ПСИХОТЕРАПІЯ, ПСИХОПРОФІЛАКТИКА ТА КОРЕКЦІЯ ПОСТРАЖДАЛИХ З ПСИХІЧНИМИ РОЗЛАДАМИ ВНАСЛІДЛОК НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ : Психотерапия, психопрофилактики и КОРРЕКЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ с психическими расстройствами ВНАСЛИДЛОК чрезвычайных ситуаций

summary

Системний інформаційно-теоретичний аналіз даних літератури з проблеми надзвичайних ситуацій та їх наслідків для психічного здоров’я населення України, представлений в першому розділі дисертації, показав необхідність щільної інтеграції психотерапевтичних, психопрофілактичних, корекційних заходів до структури медичного забезпечення населення за умов НС, проведення наукових досліджень у цьому напрямку та створення відповідної науково-методичної бази. Також за його результатами нами були висунуті наступні дослідницькі гіпотези.

1. Техногенні НС справляють більш потужний несприятливий вплив на стан психічного здоров’я населення постраждалого регіону, ніж НС природного походження

2. Існує взаємозв’язок між впливом техногенних НС на психічне здоров’я населення України та навпаки – стану психічного здоров’я на вірогідність виникнення техногенних НС.

3.Сучасне методичне забезпечення діагностики психічної патології внаслідок НС (зокрема донозологічних форм) не є оптимальним: методи, що застосовуються при обстеженні, дублюють один одного, є громіздкими і надлишковими, тому оцінка їхньої інформативності дозволить спростити діагностичну процедуру без ущербу для її якості.

Виходячи з вищезазначених гіпотез, нами сформульовані мета й завдання дослідження, а також розроблений його дизайн (матеріал, структура й обсяг вибірки, принцип формування груп порівняння, процедура та методи дослідження та аналізу отриманих даних), що наведений у другому розділі.

Дослідження виконували протягом 2002 – 2007 рр. у декілька етапів, хід яких послідовно відображено у розділах дисертаційної роботи.

На першому етапі був проведений компаративний аналіз клініко-епідеміологічних показників та оцінений ступінь впливу надзвичайних ситуацій різного походження та масштабу на психічне здоров’я населення України. Матеріалом для дослідження служили офіційні дані Міністерства України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи (МНС України) («Національні доповіді про стан техногенної та природної небезпеки» МНС України за 2002 – 2004 рр., що містили відомості про кількість та характер НС за 1999 – 2002 рр.), Міністерства охорони здоров'я України (МОЗ України) (щорічні статистичні збірники МОЗ України за 1999 – 2004 рр. щодо захворюваності на психічні та поведінкові розлади)

З урахуванням вищезазначеного (включно значень інтегрального показника небезпеки (ІПН) в регіонах України (найвище значення якого зафіксовано у Донецькій області)) визначені контингенти, що згодом були обстежені, а також основні бази проведення дослідження та впровадження розробленої нами системи, а саме лікувально-профілактичні установи м. Донецька.

Другий етап роботи включав власне безпосереднє комплексне обстеження, аналіз та інтерпретацію отриманих даних.

Всього за умов інформованої згоди досліджено 493 осіб, з них 154 гірничорятувальника, усі чоловіки, віком від 22 до 57 років (в середньому (М±m) 37,95±0,60 років), робочим стажем від 0,2 до 38 років (М±m = 11,34±0,61) та 105 рятувальників аварійно-рятувальних служб, усі чоловіки, віком від 21 до 53 років (в середньому (М±m) 36,16±1,06 років), робочим стажем від 0,2 до 36 років (М±m = 11,23±0,72).

Для перевірки універсальності значення деяких факторів (стать, вік, особистісні особливості, вплив умов професійної діяльності тощо) окрім працівників гірничодобувальної галузі – 76 шахтарів, чоловіки віком від 20 до 64 років (М±m = 39,75±1,10), робочим стажем від 0,4 до 27 років (М±m = 13,62±0,84), а також були обстежені 98 жінок, постраждалих внаслідок терористичного акту в м. Беслан (Російська Федерація) віком від 16 до 76 років (М±m = 42,47±1,39). Контрольну групу склали 60 осіб, залучених до ліквідації наслідків надзвичайної ситуації – аварії на ЧАЕС (ОЗЛННС).

