VACANCIES AND COOPERATION

Основу клінічних досліджень склали спостереження за 691 хворим з глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок (381) та їх наслідками (310), які за період з 1994 до 2006 року перебували на лікуванні у відділеннях центру термічної травми та пластичної хірургії Київської міської клінічної лікарні №2.

На першому клінічному етапі дослідження проведено лікування 381 постраждалого з глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок. Серед хворих осіб чоловічої статі було 261(68,50%), жіночої - 120(31,50%) віком від 1 до 69 років. Пацієнтів розподілили на 2 групи: основну групу, в яку увійшли 212(55,64%) осіб та контрольну групу, яка складалась із 169(44,36%) хворих.

Постраждалим основної групи застосували розроблену комплексну програму превентивних, первинно-відновних та органозберігаючих втручань на основі системного підходу. У постраждалих контрольної групи використовували загальноприйняті методи лікування.

В залежності від глибини ураження в основній і контрольній групах виділили постраждалих з глибокими дермальними та субфасціальними опіками.

Основну групу спостережень склали 147 пацієнтів, які мали глибокі дермальні опіки та 65 осіб, які мали субфасціальні ураження. Середня площа ураження верхньої кінцівки склала 4,95±0,04%. У першу добу після травми госпіталізовано 70,75% постраждалих.

У контрольну групу увійшли 141 постраждалий з глибокими дермальними та 28 пацієнтів із субфасціальними ураженнями. Середня площа ураження верхньої кінцівки склала 4,05±0,07%. Переважна більшість (66,27%) постраждалих контрольної групи поступила на третьому тижні після одержання травми з інших лікувальних закладів та отримувала загальноприйняте лікування.

На другому клінічному етапі дослідження (310 пацієнтів) вирішували завдання з розробки нових технологій хірургічного лікування наслідків термічної травми верхніх кінцівок. Серед постраждалих осіб чоловічої статі було 175(56,45%), жіночої - 135(43,55%) віком від 2,5 до 58 років. Хворих розподілили на основну та контрольну групу. Основну групу склали 179(57,74%) постраждалих. Контрольну групу сформував 131(42,26%) пацієнт переведених з інших лікувальних закладів.

Для лікування хворих основної групи застосували нові технології хірургічних втручань на основі системного підходу. В залежності від застосованих методів хірургічного лікування постраждалих розподілили на підгрупи. 1 підгрупу склали 39(12,58%) пацієнтів, яким використали метод розтягування тканин (дермотензію), у 2 підгрупу увійшли 58(18,71%) осіб, у яких застосовували васкуляризовані тканини, 3 підгрупу склали 82(26,45%) постраждалих, у яких усунення деформацій не потребувало виконання складних втручань, і корекцію здійснили традиційними методами пластики. У контрольну групу увійшов 131 постраждалий, яким виконували загальноприйняті (традиційні) методи лікування.

Під час виконання дисертаційної роботи було проведено екпериментальне дослідження на спеціальному стенді з вивчення процесів розтягування тканин з використанням розробленого пристрою. Стенд забезпечував можливість контрольовано заповнювати об’єм пристрою, вимірювати динаміку усіх його показників (габарити, перерізи, форму тощо). Розробку методів переміщення розтягнутих тканин здійснювали за допомогою математичного та програмного комп’ютерного моделювання.

З метою виявлення структурних змін у кістково-суглобових утвореннях здійснили рентгенологічні дослідження 315 сегментів 245 хворим.

Для визначення активних та пасивних рухів в уражених суглобах здійснювали біомеханічні виміри (Матев И.Б., Банков С.Д., 1981).

В якості маркерів рівня ендогенної інтоксикації організму після термічних уражень слугували показники кількості циркулюючих імунних комплексів, молекул середньої маси та цитолітичної активності цільної аутологічної сироватки крові. Для вивчення цитолітичної активності аутологічної сироватки крові та її фракцій до власних еритроцитів хворого використовували метод, запропонований Андрейчиним М.А. із співавт. (1998). Циркулюючі імунні комплекси в сироватці периферичної крові визначали за методом Меншикова В.В. (1987). Вміст молекул середньої маси визначали за методом Николайчук В.В. із співавт. (1997). Визначення кількості аутоагресивних комплексів здійснювали методом дослідження реакції аутоімунного розеткоутворення (Меньшиков В.В.,1987).

Метод роздільного визначення глікопротеінів і глікозаміногліканів у сироватці крові у реакції з орцином та визначення рівнів молочної і сіалової кислот вивчали за Камишніковим В.С.(2000). Рівень загального кальцію та вміст неорганічного фосфору у сироватці крові визначали за методом Єрмакової І.П. (2000).

Для морфологічного дослідження використали препарати 31 хворого з глибокими опіками верхніх кінцівок та рубцевими деформаціями сегментів верхніх кінцівок, виготовлених з операційного матеріалу. Термін після опіку складав від 5 діб до 1 року.

Результати хірургічних методів лікування оцінювали безпосередньо, анкетуванням, фотодокументуванням.

Основні результати дослідження

Статистичний аналіз клінічного матеріалу показав, що в структурі опікового травматизму ураження верхніх кінцівок складали 47,32-49,14%, серед яких глибокі ураження спостерігались у 28,53% випадках. Деформації і контрактури сегментів верхніх кінцівок спостерігались у 37,26–40,24% серед деформацій інших локалізацій.

