й тим самим попереджувати його взаємодію з трансмембранними рецепторами, що блокує цитотоксичність цитокіну. Частота виявлення sFasL – молекули, яка є промотром формування Fas/FasL комплексів, що сприяє запуску апоптотичного каскаду, також, знизилася під впливом 10-12-тижневої антигіпертензивної терапії. Наші дані узгоджуються з експериментальними щодо здатності АРА II пригнічувати ЛПС-стимульовану продукцію ФНП-б in vitro (Kadokami T, et al., 2001). Було встановлено, що 4-тижневе введення гіпертензивним щурам різних антигіпертензивних препаратів, в тому числі інгібіторів РАС та АК, призводило до регресу ГМЛШ та зниженню апоптотичного індексу (Tea B, et al., 1999). В невеликому клінічному дослідженні, яке включало 32 пацієнта з ХСН, вивчалися ефекти кандесартана. Після 14 тижнів лікування спостерігалося зниження циркулюючих рівнів ФНП-б, ІЛ-6 та розчинних молекул адгезії ICAM-1 і VCAM-1 (Tsutamoto T,et al., 2000). Зниження плазматичного рівня ФНП-б та покращення систолічної функції лівого шлуночка встановлено при лікуванні пацієнтів на ХСН лозартаном (Gurlek A, et al., 2001). Подібний антиФНП-б ефект спостерігався і в нашому клінічному дослідженні пацієнтів на АГ. 

Отже, в результаті лікування комбінацією АРА II та АК/Д досягнуто адекватний контроль рівня АТ впродовж періоду спостереження та високий відсоток цільового АТ. Терапія комбінацією кандесартану та лацидипіну призводила до регресу ГМЛШ та незначного покращення функціонального стану МЛШ. Крім того, дана комбінація здатна пригнічувати імунозапальну активацію, блокувати ланцюг проапоптотичних взаємодій та запобігати ФНП-медійованому і Fas-медійованому шляху реалізації апоптозу у гіпертензивних пацієнтів (Рис.1).

Таким чином, за нашою думкою, кардіопротекторна, антиімунозапальна та антиапоптотична ефективність комбінації АРА II та АК обумовлена нівеляцією одного із стимулів гіперпродукції прозапальних цитокінів – підвищеного рівня АТ; селективною блокадою АТ₁-рецепторів, через які реалізується ангіотензин II-індукована кардіальна гіпертрофія, апоптоз, фіброз та посилений синтез цитокінів; компенсаторною стимуляцією АТ₂-рецепторів, які є медіаторами антипроліферативного ефекту, посиленої вазодилатації, диференціації клітин та репарації тканин