КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ РІЗНИХ ФОРМ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ В ПОЄДНАННІ ІЗ СУПУТНІМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ : Клинико-патогенетическая характеристика, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗНЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ с сопутствующими заболеваниями

summary

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження.  Обстежено 361 хворого, із них 166 з гострим коронарним синдромом( ГКС) знаходились у відділенні інтенсивної терапії Дорожної  лікарні № 2 м. Києва, клінічної бази кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця і 195 хворих із стабільною ІХС – у кардіологічному, ендокринологічному, пульмонологічному відділеннях. Гострий ІМ діагностували на підставі клінічних, ЕКГ і ензимологічних критеріїв. Щодо визначення  і лікування гострого ІМ з елевацією сегмента ST, діагноз Q-ІМ встановлювали  згідно  критеріїв Європейського та Американського товариств кардіологів (2003, 2007), діагноз НС та не Q-ІМ відповідно до вимог керівництва Європейського товариства кардіологів (2002, 2004). На основі керівництва Американського товариства  кардіологів (2002, 2006) діагностували стабільну стенокардію. Оцінку функціонального класу (ФК) стенокардії проводили згідно з клінічною класифікацією стенокардії Канадського серцево-судинного товариства  (1976). Наявність супутньої кардіальної і некардіальної патології у хворих з різними формами ІХС узгоджувалась з класифікацією МКХ-Х  перегляду. Діагноз  ЦД ІІ типу встановлювали згідно з критеріями ВООЗ (1999) і Американської асоціації по вивченню ЦД (ADA) 1997, 2003.

Обстежені  хворі були розподілені на групу стабільного перебігу ІХС  і групу дестабілізації ІХС. Група пацієнтів з дестабілізацією ІХС включала 86 хворих
(51,8%) на   ГКСБПST (НС і  IM без зубця Q) та 80  хворих (48,2%) – ГКСПST(Q-IM).

Поширеності міокардіального пошкодження відповідав рівень маркерів біохімічного цитолізу. Більшість із обстежених  із ГКС склали  чоловіки 132 особи (79,5%), жінок серед обстежених було 34 (20,5%). Вік пацієнтів коливався від 35 до 82 років, при цьому середній вік становив 62,4±9,6 роки. Із анамнезу у 130 хворих (78,3%) ГКС передувала артеріальна гіпертензія з тривалим анамнезом від 5 до 25 років. Цукровий діабет ІІ типу відмічався у 16 хворих (9,6%), у  32,3% хворих спостерігалась стрес-індукована гіперглікемія, яка у більшої половини із них нормалізувалась на госпітальному етапі.

30 (18,1%) хворим на Q-ІМ без АГ  віком від 34 до 82 років (середній вік 58,3±11,6), серед яких 5 жінок, в перші  6 годин розвитку ІМ був проведений системний тромболізис як фібринспецифічним тромболітичним засобом альтеплазою, так і фібриннеспецифічним–стрептокіназою. Серед тромболітичних агентів використовували   внутрішньовенно краплинно стрептокіназу (1500000 ОД) і альтеплазу (в дозі 100 мг). Альтеплазу (А) вводили 18 пацієнтам (60%), в інших випадках- стрептокіназу згідно протоколів введення з подальшою гепаринізацією. Аналіз даних показав, що А призначалась переважно в першу половину доби у
11 пацієнтів (36,3%), 9 пацієнтам (30%) стрептокіназа (С) призначалась в 2-ій половині доби. В середньому ТЛТ (С) була розпочата через 4 години 30 хвилин,  (А) – через 5 годин 10 хвилин  від початку захворювання. У 13 пацієнтів (43,3%) був встановлений задньо-діафрагмальний ІМ, поширений передній ІМ – у 15(50%),
у 2 пацієнтів (6,7%) відмічалась циркулярність ураження. У групі  із  50 хворих на  Q-ІМ із супутньою АГ призначалась антикоагулянтна терапія, тривалість якої визначалась клінічним станом  пацієнта і складала в середньому 8 днів. Обидві групи були співставлені по віку, статі, локалізації зони некрозу і супутній  некардіальній патології.

