УДОСКОНАЛЕННЯ СИСТЕМИ ПРОФІЛАКТИКИ ПОРУШЕНЬ ФІЗИЧНОГО ТА ПСИХІЧНОГО РОЗВИТКУ У ДІТЕЙ ГРУП СОЦІАЛЬНОГО РИЗИКУ

summary

Матеріали та методи дослідження. Всього проведено скринінгове клініко-лабораторне обстеження 311 дітей. Учні шкіл-інтернатів (n₁) та учні загальноосвітніх шкіл з соціально неблагополучних сімей (n₂) були включені в основні дослідницькі групи. До 1 основної  групи  внесено  183  особи (учні школи-інтернату м.  Лутугіно) за  віковим розподілом 7-10 років – 48 осіб, 11-13 років – 60 осіб, 14-16 років – 75 осіб; дівчат – 94 особи, хлопців – 59 осіб. До  2 основної групи

внесено 68 осіб (діти, що перебувають на обліку у службах зі справ неповнолітніх м. Луганська) за віковим розподілом 7-10 років – 23 осіб, 11-13  років – 25 осіб, 14-16 років –  20 осіб; дівчат – 39 осіб, хлопців – 29 осіб. Репрезентативна група порівняння (КГ) була сформована з 60 учнів типової загальноосвітньої школи, що виховуються в соціально-спроможних благополучних сім’ях м. Луганська (n_к);  за віковим розподілом: 7-10 років – 20 осіб, 11-13 років – 20 осіб, 14-16 років – 20 осіб; дівчат – 32 особи, хлопців – 29 осіб.  

Дослідження проводились за розробленою нами програмою, що включала 7 етапів. На І етапі було проведене ретроспективне епідеміологічне дослідження стандартних історій розвитку дитини (ф.112о), шкільних медичних карток (ф.26о), всього 556 одиниць. Визначали групу здоров’я, наявність хронічних соматичних захворювань, особливості біологічного, перинатального та соціального анамнезу, особливості нервово-психічного розвитку.

         На ІІ етапі проведена оцінка показників психоемоційного стану 311 дітей основних груп та 60 дітей групи порівняння, визначена чутливість до стресу та особливості реагування на хронічний стрес у дітей груп соціального ризику шляхом побудови емоційного, астенічного, адаптаційного та психосоматичного індивідуальних та групових профілів.

         На ІІІ етапі проведена оцінка фізичного та статевого розвитку дітей основних груп та групи порівняння (183 особи – 1 група, 68 осіб – 2 група та 60 осіб – контрольна група) за допомогою стандартних методів антропометрії з оцінкою гармонійності за регіональними центильними таблицями. У 73 дітей (35 дітей – 1група, 30 дітей – 2 група, 13 дітей – КГ) проводили визначення біологічного  віку за методом еталонної рентгеноденситометрії: (В.Г. Ковешніков, В.І. Лузін, АРМ «Остеолог», 2000).  У 67 дітей з відставанням  в фізичному розвитку (27 особи – 1 група, 25 особа – 2 група, 15 осіб – КГ) за допомогою власної методики був визначений варіант подальшого біологічного розвитку.

На ІV етапі проведена оцінка мінеральної щільності кісткової тканини за допомогою   скринінгового денситометричного ультразвукового дослідження 183 дитини – 1 група, 40 дітей – 2 група, 30 дітей – КГ). Біохімічне дослідження стану кісткової тканини було проведене за допомогою визначення основних маркерів кісткового метаболізму у 26 дітей 1 групи, у 20 дітей 2 групи та у 20 дітей групи порівняння.

На V етапі вивчали якість харчування вихованців школи-інтернату за даними  60 меню-розкладок з інтегральною оцінкою вмісту основних вітамінів, мікроелементів, флавоноїдів з використанням коефіцієнтів збалансованості харчування.