За результатами клініко-психопатологічного дослідження (за діагностичними критеріями Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10)) всі обстежені були розділені на групи хворих (особи з психічними та поведінковими розладами) та здорових (особи без ознак ППР), які порівнювали поміж собою в кожній категорії. У 47 (44,76 %) рятувальників аварійно-рятувальних служб діагностовано донозологічні форми ППР у вигляді різноманітних реакцій дезадаптації.

Провідним критерієм включення до обстеження був факт перебування особи в умовах НС. Формуванням груп порівняння здійснювалось методом парного підбору з метою запобігання зміщеної вибірки, а також для усунення систематичних помилок через розбіжності по будь-яким ознакам за винятком тих, що вивчались.

Порівняльний аналіз проводили в групах, що мають однаковий вихідний ризик (стратифікація груп постраждалих), а саме:

– особи, що випадково потрапили у вогнище НС (постраждалі внаслідок теракту у м. Беслан, 98 осіб; база дослідження – державне підприємство «Санаторій ”Гурзуфський“» Державного Управління Справами Президента, АР Крим, м. Гурзуф);

– особи, професійна діяльність яких може сприяти їх знаходженню в вогнищі НС (шахтарі вугільних шахт Донбасу, 76 осіб; база дослідження – Донецька обласна клінічна лікарня професійних захворювань, м. Донецьк);

– особи, професійна діяльність яких вимагає знаходження у вогнищі НС (рятувальники аварійно-рятувальних служб, 105 осіб, гірничорятувальники, 154 особи, та ОЗЛННС, 60 осіб; база дослідження – Центральний Штаб державної військової гірничо-рятувальної служби Міністерства палива та енергетики України; Спеціалізована медико-санітарна частина № 11 МОЗ України, Медичний центр «Медики-Чорнобилю», м. Євпаторія).

Результати, що були отримані протягом ІІ етапу дослідження, лягли в основу розробки системи психотерапії, психопрофілактики та корекції постраждалих з психічними розладами внаслідок НС (далі – СППК).

Третій етап полягав у розробці, апробації, оцінці ефективності та впровадженні СППК.

Оцінку ефективності системи психотерапії, психопрофілактики та корекції проводили шляхом її рандомізованого дослідження серед ОЗЛННС (по 30 осіб в основній та контрольній групах).

Всебічний багатофакторний аналіз результатів поглиблених досліджень щодо оцінки клініко-епідеміологічних показників, факторів ризику-антиризику, маркерів сприйнятливості-резистентності, що призводять до формування або супроводжують розвиток психічних та поведінкових розладів у осіб, що зазнали впливу екстремальних подій, особливостей їх особистісного реагування, змін особистості при НС, а також причин формування, структури, динаміки, клінічних проявів до- та нозологічних форм психічних порушень, детермінованих НС, що наданий в розділах 3 – 6 дисертаційної роботи, саме й дозволив розробити систему патогенетичної психотерапії, психопрофілактики та корекції психічних розладів у постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій.

Процедура та підсумки компаративного аналізу клініко-епідеміологічних показників наведені у третьому розділі.

Встановлено, що існує істотна різниця між окремими регіонами України за інтегральним показником небезпеки (ІПН), найвище значення якого зафіксовано у Донецькій області (в 2,33 рази більше (p<0,01) у порівнянні з найменшим рейтингом ІПН – в Рівненській).

Тобто «тиск» несприятливих умов життя на мешканців різних областей країни виявився достовірно відмінним, що необхідно враховувати при оцінці стану ПЗ і при плануванні заходів щодо його збереження.

Встановлено, що ріст числа техногенних НС в усіх високоурбанізованих й індустріально насичених областях країни супроводжується ростом числа природних надзвичайних ситуацій. Про це свідчать результати кореляційного аналізу динаміки частоти природних і техногенних катастроф в України протягом 1997 – 2004 рр. (r = 0,824, при p<0,05). Результати регресійного аналізу показали, що збільшення числа техногенних НС на 10 одиниць супроводжується ростом числа природних НС на 2,5 одиниці, і навпаки, збільшення числа природних НС на 10 одиниць супроводжується ростом числа техногенних НС на 6,4 одиниці.

Нами встановлений міцний корелятивний зв’язок загальної частоти НС і захворюваності на нові випадки психічних та поведінкових розладів: негативний (r = -0,967, при p<0,01) з ППР внаслідок вживання психоактивних речовин і позитивний (r = 0,960, при p<0,01) з іншими ППР.