Із 195 чоловік із стабільним перебігом ІХС стенокардією ІІ-ІІІ ФК, за Канадською класифікацією, у 170 (87,2%) відмічалось поєднання  ІХС із АГ, причому у 80 (41%) із них  був встановлений діагноз ЦД ІІ типу, тривалістю від
1 до 15 років, 20 (10,3%) із них в минулому перенесли ІМ, 15 (7,7%) мали в анамнезі перенесений  ішемічний інсульт у вертебробазилярному басейні;  у всіх інших обстежених із коморбідних станів зустрічались у 41(21,0%) чоловіка захворювання гепатобіліарної системи, у 29 (14,9%) – захворювання  шлунково-кишкового тракту, 20 (10,3%) хворих страждали на ХОБ, у 20 (10,3%) чоловік був супутнім ОА.  Однією із умов включення таких пацієнтів у дослідження була  наявність стійкої ремісії або компенсації з боку супутньої патології. Середній вік обстежених склав 56,8±18,8 років. Хворі отримували традиційне лікування згідно останніх рекомендацій по провадженню таких пацієнтів  (ЄТК, 2006).

У кожного хворого проводилося загальноклінічне обстеження, при дестабілізації ІХС оцінювався тропоніновий тест; з метою діагностики порушень ритму у хворих із ГКС використовували приліжкові монітори з безперервним моніторування серцевого ритму впродовж 48 годин від моменту госпіталізації. У  хворих на ГІМ, яким проводився системний тромболізис ЕКГ-графіка документувалась через 60, 90, 120 хвилин після його проведення. ЕКГ запис реєструвався в 12 класичних відведеннях щоденно перші 7 днів.

З огляду на те, що 7-10 доба після  проведення системного тромболізису є критичною  щодо розвитку ретромбозів, рецидивної  ішемії,  реінфарктів,   з метою  вивчення патогенетичних механізмів дестабілізації ІХС групу пацієнтів на ГКСПST без АГ і в поєднанні із супутньою АГ обстежували комплексно: здійснювали біфункціональне моніторування ДМАТ і ХМ ЕКГ, Ехо-КГ серця, визначення  впродовж доби змін системи плазмового гемостазу і ліпідного профілю сироватки крові. Подібне динамічне комплексне  обстеження  впродовж доби із використанням вище зазначених методів проводилось і  у пацієнтів із стабільним перебігом  ІХС у поєднанні із супутньою патологією.

Клініко-інструментальне дослідження оцінювало структурно-функціональний стан міокарда з визначенням показників інтракардіальної і центральної гемодинаміки, діагностику ішемії за даними навантажувальних тестів-ВЕМ, тредміл-тесту. На 10 добу  ГКС, а також при стабільній ІХС в динаміці обстеження і лікування (перші дні госпіталізації, 10-14 день) при  комбінованому моніторуванні з одночасною постановкою двох реєстраторів монітора АВРМ-02/М компанії Meditech, (Угорщина)  і кардіомонітора «Кардіо-техніка-4000», виробництва  фірми «ИНКАРТ «Россия» здійснювали ДМАТ і ХМ ЕКГ. Аналізувались динаміка сегменту ST з одночасною оцінкою циркадних  змін, диференціація його хибних ішемічних  змін  на тлі підвищених цифр АТ, епізоди справжньої больової (БІМ) і безбольової ішемії (ББІМ) та їх тривалість і  пов’язані з ними  життєвозагрожуючі порушення ритму. Визначалися максимальна, мінімальна і середня ЧСС за добу, в активний і пасивний періоди доби, циркадний індекс (СІ), кількість і загальна  тривалість епізодів ішемії, а також максимальний рівень депресії  сегменту ST з урахуванням часу доби. За  допомогою  ХМ ЕКГ здійснювався аналіз часових і спектральних показників ВРС, згідно рекомендацій Комітету експертів Європейського товариства кардіологів(ЄТК)  і Північноамериканського товариства електрокардіостимуляції і електрофізіології (1996). ДМАТ надавав можливість вимірювань АТ впродовж доби,  в  активний  і пасивний періоди.Розраховували середні значення САТ і ДАТ за добу, день, ніч. Аналогічно аналізувались варіабельність АТ(ВАТ), «навантаження тиском» або ІЧ гіпертензії (Нldx), індекс площі гіпертензії (Нlpt), індекс часу  і площі гіпотензії, час і швидкість ранкового підвищення АТ(ШРПАТ), добовий індекс  (DI),  із встановленням  добових типів: dipper, non-dipper, night-peaker, over-dipper.