На VI етапі проводили оцінку адаптаційних реакцій крові у 183 дітей  1 групи, у 68 дітей 2 групи  та у 60 дітей групи порівняння за показниками лейкограм (циклічна модель змін адаптаційних реакцій,  В.А.   Копанєв, 1999).   За даними КІГ,

ЕКГ,  показниками  артеріального тиску  проводили  оцінку   функціонального стану

серцево-судинної системи у 113 дітей 1 групи, у 47 дітей 2 групи  та  45 дітей групи порівняння.

На VII етапі нами була розроблена математична модель зниження адаптаційних можливостей, проведений структурний аналіз кластерних параметрів адаптаційних можливостей з виявленням вікових значущих факторів. Розроблена модель  надання медико-психологічної допомоги дітям груп соціального ризику з визначенням їх адаптаційних можливостей, яка впроваджена в практику шкіл-інтернатів та обласного реабілітаційного центру. Доведена ефективність  використання даної моделі у дітей груп соціального ризику на етапі їх оформлення до закритих державних установ.

Структура захворювань визначалася відповідно до рекомендованої ВООЗ Міжнародної статистичної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10), клінічне дослідження дітей із визначенням груп здоров’я  проводили згідно з вимогами Наказу МОЗ України № 434 від 29.11.2002 р.

Визначення біологічного рівня розвитку  проводили за показниками  зросту в динаміці з урахуванням “зубного віку” (R.E. Berman, 1991), за ступенем розвитку індивідуальних вторинних статевих ознак та їх гармонійності за Танером (1969).

Оцінку мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) ми проводили за допомогою ультразвукового денситометру SONOST 2000 (Osteosis, Швеція). Вивчали параметри  швидкості  розповсюдження ультразвукової хвилі (м/сек) – SOS (Speed of Sound), широкосмугове ультразвукове послаблення ( дБ/мГц) – BUA (Broadband Ultrasound Attenuation) та індекс якості кістки в % (BQІ), що визначає еластичність та щільність кісткової тканини. Для визначення ступеню порушень МЩКТ використовували Z-score, що вимірюється у величинах стандартного відхилення від вікових та статевих нормативів  (Z-score до -1 SD – норма, від   -1 SD до -2,5 SD –  прояви остеопенії).  

Біохімічну оцінку стану кісткової тканини проводили за допомогою визначення маркерів кісткового метаболізму – остеокальцину, С-кінцевих телопептидів, оксипроліну, а також таких біохімічних параметрів, як іонізований кальцій, загальний кальцій та фосфор, вміст кальцію та фосфору в добовій сечі. Для визначення вмісту іонів та рівня С-кінцевих телопептидів кров збирали в гепаринізовані пробірки, кров для визначення рівня остеокальцину – в звичайні лабораторні пробірки типа «Мonovet». Остеокальцин (ОК) в сироватці крові визначали за допомогою двоцентрового імуноферментного тесту  з використанням системи «N - MID_™ Osteocalcin one step ELISA KIT» на «IFA Multiscan, Labsistem». Кількісне визначення С-кінцевих телопептидів проводили за допомогою комерційної тест-системи «Serum CrossLaps One Step ELISA» з використанням моноклональних антитіл до певної послідовності в молекулі колагену на приборі «IFA Multiscan, Labsistem». Визначення добової екскреції оксипроліну робили на спектрофотометрі DU-65, Becmann.  Вміст іонізованого кальцію в плазмі крові визначали за допомогою іонселективних  електродів  на  апараті  «Microlit, Conalab».

Вміст кальцію, фосфору в плазмі крові та  їх добову екскрецію з сечею визначали спектрофотометричним способом на автоматичному  біохімічному аналізаторі «Sinchron- CX5-Delta, Becmann».