В свою чергу, зменшення показників захворюваності на невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади реєстрували разом із зниженням, або припиненням темпів росту інших показників суспільних негараздів, наприклад, наркоманії, злочинності та суїцидів. При цьому вірогідна зворотна кореляція індексу промислового розвитку (ІПР) з загальною частотою НС в країні            (r = -0,702, при p<0,05) свідчила, що зазначене пов'язане також з підвищенням промислового виробництва, яке супроводжується зниженням частоти НС. Показано, що суїцидальна активність населення тісно пов’язана із первинною, а не з госпіталізованою захворюваністю на НПССР. Тобто саме первинну захворюваність на НПССР (серед усіх ППР) разом із рівнем суїцидальної активності вважали показником ступеню напруги у суспільстві, ступеню його неблагополуччя, викликаного, в тому числі, НС.

Також на статистику захворюваності НПССР впливала кількість лікарів-психіатрів на 100 тис. населення. Це підтверджувалось з одного боку її низьким рівнем в адміністративно-територіальних одиницях з потужною системою надання психіатричної допомоги (Одеська, Львівська, Харківська області, м. Київ), а з другого – результатами регресійного аналізу. Нами встановлена наступна достовірна зворотна тенденція: чим більше лікарів-психіатрів на 100 тис. населення, тим нижче первинна захворюваність на невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади. При цьому кількість психіатричних ліжок істотно не впливала на зазначені показники. Тобто рівень ефективності роботи психіатричної служби в нашій країні стосовно категорії хворих на НПССР визначали як достатній.

Нами проведений аналіз співвідношень поміж надзвичайними ситуаціями різного масштабу і психічними та поведінковими розладами в Україні.

Встановлена статистично значуща регресійна залежність: збільшення кількості техногенних НС на 1 одиницю на 100 тисяч населення (далі у тексті «на 100 тисяч населення» замінено на «*»), призводило до зростання первинної захворюваності на НПССР на 16,12 випадки*. Регресійна взаємозалежність надзвичайних ситуацій природного характеру із первинною захворюваністю на НПССР виявилась статистично невірогідною (p = 0,19). Також відсутні достовірні зв’язки між НС та госпіталізованою захворюваністю на НПССР.

Таким чином, результати регресійного аналізу на регіональному рівні свідчать про те, що техногенні катастрофи мають більшу психотравмуючу дію, ніж природні. При цьому саме первинна (а не госпіталізована) захворюваність на невротичні, пов’язані із стресом та соматоформні розлади може слугувати одним із маркерів напруги, що виникає серед населення регіонів, що постраждали від техногенних катастроф.

Нами також визначена позитивна регресійна залежність поміж кількістю НС в регіонах країни і захворюваністю на розлади особистості зрілого віку (хронічні зміни особистості після переживання катастрофи (F62.0) згідно до МКХ-10 включно). При цьому, відповідно до одержаних рівнянь регресії, вплив техногенних НС перевищував вплив природних, а саме: збільшення кількості техногенних НС на 1 одиницю* призводило до підвищення захворюваності на 5,03 випадки*, в той час як природних – лише на 1,94*. В свою чергу, техногенні НС при меншій кількості постраждалих характеризувалися більшою кількістю загиблих, ніж природні (в середньому 282,5 ± 16,4 особи проти 80,4 ± 9,30 відповідно, тобто в 3,51 рази більше).

Також поміж НС техногенного походження і афективними розладами (p<0,01), шизофренією (p<0,001), гострими алкогольними психозами (p<0,05) встановлені вірогідні позитивні регресійні зв’язки. Так, збільшення кількості техногенних надзвичайних ситуацій на 1 одиницю* призводило до підвищення захворюваності на афективні розлади на 3,36 випадки*.

Стосовно НС природного характеру нами виявлено лише вірогідні регресійні зворотні залежності з алкогольними психозами та нарко- і токсикоманіями (p<0,05).

Таким чином, рівень виразності наслідків НС техногенного характеру на стан психічного здоров’я населення більший, ніж природних НС.