На першому клінічному етапі дослідження проведено лікування 381 постраждалого з глибокими дермальними та субфасціальними ураженнями верхніх кінцівок основної (212(55,64%)) та контрольної (169(44,36%)) груп.

Аналіз клінічного перебігу глибоких опіків верхніх кінцівок показав, що порушення кровообігу виникали у 33,07% спостережень, пошкодження сухожиль та м’язів – у 24,41%, периферичних нервів – у 16,53%, кісток і суглобів – у 13,12%. Глибина термічного ураження, важкість клінічного перебігу травми мали принциповий вплив на тактику хірургічного лікування.

На основі морфологічних досліджень виявили, що елементи рубцевої тканини з’являлись з 7–10 доби існування рани. Подальша регенерація сполучної тканини на 21-30 добу призводила до формування грануляційної тканини з явищами виразної запальної інфільтрації. У подальші строки епітелізований сполучнотканинний регенерат являв собою пласт щільної волокнистої тканини. Цитологічна картина ранового дефекту характеризувалась дегенеративними змінами клітинних елементів з 7-8 доби. Пригнічення фагоцитарних функцій нейтрофільних гранулоцитів і макрофагів потенціювало вегетування в рані мікрофлори, сенсибилізацію організму мікробними метаболітами з розвитком інфекційних ускладнень.

У перші доби після ураження у постраждалих значно підвищувалась кількість та фагоцитарна активність нейтрофільних гранулоцитів у периферичній крові. В той же час фагоцитарна активність клітин у капілярній крові зони ураження зменшувалась разом з пригніченням їх міграції на периферію з центрального русла. Зниження міграції функціонально активних нейтрофільних гранулоцитів у зону ураження сприяло накопиченню в осередку лімфоцитів та розвитку реакцій гіперчутливості уповільненого типу.

З перших діб після травми значно зростали показники функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів, підвищувалась активність лімфоцитів в аутоімунних реакціях та цитолітична активність цільної аутологічної сироватки з найбільшими проявами на 8–20 добу.

У хворих спостерігались катаболічні зміни сполучної тканини, що відзначалось стійким підвищенням кількості глікозаміногліканів у сироватці крові, високою активністю лізосомальних ферментів та порушеннями кальцій-фосфорного обміну.

Вивчення розвитку реакцій запалення в залежності від перебігу ранового процесу дозволило визначити вірогідність рубцеутворення як основного чинника ускладнень опікової травми верхніх кінцівок, що полягає у: високому вмісті лімфоцитів периферичної крові до 60%, зниженні ферментативної активності фагоцитуючих клітин зони ураження нижче 4%, підвищенні рівнів церулоплазміну більше ніж у 1,5 рази, сіалової та молочної кислот – у 1,2 та 1,4 рази у фазу запалення, високому рівні аутоагресивних реакцій при значній стимулюючій дії сироватки крові на активність лімфоцитів більше 40% та циркулюючих імунних комплексів більше 35% у фазу гранулювання рани, підвищенні кількості глікозаміногліканів у 2-2,5 рази, лужної та кислої фосфатаз у 1,2 та 2 рази у фазу утворення рубця.

Найбільшого прояву патологічні процеси набували з 8 до 20 доби після травми, що дало підставу для розгляду питання щодо видалення некротичних та некротично-фіброзних тканин не лише у фазу запалення, але й у фазу гранулювання рани.

Проведені дослідження лягли в основу розробки комплексної програми превентивних, первинно-відновних та органозберігаючих втручань:

1. Відновлення та підтримка на оптимальному чи субкомпенсованому рівні місцевих та загальних порушень. Профілактика та боротьба з рановою інфекцією.

2. Керування перебігом ранового процесу, як превентивного втручання, з метою оптимізації клітинно-мезенхімальних взаємодій в рані шляхом здійснення:

· некротомій для покращення кровообігу в сегментах та зменшення можливості руйнування глибоких структур;

· раннього видалення некротичного струпу (1-10 доба) та висічення грануляційно-фіброзного шару рани (11-20 доба).

3. Здійснення втручань на глибоких структурах, як первинно-відновних операцій:

· остеотомії, артротомії;

· резекції кісток та суглобів;

· первинне закриття судинно-нервових утворень;

· фіксація уражених кінців сухожиль до м’язів синергістів.

4. Удосконалення можливостей закриття ранових дефектів при глибоких дермальних опіках з:

· диференційованою пластикою певних анатомічних зон верхньої кінцівки відповідними аутодермотрансплантатами;

· застосуванням біологічних покриттів (ліофілізована шкіра свині) при важкому перебігу опікової хвороби та дефіциті аутологічної шкіри;

· використанням комбінованої пластики при відносному дефіциті донорських ділянок шляхом закриття функціонально важливих ділянок аутологічною шкірою, а малофункціональних зон – біологічними покриттями (ксенодермотрансплантатами).

5. Удосконалення можливостей невільної пластики при субфасціальних ураженнях з використанням васкуляризованих клаптів як органозберігаючих втручань.

6. Імобілізація ураженого сегмента у положенні гіперкорекції для забезпечення первинного приживлення пересаджених чи переміщених тканин;

Для реалізації комплексної програми хірургічних втручань здійснили розробку схем проведення обов’язкової передопераційної підготовки, адекватної операційної підтримки та післяопераційного ведення, спрямованих на створення необхідних умов для успішного виконання операції.