Оцінку функціонального стану ССС проводили згідно кліноортостатичної проби (КОП) та кардіоінтервалографії (КІГ). КІГ проводили методом реєстрації 100 кардіоциклів у ІІ відведенні в позиціях лежачи та стоячи за допомогою 12-лінійного комп’ютерного комплексу Cardiolife з версіями програмного забезпечення DX-NT-EGC (2002) та DX-KC.941319.001-03FO (2002). Функціональний стан ССС визначали  за наступними параметрами КІГ: вихідний вегетативний тонус (індекс напруги) – інтегральний показник ступеню централізації керування серцевим ритмом; вегетативна реактивність (відношення ІН₁ до ІН₂) – відношення показників в кліноположенні до показників в ортоположенні; регуляція парасимпатичного контуру (∆Х) – варіаційних розмах інтервалів; активність симпатичного відділу (Амо) – кількість інтервалів, відповідних значенню у відсотках;  активність гуморальної регуляції (мода Мо) – значення інтервалів R-R, що найбільш часто зустрічаються; вегетативне забезпечення (оцінка за стандартними показниками динаміки  частоти   серцевих   скорочень   та    динаміки   артеріального   тиску).  

Оцінку адаптаційних реакцій, станів та рівня резистентності проводили за методикою В.А. Копанєва (1999), яка була адаптована до педіатричної практики С.А. Виборовою (2003). З метою виключення систематичної помилки у використанні регіональних показників лейкограми для оцінки стану адаптації, нами була проведена перевірка реакцій на віковий тренд (Л. Закс, 1976).

Адаптаційні можливості оцінювали згідно з рівнями функціонування ССС за показниками частоти серцевих скорочень (ЧСС) і систолічного артеріального тиску (САТ) та згідно взаєморозташуванню відповідних показників в системі координат (А.В. Аболенська  та співавт., 1998).

Розрахунок вмісту основних складових (білки, жири, вуглеводи) раціону дітей, енергетичну цінність харчування проводили з використанням стандартних рецептур, за якими розраховували фактичне отримання енергії та споживчих речовин за даними лабораторії з вивчення структури та планування харчування населення ОНПУ (А.К. Батурін,  А.П. Левицький, 2006). Вміст флавоноїдів визначали в перерахуванні на рутин при λ=410нм на спектрофотометричній системі Agilent після реакції комплексоутворення з AlCl₃ в модифікації  О.І. Єрмакова (1987).

         З метою вивчення психоемоційного стану дітей груп соціального ризику  використовували проективний тест «Будинок – Дерево – Людина». Оцінку емоційних порушень та визначення чутливості до стресорів ми проводили за проективним тестом кольорового вибору М. Люшера. Для визначення індивідуальної реакції на постійний (хронічний) емоційний стрес використовували шкалу самооцінки Ч. Спілбергера та Ю. Ханіна (1976). Профілі  невротизації   ми  будували  згідно  даним,  отриманим  за   допомогою дитячого модифікованого опитувальника  (ДОН,  1992),   що  є  мінімізованим   інформативним   тестом,   який

можна використовувати з метою виявлення субклінічних донозологічних  феноменів

(станів), як певних факторів ризику формування психосоматичних та нервово-психічних розладів.

При виконанні дослідження використані клініко-статистичні методи, які базуються на варіаційній статистиці, імовірнісному розподілі ознак та способах оцінки вірогідності отриманих результатів. Середні значення показників та їх похибки визначали за формулою середнього значення відносних показників. Ступінь вірогідності різниці між середніми значеннями визначали, застосовуючи критерій Ст’юдента. Різницю між середніми двох груп вважали вірогідною при t>2, що відповідає високому рівню надійності результатів (понад 95,0 %) та високому рівню значущості (р<0,05). Для оцінки діагностичної значущості клінічної цінності методів оцінки адаптаційного потенціалу в групах порівняння застосовували величини сили впливу фактора (η²) та його інформативності,  за  умов  вірогідної  значущості  кожного з цих факторів, які обчислювали за стандартною методикою та із застосуванням адаптованої статистичної програми (Е.В. Гублер, 1990). Проведений багатофакторний структурний аналіз параметрів адаптації з визначенням вікових пріоритетів  за коефіцієнтом φ (А.М. Зосимов, В.П. Голік, 2005). Математичне та статистичне опрацювання даних було проведено на комп’ютері  ІВМ РС за допомогою Microsoft Excel 2000.