З метою вивчення геометрії лівого шлуночка (ЛШ),оцінки внутрішньосерцевої гемодинаміки на  10 день  госпіталізації хворих з різними формами ІХС проводилась Ехо-КГ на апараті Sonoline SL-1 фiрми «Siemens» (Нiмеччина). Визначались: розмір лiвого передсердя (ЛП,см),  товщина мiжшлуночкової перетинки (МШП, см) i задньої стiнки ЛШ (ЗСЛШ, см),  діаметр гирла аорти, кiнцево-систолiчний розмiр (КСР, см), кiнцево-дiастолiчний-розмір (КДР, см), розраховувались ударний об’єм (УО, мл), за формулою Teicholtz (1972) кiнцево-систолiчний (КСО, мл) і кiнцево-дiастолiчний об'єми (КДО, мл). Фракцiю викиду (ФВ) і масу мiокарда (ММЛШ) розраховували відповідно  за формулами ФВ=УО/КДОх100% та Реnn-Соnvention. Iндекс ММЛШ  обчислювали за стандартною номограмою Дюбуа. Для розподiлу хворих за типом геометричної моделі ЛШ визначали вiдносну товщину стiнки (ВТС) ЛШ, видiляючи такi типи геометричної моделi ЛШ:нормальна геометрiя, концентричне ремоделювання, концентрична і  ексцентрична гіпертрофія ЛШ.

Для  аналізу системи  плазмового гемостазу визначались показники, які характеризують згортувальну, протизгортувальну активність крові і її фібринолітичний потенціал. АЧТЧ, ПТЧ, ТЧ визначались за стандартними коагулологічними методиками, рівень ФГ – за допомогою хронометричного методу (за Клауссом).  Фібринолітичний потенціал оцінювали  за часом еуглобулінового лізису згустка (ЧЕЛ), Хагеман-залежним фібринолізом (ХЗФ), активністю плазміногену (ПГ),антикоагулянтну активність по рівню АТ-ІІІ і ПС. Для виведення нормативних показників гемостазу паралельно вивчали зразки плазми крові, отриманої у 15 практично здорових осіб, для оцінки циркадності змін з боку системи  плазмового гемостазу і ліпідного профілю забор  як досліджуваної  крові,  так  і  крові  контрольної групи (10 практично здорових осіб) здійснювався натще через рівні проміжки часу в 6.00, 12.00, 18.00 та 24.00. Стан ліпідного обміну оцінювали шляхом визначення  концентрацій загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ). Вміст холестерину  в складі ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ)  розраховували за формулою Friedewald W.T., коефіцієнт  атерогенності (КА)  визначали за формулою Клімова А.М.

Оцінку вуглеводного обміну проводили шляхом  визначення концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові  та капілярної крові   натще і  у хворих за стабільного перебігу ІХС через 2 години після перорального приймання 75 г глюкози. З огляду на труднощі в інтерпретації рівня глюкози в різних середовищах нами були використані коефіцієнти перерахунку: глюкоза плазми крові(ммоль/л)=0,558+1,119 х глюкоза в цільній крові (ммоль/л); глюкоза плазми крові (ммоль/л)=0,102+1,066 х глюкоза капілярної  крові (ммоль/л); глюкоза плазми крові(ммоль/л)=-0,137+1,047 х глюкоза  сироватки  крові (ммоль/л).

Маркер біохімічного цитолізу кардіальний тропонін Т(сТn Т) визначали в цільній гепаринізованій крові кількісним ферментозв'язаним імуносорбентним експрес-методом, за допомогою тест-смужок та приладу Cardiac Reader (Roche Diagnostics Corporation, Indianapolis, USA).  Рівень сТn Т і  МВ-КФК визначалися одразу при підозрі на ГКС.

Вибірково у пацієнтів  із стабільним перебігом ІХС із супутньою патологією проводили спірографію з метою оцінки вентиляційних порушень,  для верифікації захворювань шлунково-кишкового тракту і гепатобіліарної системи – езофаго­фіброгастроскопію, УЗД органів черевної порожнини, структурних змін суглобового апарату – рентгенографію суглобів.  На апараті Versa-Pro(«Siemens» Нiмеччина), лінійним датчиком 7,5 МГц визначалась товщина комплексу «інтима-медіа» (КІМ) в загальній сонній артерії ліворуч і праворуч проксимальніше місця біфуркації  в трьох місцях  на відстані 0,5 см  з визначенням середньої величини. Потовщення КІМ понад 0,8 мм  розцінювалось як маркер атеросклеротичного процесу.

Статистичний аналіз результатів проведений з  використанням електронних таблиць Microsoft Excel 2000 та пакету програм статистичної обробки «Statistica 6,0», SPSS. Для оцінки достовірності використовували t критерій Ст’юдента,  коефіцієнт кореляції, точний критерій Фішера, Мантель Хензеля з обчисленням відношення шансів(ОR) і 95% довірчого інтервалу (95%ДІ) із використанням таблиць 2х2. Обчислювалась також чутливість, специфічність, позитивна і негативна передбачувана цінність(ППЦ і НПЦ).

Результати дослідження і їх обговорення.