Глибокі пошкодження тканин призводили до місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому. Декомпресуючі втручання в ранньому періоді після травми попереджували ішемічні пошкодження тканин, забезпечуючи зниження внутрішньотканинного тиску. Виконували некротомії (53), некрофасціотомії (39), некрофасціоміотомії (38) та остеонекротомії (9).

Для підготовки опікових ран до шкірної пластики у 147 хворих основної групи з глибокими дермальними опіками верхніх кінцівок здійснили видалення некротичних тканин в строки з 1 до 10 доби (133) та висічення грануляційно-фіброзного шару з 11 до 20 доби (31). Здійснили 143 дермальних, 11 надфасціальних та 78 субфасціальних висічення.

При субфасціальних опіках при пошкодженні глибоких утворень у 20 випадках виконали висічення сухожиль та м’язів (11 – основна та 9 – конрольна групи). При локальному остеонекрозі провели тангенціальне його видалення у вигляді остеонекректомій у 9 постраждалих (5 – основна та 4 – контрольна групи). При тотальному некрозі окремих ділянок кістки здійснили її резекцію як органозберігаючу операцію (13). Також при пошкодженнях суглобів та епіметафізарних відділів кісток виконували їх резекцію та артродезування суглобів (13) як органозберігаючі втручання.

Для збереження верхньої кінцівки при ураженні плечового суглоба та проксимального відділу плеча здійснили розробку методу лікування із виконанням артродезу плечового суглоба (патент України №23112). При ураженнях ліктьового суглоба виконувавали резекцію кісток, що утворюють суглоб. В 7 спостереженнях у хворих основної групи при загибелі м’яких тканин тилу пальців, пошкодженнях розгинального апарату та дефекті суглобової капсули проксимальних міжфаланогових суглобів виконали їх резекцію та артродезування. Некректомії при грубих розладах кровообігу в сегментах кінцівки проводили у вигляді екзартикуляцій чи нетипових ампутацій у 2(0,69%) випадках – при дермальниї опіках і у 20(21,50%) - при субфасціальних ураженнях (9 основна, 11 контрольна).

Пластичне закриття ранових поверхонь хворим основної групи з глибокими дермальними опіками здійснювали методами безпосередньої вільної аутодермопластики (76), відстроченої аутодермопластки (55), застосуванням біологічних покриттів (14), комбінованої пластики (19) та пізньої аутодермопластики (33) на 10-14 добу.

Було виконано 82 оперативних первинно-відновних та органозберігаючих втручання з відновлення глибоких дефектів тканин при субфасціальних ураженнях у хворих основної групи та 39 – у постраждалих контрольної групи. Пластику ранового дефекту, дном якого були васкуляризовані тканини, здійснювали за допомогою вільної шкірної пластики у 19 випадках.

При оголенні чи руйнуванні глибоких структур використовували пластику повноцінними тканинами: ушивання кукс пальців (11), місцева пластика (19), клапті з віддалених ділянок (29). Для активної реваскуляризації ранової поверхні з прилеглими важливими анатомо-функціональними утвореннями в 30 спостереженнях основної та 13 - контрольної груп застосували пластику васкуляризованими клаптями як органозберігаюче втручання. Використовували клапті з включенням найширшого м’яза спини (3), лопатковий (1), надчеревні (12), променеві (5), нейро-васкулярні клапті з бічної поверхні пальця (4), клапті на I тильній метакарпальній артерії (4) та пахові (14).

Ефективність розробленої комплексної програми превентивних, первинно-відновних та органозберігаючих втручань визначили шляхом вивчення динаміки розвитку запального процесу, аутоімунних реакцій, гуморальних факторів та мінерального обміну у 106 хворих основної та 113 – контрольної груп.

Визначення рівня ендогенної інтоксикації досліджували у строки від 2 до 60 діб після ураження. При порівнянні цитолітичної активності сироватки крові хворих основної і контрольної груп, встановили, що у хворих контрольної групи практично не змінювались показники її ушкоджуючої дії, що свідчило про декомпенсацію природних систем детоксикації і розвитку ендотоксикозу. Кількість циркулюючих імунних комплексів та молекул середньої маси у сироватці крові постраждалих обох груп з 2-3 доби підвищувалась з тенденцією до постійного зростання і лише на 30 добу дещо знижувалась, не досягаючи величин норми.

Визначалась висока активність лімфоцитів у реакціях аутологічного розеткоутворення з максимальним проявом на 8-21 добу з моменту травми. На 30-60 добу у постраждалих контрольної групи ці показники продовжували утримуватись на високому рівні. У хворих основної групи вираженість реакцій зменшувалась і наближалась до показників здорових осіб. Видалення некрозу в ранні та більш пізні строки після ураження у хворих основної групи призводило до зниження стимулюючої дії глобулінової фракції сироватки крові на активність лімфоцитів в аутоімунних реакціях. У постраждалих контрольної групи висока активність В-лімфоцитів зберігалась у всі строки дослідження.

При дослідженні клітинного складу периферичної крові та капілярної крові зони ураження встановили, що у хворих основної групи відбувалось зниження рівня інтоксикаційного пошкодження фагоцитів периферичної крові та активізувалась міграція функціонально активних нейтрофільних гранулоцитів в зону опіку.

Для проведення своєчасної корекції та попередження розвитку ускладнень термічних уражень здійснили розробку раннього прогнозування формування аутоімунних реакцій у таких хворих (патент №7982). Підвищення вмісту показників спонтанного розеткоутворення нейтрофільних гранулоцитів та спонтанного розеткоутворення лімфоцитів капілярної крові зони опіку вище 25% свідчило про пошкодження еритроцитів з формуванням анемії, а ріст цих показників до 55-65% на 19-21 добу вказувало на розвиток аутоімунних ускладнень і корелювало з виникненням лізісу аутотрансплантатів.