Результати досліджень та їх обговорення. В результаті аналізу 556 одиниць первинної документації (фф. 112 та 26) було виявлено, що за період з 1995-2005 рр. загальна захворюваність серед дітей груп соціального ризику Луганської області віком до 15 років зросла на 29,6 %, смертність – на 18,2 %. Захворюваність на хвороби органів дихання зросла  в 3,6 рази; ендокринної системи – в 3,4 рази; крові та кровотворних органів – в 2,9 рази; кістково-м’язової системи – в 2,2 рази. Серед дітей шкільного віку виявлено  функціональні порушення з боку різних систем організму: серцево-судинної – у 28,9 % дітей; органів дихання – у 27,8 %;  травного тракту – біля 17,9 %. Кожна третя дитина (30,2 %) мала соматичну патологію, в 4,5 рази зросла кількість дітей, яких відносять до спеціальних медичних груп за станом здоров’я.

Серед дітей групи порівняння тільки біля 30,0 % підлітків визнані здоровими, 32,6 % –   мали виражені морфофункціональні  відхилення,  майже 40,0 % – страждали на хронічні соматичні хвороби. Найбільш поширеними були інфекційні респіраторні хвороби (78,9%), вегето-судинна дистонія (51,2 %), хвороби шлунково-кишкового тракту (45,6 %), еутиреоз (34,5 %), хвороби органів дихання (22,5 %). 

За даними  соціального аналізу 183 особистих справ (ф. 205о) дітей 1 групи,  „біологічні” сироти складали лише 13,4 %,  64,1 % дітей мали обох батьків або одного з них, однак позбавлених батьківських прав. В 17,4 % випадків батьки відмовлялись   від   дитини,  тільки   в   4,3 %  випадків  перебування   дитини  в інтернаті  було пов’язане з хворобою або з перебуванням батьків в місцях позбавлення     волі.   Головними     чинниками     ризику    зниження     адаптаційних

можливостей дітей груп соціального ризику (1 та 2 групи) згідно рангової цінності є відсутність батьків (ПК: 0,9-0,9), алкоголізм батьків (ПК: 0,8-0,9), асоціальний спосіб життя (ПК: 0,8-0,7), матеріальна незабезпеченість (ПК: 0,7-0,7), погане та нераціональне харчування (ПК: 0,6-0,8), патологія вагітності та пологів (ПК: 0,5-0,4).

Встановлено відмінності у нервово-психічному розвитку дітей груп соціального ризику щодо дітей групи порівняння. Так, у хлопців та дівчат в молодшій віковій групі контролю переважали емоційні відхилення (57,5 %), які нівелюються за рахунок допомоги батьків; невротичні прояви: незначні порушення сну (13,5 %), періодичні головний біль (21,2 %) та біль в животі (17,8 %) не є переважаючими  у дітей групи порівняння. У дітей в віці 10-12 років  реєструвалась  схильність до формування невротичних особистісних розладів: у хлопців контрольної групи простежувалася тенденція до  збудливості  (17,8 %),  нервовості  (19,2 %),  виникали   проблеми  шкільної адаптації (23,1 %); у дівчат контрольної групи переважали сенситивність (14,5 %), почуття беззахисності в ранньому шкільному віці (23,4 %), капризність (20,6 %), невротичні прояви формувались в третьому віковому періоді (35,6 %). В ці ж періоди діти 1 групи демонстрували глибокі невротичні розлади за рахунок зниження інтенсивності особистісного емоційного розвитку (67,4 %), нівелювання значущості особистості (78,3 %).

Критичним віковим періодом, за даними обстеження,  для дітей 1 групи були 11-16 років. У них не простежувалось позитивних змін формування особистісного розвитку в підлітковому віці (87,9 %), на відміну від дітей контрольної групи (р<0,01). Це ми пояснювали відсутністю допомоги з боку дорослих, зниженням можливостей психологічно-соціальної адаптації.. Виявлено зворотню кореляційну залежність між показниками соціальної адаптації та тривалістю перебування дитини в школі-інтернаті (r = -0,36 ; р <0,01). Чим більший був термін перебування дитини в школі-інтернаті, тим менший був соціальний темп розвитку (мовно-рухова швидкість, вербалізація).  