Для визначення впливу окремої НС на стан психічного здоров'я населення постраждалого регіону (трагедія 27 липня 2002 року, що відбулась на аеродромі «Скнилів» під Львовом протягом авіашоу) нами проведено скринінг всіх доступних показників захворюваності на ППР в Львівській області з метою виявлення їхніх локальних екстремумів (локальних максимумів), які співпадали у часі із зазначеною НС. В результаті виділено три групи ППР: невротичні, пов’язані зі стресом та соматоформні розлади (F4 за МКХ-10), поведінкові синдроми, пов’язані із фізіологічними порушеннями (F6 за МКХ-10) та розлади особистості та поведінки у зрілому віці (F6 за МКХ-10).

При цьому, захворюваність в 2002 році (по відношенню до 2001 року) на НПССР виросла на 9,2 %; на розлади особистості та поведінки у зрілому віці (зміни особистості після пережитої катастрофи (F62.0), тривожний (F60.6), істеричний (F60.4) та деякі ін.) – на 16,5 %; поведінкові синдроми, пов’язані із фізіологічними порушеннями (безсоння неорганічного походження (F51.0), жахи під час сну (F51.4) та кошмари (F51.5), статеві дисфункції, які не обумовлені органічним розладами або захворюваннями (F52)) – 14,9% і навіть у 2003 р. (окрім групи останніх) не повернулась до попереднього рівня.

Оскільки, інших надзвичайних подій в Львівській області протягом 2002 року не було, то підвищення захворюваності на описані вище ППР вважаємо прямим збитком, який нанесла Скнилівська трагедія психічному здоров’ю населення регіону.

Стосовно НС малого масштабу встановлено, що кількість дорожньо-транспортних пригод (ДТП) та число поранених внаслідок них (на відміну від кількості загиблих в ДТП) не впливають на захворюваність на НПССР.

При цьому смерть внаслідок техногенної НС мала в 3,51 рази більший вплив на населення постраждалого регіону (в перерахунку на одного загиблого), ніж загибель в результаті дорожньо-транспортної пригоди.

Також достовірний (p<0,001) зв’язок виявлений поміж пожежами і психотичними розладами у цілому. Так, наприклад, відповідно до одержаного рівняння регресії збільшення захворюваності на психотичні розлади на 1 випадок* супроводжувалось зростанням кількості пожеж на 2,29*.

Нами через скринінг всього наявного масиву клініко-епідеміологічних даних визначено (не зважаючи на високу дисперсію показників поширеності) статистично достовірну регресійну залежність поміж інтегральним показником небезпеки за областями України і показниками поширеності ППР (окрім ППР внаслідок вживання психоактивних речовин). Встановлено (за одержаним рівнянням регресії), що збільшення ІПН на 0,1 одиниці супроводжується зростанням поширеності зазначених ППР на 177,6 хворих*. Тобто загальний рівень небезпеки в регіоні впливає на стан психічного здоров’я його населення.

Четвертий розділ дисертації присвячений результатам клініко-пси-хопатологічного дослідження постраждалих внаслідок НС.

Серед ППР в усіх обстежених переважали невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади, при меншому значенні афективних (табл. 1), що співпадає з результатами компаративного аналізу клініко-епідеміологічних показників.

За таксонами МКХ-10 у шахтарів та населення, що опинилось в умовах екстремальної події (на прикладі теракту в м. Беслан), вірогідно (при p<0,001) переважали реакції на тяжкий стрес та розлади адаптації (F 43), з них провідне місце належало ПТСР (F 43.1) та розладам адаптації (здебільш змішана тривожно-депресивна реакція, F 43.2). У зв'язку з тим, що обстеження гірників нами здійснено через деякий час після аварії, гострих стресових розладів на момент огляду не спостерігали, на відміну від потерпілих внаслідок теракту, а саме: хворі на ПТСР знаходились на початковій його стадії, а пацієнти з гострою реакцією горя переживали п’ятий її етап за Л.М. Юр’євою (1999).

В усіх шахтарів, що безпосередньо постраждали від НС, спостерігали ППР на відміну від гірничорятувальників, які брали участь у ліквідації наслідків екстремальної події. При цьому змішана тривожно-депресивна реакція у шахтарів розвивалася в 1,70 рази, у постраждалих внаслідок теракту – в 1,26 разів частіше (при p<0,02), ніж у гірничорятувальників, а посттравматичний стресовий розлад діагностували у перших в 29,41 рази частіше (при p<0,01), ніж у останніх.