Проведені дослідження основних структурних компонентів сполучної тканини в організмі хворих показали, що процеси запалення, які виникали у гострий період травми, зберігались і у всі подальші терміни дослідження. Відмічали підвищення активності церулоплазміну з 2-3 доби після травми з максимальним зростанням на 8-10 добу у хворих обох груп. У подальшому відмічалось значне зниження показників у основній групі. Кількість молочної, сіалової кислот та вміст глікозаміногліканів у хворих основної групи з 8-20 доби знижувались відносно показників контрольної групи.

Катаболічні процеси у сполучній тканині супроводжувались у більшості хворих підвищенням активності лізосомальних ферментів. Рівень кислої фосфатази сироватки крові підвищувався з 2-3 доби і залишався майже незмінним до 320 доби. Однак у постраждалих основної групи ферментативна активність була значно меншою. Високий рівень лужної фосфатази, що супроводжувався високою концентрацією фосфора та кальцію, свідчив про порушення обміну в рубцево змінених тканинах.

При вивченні морфологічних особливостей перебігу тканинних реакцій в рановому дефекті визначили, що приживлення трансплантатів залежало від стану ранового дна, на яке вони пересаджувались. Виділили три варіанти приживлення трансплантатів. Перший варіант – приживлення трансплантату на рівномірно висічену ранову поверхню при відсутності вогнищ некрозу. На 5-10 добу між трансплантатом та рановим дном формувався сполучнотканинний регенерат, який містив значно більшу кількість мікросудин та макрофагів і значно менше клітин фібробластичного ряду, у порівнянні з контрольною групою. При другому варіанті приживлення трансплантату на висічену поверхню з осередками некрозу відмічали значну запальну інфільтрацію та формування на поверхні трансплантату суцільного лейкоцитарно-некротичного шару. При третьому варіанті пересадки трансплантата на погано васкуляризоване ложе через 3–10 діб відбувалась його деструкція.

У подальшому у хворих основної групи на 20–30–ту добу в новоутвореній сполучній тканині під трансплантатом зменшувалась кількість фібробластів та макрофагів і дещо збільшувався вміст лімфоцитів. Разом з цим підвищувалась кількість колагенових волокон, які формували густу сітку. Через 2–2,5 місяці значно зменшувалась виразність запальної інфільтрації. На 4–6-ий місяць після травми, виявлявся рубець, що був значно тоншим, ніж у хворих контрольної групи. Через 10-12 місяців рубець був значно тонший, а його щільність була меншою за рахунок невеликого вмісту пучків колагенових волокон.

Перші ознаки рубцеутворення з’являлись з 20–21 доби після травми, що визначили у хворих контрольної групи. У цій же групі відмічались значні запальні реакції та виражене новоутворення сполучної тканини протягом 10–12 міс після травми.

Таким чином, зменшення проявів запального процесу в основній групі хворих при застосуванні розробленої програми превентивних, первинно-відновних та органозберігаючих втручань, призводило до нормалізації функціональних розладів у тканинах, що оточують рановий дефект, значно скорочувалась фаза запалення, утворювались умови сприятливого перебігу клітинних реакцій місцевого імунитету та проліферативно-репаративних процесів.

Основними критеріями оцінки найближчих результатів хірургічного лікування глибоких дермальних термічних уражень верхніх кінцівок у хворих були характер та ступінь приживлення вільних аутодермотрансплантатів.

У 147 пацієнтів основної групи (164 випадки) добрий результат отримали у 121(73,78%) випадку, задовільний - у 33(20,12%) і незадовільний - у 10(7,00%) випадках. Часткове приживлення трансплантатів визначали у 29 випадках безпосередньої пластики ран. У 4 постраждалих виникла вторинна ретракція товстих клаптів долонної поверхні кисті. Найгірше приживлення трансплантатів (10) відбувалось на тильних поверхнях п’ясно-фалангових, проксимальних та дистальних міжфалангових суглобів пальців кистей.

У 141 постраждалого контрольної групи добрий результат отримали у 86(57,33%) випадках, задовільний - у 41(27,33%) і незадовільний – у 23(15,33%) випадках.

Для пластичного закриття глибоких субфасціальних дефектів сегментів верхніх кінцівок використовували як традиційні клапті, так і васкуляризовані тканини. Повне приживлення клаптів у постраждалих основної групи із субфасціальними ураженнями відбулось у 62(75,61%) спостереженнях. Добре приживлення (25(80,65%)) та меншу кількість ускладнень спостерігали при використанні васкуляризованих клаптів. Частковий некроз вільних трансплантатів та ротаційних клаптів виник у 4(4,88%) спостереженнях. Повний некроз пахового клаптя відбувся у одного хворого внаслідок тромбозу судин живлячої ніжки та порушення в ньому кровообігу. Нагноєння у 15(18,29%) випадках виникло внаслідок неповного видалення некротичних тканин.

Пізні ускладнення у хворих основної групи відмітили у 11(16,92%) спостереженнях, які проявлялись у вигляді невритів (4) та рубцевих спаянь нервових стовбурів з клаптями (2), а також рубцевих блоків сухожиль згиначів (2) та розгиначів (3) пальців кистей.