За даними опитувальника, оцінки шкали тривожності та результатів обробки проективних тестів у дітей 1 основної групи була низька самооцінка, яка мала прямий корелятивний зв’язок (ŕ= 0,61, р<0,01) з низьким рівнем критики, низьким прагненням до власної успішності (ŕ= 0,66, р<0,01), відсутністю переживань з приводу власних невдач. Рівень  поведінкових розладів, за нашими даними, серед вихованців шкіл-інтернатів був більш ніж в 3 рази вищий за показники дітей групи порівняння  (р < 0,01) та формувався за рахунок психоемоційних розладів (51,3 %) та розладів поведінки (25,6 %).

У дітей 2 основної групи виявлена пряма кореляційна залежність між низьким соціальним рівнем батьків та низькою самооцінкою у дітей (r = 0,47;    р<0,01), між низькими матеріальними можливостями сім’ї та низькою міжособистісною оцінкою (r = 0,39; р<0,01). Реєструвалася зворотня кореляційна залежність між показниками соціальної адаптації та загальною тривожністю             (r = -0,51 ; р<0,01).  Діти   цієї  групи  чітко  уявляли  різницю  в  соціальному  стані з

однолітками. У дітей 2 групи передували когнітивні розлади (порушення пам’яті, уваги, працездатності) (67,8 %), страждало активне мовлення (73,2 %). Ми  виявили в процесі дослідження, що невротичні стани у дітей  обох груп соціального ризику набували рис неврологічних розладів на фоні негативних змін особистості (67,1 % та 59,8 %, відповідно),  поєднувались з серцево-судинними (58,5 % та 51,2 %, відповідно)  та вегетативними порушеннями (68,9 % та 65,2 %, відповідно), із захворюваннями  шлунково-кишкового тракту (61,2 % та 72,3 %, відповідно). Амбівалентність, що може бути джерелом внутрішнього конфлікту або  коливання під час вибору особистісної позиції, відмічена  у 90,1 % дітей 1 групи та у 87,9 % дітей  2 групи, та визначалась в 2 рази частіше, ніж в контрольній групі (р < 0,05).

За даними проведеного аналізу динаміки формування невротичних розладів ми побудували графічні профілі (рис.1, 2, 3.) невротизації (астенічний, психосоматичний, емоційний, адаптаційний) дітей контрольної та основних груп в віковому аспекті (від 7 до 16 років) за бальною системою (30 балів). За даними невротичного профілю дітей контрольної групи, що ми взяли за основу, ми визначили етапи загострення невротичного регістру, що співпадали з віком  7, 10 та 13 років у дівчат та з віком 7-9, 10-11 років у хлопців.

Невротичний профіль мав більш виражені характеристики у хлопців, нормалізувався на 2-2,5 роки пізніше, ніж у дівчат. Це дає змогу зробити висновок, про  утруднення процесів адаптації в оточуючому середовищі та про більш виражені емоційні розлади у хлопців, які часто пов’язані з проблемами адаптації до школи, з проблемами спілкування з однолітками та батьками, що підтверджує більш виражену біологічну чутливість хлопців до невротичного особистісного реагування.

Вихованці шкіл-інтернатів мали певні особливості в формуванні профіля невротизації. Так, у дівчат 1 групи етапи загострення невротичного регістру співпадали з віком 9-12 років, у хлопців пікові ознаки реєструвалися в віці 7-9 років та 11-13 років.  Нашу  увагу  привернув збіг регістрів невротизації у дівчат та хлопців 1 групи в віці з 9 до 12 років, що свідчив про монотонно високий невротичний профіль, незалежно від статевих ознак, що підтверджує руйнуючий вплив постійно діючих стресових факторів на психоемоційний стан дітей – вихованців шкіл-інтернатів. З 12-річного віку дівчата 1 групи  пристосовувались, адаптувались до негативних впливів оточення, в той час як хлопці продовжували формувати невротичний профіль до 14-річного віку (включно). Все це формує стійкі негативні тенденції в психоемоційному стані дітей-сиріт, та залишає „психогенні ознаки сирітства” практично назавжди.