Повне приживлення клаптів у постраждалих контрольної групи із субфасціальними ураженнями відбулось у 21(53,85%) спостереженні. Нагноєння післяопераційних ран спостерігали у 11(28,21%) випадках. Частковий некроз виник у 6(15,38%) спостереженнях, а повний некроз трикутних клаптів – у 1(2,56%).

Пізні ускладнення відмічені у 12(42,86%) хворих. У 10 випадках спостерігали рубцевий блок сухожиль: згиначів (4) разом з втягненням нервових стовбурів у рубцевий процес та розгиначів (3) 2-4 пальців. При виконанні пластичного закриття долонних (1) та тильних (4) дефектів кисті та пальців клаптями з віддалених ділянок (італійська пластика) 5 хворим віком після 40 років, розвивався нейродистрфічний синдром.

Як показав аналіз результатів лікування хворих із субфасціальними ураженнями частота розвитку як інфекційних, так і некротичних ускладнень суттєво нижчі у пацієнтів основної групи (24,39%) ніж у постраждалих контрольної групи (46,15%) (р<0,05).

Оцінку віддалених результатів лікування проводили за запропонованою системою оцінки на основі двох критеріїв – адекватності відновлення покривних тканин і функції сегмента.

Аналіз лікування у віддалений період здійснили у 176(46,19%) хворих з глибокими дермальними ураженнями (94(53,41%) постраждалих основної та 82(46,59%) контрольної груп). В основній групі добрий результат отримали у 78(82,98%) постраждалих, задовільний – у 16(17,02%), незадовільних результатів не було. В контрольній групі добрий результат відмітили у 42(51,22%), задовільний – у 27(32,93%) і незадовільний – у 13(15,85%) випадках.

Віддалені результати лікування постраждалих з субфасціальними ураженнями вивчені у 57(61,29%) хворих (41(71,93%) постраждалий основної групи та 16(28,07%) - контрольної). У хворих основної групи добрий результат отримали у 28(68,29%), задовільний – у 12(29,27%) і незадовільний – у 1(2,44%) випадку. В контрольній групі добрий результат лікування спостерігали у 7(43,75%), задовільний – у 6(37,50%) і незадовільний – у 3(18,75%) випадках.

Експериментальна частина. Для вирішення проблем удосконалення технології дермотензії розробили пристрій для розтягування тканин та провели експериментальні дослідження для вивчення особливостей процесу дермотензії.

Визначили зміни форми робочої камери пристрою і встановили, що приріст розтягнутих тканин залежить від кількості уведеної у ендоекспандер рідини. Визначення параметрів приросту тканин від об’ємів розширювача при різних змінах його форми дозволили скласти електронні бази даних та розрахункові таблиці. Згідно розрахунковим таблицям визначали необхідну площу отриманих розтягуванням тканин для закриття дефекту певного розміру і об’єм рідини, що необхідно ввести в розширювач для отримання необхідної форми.

Для оптимізації методу переміщення розтягнутих тканин здійснили математичне обгрунтування та розробили програму комп’ютерного моделювання процесу переміщення отриманого матеріалу. Розроблений метод комбінованого переміщення розтягнутих тканин дозволив збільшити площу отриманого матеріалу, здійснити первинне пластичне закриття донорської рани, зменшити можливість виникнення порушень кровообігу та некрозу клаптів.

Другий клінічний етап дослідження заснований на хірургічному лікуванні 310 пацієнтів з деформаціями та контрактурами верхніх кінцівок основної групи (179), в яку увійшли 39 осіб 1 підгрупи, 58 – 2 підгрупи та 82 – 3 підгрупи і контрольної групи (131).

Для підвищення ефективності лікування хворих, що перенесли термічну травму, розробили програму реконструктивних втручань, яка включала:

1. Визначення особливостей формування контрактур окремих локалізацій та строків оперативного лікування. Початок проведення хірургічного лікування з 3–4 міс після травми.

2. Корекція місцевих та загальних проявів патологічного процесу.

3. Диференційований вибір методу оперативного втручання на основі розробленої класифікації контрактур суглобів верхніх кінцівок:

визначення обсягів рубцевозмінених тканин, що необхідно замістити;

ступінь ураження глибоких структур;

перспективні донорські ділянки.

4. Розробка нових технологій та методів для пластичного закриття ураженої ділянки з використанням повноцінних тканин:

лікування рубцевих деформацій та контрактур з використанням розтягнутих васкуляризованих тканин;

лікування тотальних привідних контрактур плечового суглоба з використанням васкуляризованих тканин плеча;

лікування згинальних контрактур проксимальних міжфалангових суглобів пальців кистей з використанням розтягнутих нейроваскулярних клаптів.

5. Розробка нових технологій реконструктивно-відновних оперативних втручань при ураженні глибоких структур сегментів:

реконструктивно-відновне лікування нестабільності плечового суглоба при м’язово-кісткових дефектах;

відновлення анкілозованих ліктьових суглобів з використанням мобілізуючих втручань та функціональних апаратів зовнішньої фіксації.

6. Післяопераційне позиціювання ураженого сегмента у положенні гіперкорекції.

Для обгунтовання реконструктивних втручань розробили класифікацію післяопікових контрактур суглобів верхніх кінцівок, основу якої склали морфологічна характеристика та анатомічна локалізація ураження. Виділили три основних типи контрактур: А – дерматогенні, В - дермато-десмо-міогенні і С - дермато-міо-остеогенні контрактури. Після встановлення типу визначали групу, де відмічали характер обмеження рухів, ступінь контрактури. У підгрупі вказували відсутність чи присутність ураження сухожильно-м’язових (МТ), нервово-судинних (NV) та кістково-суглобових (ОА) структур. Анатомічна локалізація включала визначення суглоба – плечовий, ліктьовий, променево-зап’ястковий та сегмента – кисть, з позначенням уражених пальців та їхніх суглобів.

Всі післяопікові деформації та контрактури типу А, В і С мали дерматогенний компонент, корекцію якого здійснювали методами шкірної пластики. Дерматодесмоміогенні контрактури типу В і С з ураженнями сухожиль та м’язів МТ1, МТ2, МТ3 потребували втручань на сухожилках та(чи) м’язах. При контрактурах типу С з кістково–суглобовими ураженнями ОА1, ОА2, ОА3 виконували втручання на кістках чи суглобах. При нейроваскулярних пошкодженнях NV1, NV2, NV3 використовували васкуляризовані клапті з однойменної кінцівки та виконували втручання на нервових стовбурах.

Доведено позитивний вплив схем еферентної терапії на організм реконвалесцентів за рахунок зниження вмісту аутоагресивних факторів, зменшення проявів місцевої запальної реакції рубців та їх клінічна стабілізація.

У 1 підгрупі основної групи 39 пацієнтам (49 випадків) хірургічне лікування здійснювали методом дермотензії, з яких у 35 випадках використана нова технологія із застосуванням розроблених пристроїв для розтягування тканин, засобів формування і переміщення розтягнутих та модифікованих клаптів, у 14 спостереженнях використовували методи класичної дермотензії.

Імплантацію пристрою для розтягування тканин здійснювали відкритим способом з його розміщенням уздовж рубцевого дефекту. Тривалість розтягування складала 32±4 доби. Після досягнення необхідного приросту тканин, що визначали за допомогою розрахункових таблиць, виконували формування клаптя. Переміщення отриманого матеріалу здійснювали комбінованим методом (26), шляхом "бічного ковзання" (10) та шляхом ротації (13).

Для лікування рубцевих деформацій і контрактур розробили технологію з використанням розтягнутих васкуляризованих тканин (модифікованих клаптів), новизна якої полягає у здійсненні імплантації пристрою для розтягування тканин під клапті з осьовим кровообігом з наступним їх розтягуванням та переміщенням отриманого матеріалу для пластики дефектів. Технологія забезпечує можливість зниження запалення тканин, що розтягуються, та зменшення ішемічних розладів. Виконували розтягування дельтоподібного (7), лопаткового (2) клаптів та клаптя з включенням найширшого м’яза спини (1).

В 67 спостереженнях 2 підгрупи основної групи хворих для корекції контрактур використали клапті з осьовим типом кровообігу. У 37 спостереженнях використовували розроблені способи пластики деформацій клаптями з осьовим типом кровообігу. Для корекції тотальних привідних контрактур плечового суглоба розробили спосіб пластики пахвової ямки клаптем з тканин зовнішньої поверхні плеча (13). Для лікування згинальних контрактур пальців кистей розробили метод пластики розтягнутими васкуляризованими клаптями з бічної поверхні пальця (23).

У 30 випадках застосовували пластику за класичними методами - клапоть з включенням найширшого м’яза спини (4), лопатковий (7), надчеревний (1), променевий (12), клапоть з включенням 1 тильної метакарпальної артерії (5), гетеродигітальний нейро-васкулярний клапоть (1).

Корекцію деформацій з використанням традиційних методів пластики здійснили у 90 випадках 82 хворим 3 підгрупи основної групи, які не потребували складних видів пластики та у 155 випадках 131 пацієнту контрольної групи.

Ураження глибоких анатомічних структур відмічали в 200(64,52%) спостереженнях, з яких - у 114 постраждалих основної та у 86 - контрольної груп.

Для усунення тендо-міогенного компонентів контрактури здійснювали втручання на сухожилках та м’язах (88), а для корекції кістково-суглобових порушень - на кістках та суглобах (78).

Для усунення тотальних контрактур плечових суглобів з ураженням елементів суглоба (2) розробили технологію лікування, новизна якої полягає у здійсненні стабільно-функціонального анкілозування плечового суглоба з пластикою васкуляризованими тканинами ураженої ділянки, фіксацією плечової кістки до лопатки за допомогою стабілізуючої системи зовнішньої фіксації.

Для відновлення функції при артрогенних контрактурах ліктьових суглобів типу С розробили технологію, новизна якої полягає у здійсненні резекційної артропластики та накладанні функціонального апарата зовнішньої фіксації для формування нових суглобових поверхонь.

Виконували поліцизацію та фалангізацію кистей (5). Втягнення у патологічний процес нервових стовбурів потребувало втручань у 32 випадках.

Найближчі результати хірургічного лікування наслідків термічних уражень оцінювали за видами гоєння післяопераційних ран та ускладненнями, що виникали.

У 49 спостереженнях 1 підгрупи основної групи повне приживлення клаптів відбулось в 40(81,63%) випадках, причому у 32(91,43%) - при застосуванні оптимізованих методик і у 8(57,14%) - при використанні класичної дермотензії.

У 67 випадках 2 підгрупи основної групи первинне приживлення відбулось в 59(88,06%) спостереженнях. У постраждалих з використанням розроблених методик приживлення відбулось у 33(89,19%) випадках, у пацієнтів, яким застосовували класичні методи - у 26(86,67%).

При лікуванні 82 хворих 3 підгрупи основної гупи (90 спостережень) повне приживлення клаптів отримали у 70 (77,77%) випадках.

При лікуванні 131 хворого контрольної групи з деформаціями 155 сегментів, яким застосовували традиційні методи пластики повне приживлення досягли у 106(68,39%) постраждалих.

Аналіз хірургічного лікування контрактур верхніх кінцівок з пошкодженням глибоких анатомічних утворень здійснили у 114 випадках основної та у 86 - контрольної групи. В основній групі спостережень при лікуванні контрактур плечових суглобів типу В добрий результат отримали у 25(83,33%) випадках, задовільний – у 5(16,67%). Лікування контрактур типу С у всіх 2 випадках було успішним. При корекції контрактур ліктьових суглобів типу В добрий результат досягли у 5(83,33%) і задовільний – у 1(16,67%) спостереженні. Використання розробленої технології при корекції анкілозованих ліктьових суглобів типу С у хворих основної групи добрий результат отримали у 11(73,33%), задовільний – у 3(20,00%) і незадовільний – у 1(6,67%) випадку. При лікуванні контрактур променево-зап’ясткових суглобів та кисті типу В добрий результат відмітили у 26(78,79%), задовільний – у 7(21,21%) спостереженнях. Добрий результат лікування досягли у 18(64,28%), задовільний – у 8(28,58%) і незадовільний – у 2(7,14%) випадках лікування контрактур типу С.

У хворих контрольної групи при корекції контрактур плечових суглобів типу В добрий результат отримали у 4(80,00%) і задовільний – у 1(20,00%) випадку. При лікуванні контрактур ліктьових суглобів типу В добрий результат спостерігали у 8(72,73%) і задовільний – у 3(27,27%) випадках. Корекція артрогенних контрактур лише у 1(16,67%) випадку призвела до доброго, у 3(50,00%) – до задовільного і у 2(33,33%) – до незадовільного результату. При усуненні контрактур променево-зап’ясткових суглобів та кисті типу В добрий результат лікування отримали у 30(76,92%), задовільний – у 8(20,51%) і незадовільний – у 1(2,56%) спостереженні. Добрий результат лікування досягли у 15(60,00%), задовільний – у 7(28,00%) і незадовільний – у 3(12,00%) випадках лікування контрактур типу С.

Віддалені результати лікування вивчені у 179(57,74%%) хворих, які мали деформації 194 сегментів. В основній групі (127) у 1 підгрупі (28) добрий результат отримали у 23(82,14%), задовільний – у 5(17,86%); у 2 підгрупі (45) – добрий результат – у 35(77,77%), задовільний – у 10(22,23%); у 3 підгрупі (54) – добрий результат – у 41(75,92%), задовільний – у 11(20,37%) і незадовільний – у 2(3,71%). В контрольній групі (67) добрий результат отримали у 27(40,30%), задовільний у 20(29,85%) і незадовільний – у 20(29,85%) випадках. При вивченні віддалених результатів лікування 66(57,89%) хворих основної групи з ураженнями глибоких анатомічних структур добрий результат відмітили у 39(59,09%), задовільний – у 19(28,79%) і незадовільний – у 8(12,12%) спостереженнях. З 41(47,67%) постраждалого контрольної групи добрий результат отримали у 20(48,78%), задовільний – у 12(29,27%) і незадовільний – у 9(21,95%) випадках.

Проведене лікування хворих з термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідками на всіх стадіях опікової хвороби на основі системного підходу із застосуванням програми превентивних, первинно-відновних та органозберігаючих операцій та нових технологій реконструктивних втручань дозволило розробити систему хірургічного лікування таких постраждалих, яка полягає у:

· лікуванні хворих з глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок в спеціалізованих закладах;

· здійсненні ранньої діагностики глибини ураження;

· використанні комплексної програми превентивних, первинно-відновних та органозберігаючих оперативних втручань (рис.1);

· здійснененні диспансерізації постраждалих після термічних уражень верхніх кінцівок та їх наслідках;

· застосовуванні розроблених технологій хірургічного лікування пацієнтів з післяопіковими деформаціями та контрактурами верхніх кінцівок (рис. 2).

Таким чином, розроблена система хірургічного лікування хворих з глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідками дозволило скоротити строки медичної реабілітації та досягти високих анатомо-функціональних результатів за рахунок застосування комплексної програми первинно-відновних та органозберігаючих операцій в гострому періоді травми та нових технологій і методів оперативних втручань у період реконвалесценції.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено науково-практичне вирішення актуальної проблеми хірургії – підвищення ефективності лікування постраждалих із глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідками з різною важкістю анатомо-функціональних порушень за рахунок оптимізації перебігу ранового процесу на основі системного застосування превентивних, органозберігаючих і первинно-відновних операцій та нових технологій реконструктивних втручань.

1. Особливості клінічного перебігу глибоких термічних уражень верхніх кінцівок тісно пов’язані з тяжкістю анатомо-функціональних порушень та тривалістю ранового процесу. Ймовірність виникнення ускладнень та вираженість рубцеутворення зростає при підвищеному вмісті лімфоцитів периферичної крові (до 60%), зниженні ферментативної активності фагоцитуючих клітин зони ураження (нижче 4%), підвищенні рівнів церулоплазміну більше ніж у 1,5 рази, сіалової та молочної кислот – у 1,2 та 1,4 рази у фазу запалення; високому рівні аутоагресивних реакцій (більше 40%) та циркулюючих імунних комплексів (більше 35%) у фазу гранулювання рани; підвищенні кількості глікозаміногліканів у 2,5 рази, лужної та кислої фосфатаз у 1,2 і 2 рази відповідно у фазу утворення рубця. Визначення особливостей клінічного перебігу ураження, формування запальних та аутоімунних реакцій дало підставу для обґрунтування та розробки програми хірургічного лікування постраждалих у гострий період травми.

2. Розроблена комплексна програма превентивних, органозберігаючих та первинно–відновних втручань при глибоких термічних ураженнях верхніх кінцівок у залежності від важкості анатомо-функціональних порушень, що включає виконання раннього висічення некрозу у поєднанні з комбінованою пластикою дефекту, забезпечує відновлення покривних тканин та дозволяє зменшити їхню фіброзно–рубцеву трансформацію. Раннє виконання дренуючих остеотомій, резекцій уражених кісток і суглобів та застосування реваскуляризації глибоких утворень з апаратною фіксацією сегментів дозволяє відновити уражені структури і зберегти кінцівку чи її сегмент.

3. Аналіз лікування глибоких термічних уражень верхніх кінцівок при застосуванні розробленої комплексної програми превентивних, органозберігаючих та первинно–відновних втручань показав її високу ефективність у порівнянні з традиційними методами пластики. Використання програми дало можливість уникнути незадовільних результатів лікування у хворих з глибокими дермальними опіками, знизити кількість незадовільних результатів у постраждалих з субфасціальними ураженнями на 16% та почати реконструктивні операції через 4–6 місяців після травми. При застосуванні запропонованої програми покращується перебіг ранового процесу, зменшується вираженість запального процесу та рівень ендогенної інтоксикації. Краще приживлення шкірних трансплантатів та їх функціональна перебудова відбувається при пересадці клаптів на висічену ранову поверхню, а активність місцевих запальних реакцій та утворення сполучної тканини значно зменшується через 4–6 місяців після травми.

4. Визначення основних механізмів формування деформацій та контрактур суглобів при термічних ураженнях верхніх кінцівок, що полягають у тривалому існуванні рани та запальних реакцій, вираженості рубцевих змін шкірних покривів, первинному руйнуванні чи вторинному втягненні у рубцевий процес глибоких анатомічних структур, дозволяє обґрунтувати та розробити нові технології та методи реконструктивних втручань.

5. Розроблена патогенетична класифікація наслідків термічних уражень суглобів верхніх кінцівок, основу якої складають клінічні, морфологічні, біомеханічні, рентгенологічні порушення та анатомічна локалізація ураження, дозволяє диференційовано і патогенетично обгунтовано визначити тактику та методи хірургічного лікування.

6. Розроблений пристрій для розтягування тканин на основі силікону має нові конструктивні особливості і вигідно відрізняється від латексних ендоекспандерів. Експериментальне вивчення його фізико-механічних властивостей дозволяє визначити об’єм уведеної в експандер рідини для досягнення необхідної площі приросту тканин. Розробка математичної та комп’ютерної моделі переміщення клаптів дозволяє передбачити інтраопераційне переміщення розтягнутих тканин, більш раціонально використати отриманий матеріал, здійснити первинне пластичне закриття донорської рани та зменшити можливість виникнення порушень кровообігу і некрозу тканин.

7. Розроблена технологія реконструктивно-відновного лікування постраждалих із застосуванням розтягнутих тканин, отриманих за допомогою запропонованих пристроїв, модифікованих клаптів та методів переміщення отриманого пластичного матеріалу дозволяє збільшити кількість позитивних функціональних результатів на 34% і знизити кількість ускладнень на 35% у порівнянні з класичним методами дермотензії.

8. Розроблені способи хірургічної корекції тотальних та субтотальних привідних контрактур плечових суглобів з використанням розтягнутих васкуляризованих клаптів із зовнішньої поверхні плеча та згинальних контрактур пальців кисті з пластикою долонної поверхні васкуляризованими розтягнутими клаптями з бічної поверхні пальців забезпечують безрецидивне усунення деформацій.

9. При контрактурах суглобів з ураженнями глибоких утворень із залученням тендоміогенного компоненту обґрунтовано використання мобілізуючих втручань, а при важких нейроваскулярних та остеоартрогенних пошкодженнях – стабілізуючих операцій. Розроблена технологія реконструктивно-відновного лікування контрактур плечових суглобів забезпечує відновлення функції верхніх кінцівок за рахунок рухів м’язів плечового поясу й тулуба після формування лопатково-плечового зрощення. Лікування остеоартрогенних контрактур ліктьових суглобів є найбільш ефективним із застосуванням розробленої технології мобілізуючих втручань та функціональних апаратів зовнішньої фіксації.

10. При аналізі найближчих та віддалених результатів лікування деформацій та контрактур суглобів верхніх кінцівок із застосуванням запропонованих технологій і методів реконструктивно-відновних операцій було показано їхню високу ефективність. Кількість добрих та задовільних результатів зросла в 1,4 рази, а незадовільних – знизилась у 1,3 рази у порівнянні з традиційними методами пластики.

11. Системне застосування превентивних, органозберігаючих, первинно-відновних операцій та нових технологій реконструктивних втручань у хворих із термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідками в період реконвалесценції дозволяє покращити анатомо-функціональні результати лікування в 1,3 рази, знизити кількість деформацій у 1,7 рази та зменшити інвалідізацію хворих у 2,3 рази.