Request a thesis ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ МЕХАНІЧНІЙ ЖОВТЯНИЦІ З ВИКОРИСТАННЯМ МІНІІНВАЗИВНИХ ТА ЕЛЕКТРОЗВАРЮВАЛЬНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів хірургічного лікування 597 хворих на МЖ доброякісного та пухлинного ґенезу, які знаходились на лікуванні у відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України та в Центральному клінічному госпіталі Служби безпеки України – клінічній базі кафедри факультетської хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця у 1997 – 2006 рр.

Найбільш частою причиною МЖ був холедохолітіаз (ХЛ), діагностований у 285 (47,8%) хворих. Пошкодження та стриктури магістральних жовчних проток, стенози біліо-біліарних або біліо-дигестивних анастомозів обумовили розвиток МЖ у 101 (16,9%) пацієнта. Досить численною (211 хворих – 35,3%) була група хворих на МЖ пухлинного ґенезу , з них на рак головки підшлункової залози – 93 (15,6%), на рак ВС ДПК – 118 (19,7%).

Первинно звернувся у клініку з приводу МЖ 281 (47,1%) пацієнт, 316 (52,9%) – переведені з інших лікувальних закладів України.

Вік хворих був від 19 до 92 років (середній вік - 54,4±3,6 років). Частка пацієнтів працездатного віку (30 - 60 років), у яких причиною МЖ був ХЛ, склала 67,3%; при МЖ пухлинного походження більшість (73,9%) становили пацієнти у віці понад 50 років, з них 32,4 % - похилого або старечого віку.

Частка хворих контрольної групи з МЖ доброякісного ґенезу тривалістю до 14 діб становила 73,6%, пухлинного – 25,6%; при пухлинному походженні МЖ її тривалість від 14 до 56 діб була у 84,4% хворих, переважно через складності діагностики основного захворювання.

У більшості хворих (52,1%) з МЖ доброякісного ґенезу рівень гіпербілірубінемії не перевищував 100 мкмоль/л; при МЖ злоякісного походження цей показник досяг 20,5%, в той час як гіпербілірубінемія понад 200 мкмоль/л виявлена у 79,5% хворих, що обумовлено тривалими термінами обстеження і лікування хворих в непрофільних стаціонарах.

Важкі супутні захворювання, які негативно впливали на загальний стан пацієнтів, ускладнювали вибір оптимальної хірургічної тактики і перебіг післяопераційного періоду, виявлено у 142 (53,8%) хворих контрольної та у 208 (62,5%) – досліджуваної груп, серед яких найбільш поширеними були серцево-судинні захворювання (311 – 52,1%), цукровий діабет (69 – 11,6%), ожиріння II-IV ст. (250 – 41,9%), хронічний панкреатит (323 – 54,1%) та інші; у 92 (34,9%) хворих контрольної і 107 (32,1%) досліджуваної груп діагностовано 2 і більше супутніх захворювань.

Алгоритм обстеження хворих зі синдромом МЖ передбачав виконання комплексу досліджень, серед яких обов’язковими були: загально-клінічні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові з визначенням рівня білірубіну та його фракцій, сечовини та креатиніну сироватки крові, визначення рівня АЛТ та АСТ, лужної фосфатази, γ-глютамілтрансферази, глюкози крові, протромбіну, дослідження коагулограми, визначення вмісту цитокінів. Дослідження проводили за загальноприйнятими методиками.

Серед біохімічних показників одне з провідних місць займало визначення в динаміці показників білірубіну та його фракцій. В якості індикатора холестазу оцінювали активність лужної фосфатази, а ступінь вираженості цитолітичних змін гепатоцитів визначали за активністю амінотрансфераз - АЛТ, АСТ, тому, що саме гіперферментемія є головним показником дистрофії і наростання цитолізу гепатоцитів, що дозволяло оцінювати ступінь вираженості печінкової недостатності. У більшості хворих показники АЛТ та АСТ сягали 161 УО/л і вище, що свідчить про тяжке ураження печінки у пацієнтів з досліджуваною патологією. Індикатором гепатодепресійного синдрому був рівень холестерину сироватки крові; синтетичну функцію печінки оцінювали за рівнем загального білка та його фракцій у крові. Біохімічні дослідження крові проводили з використанням аналізатора фірми “Cobas Mira” (Швейцарія).

За результатами біохімічних досліджень та визначення провідних клінічних критеріїв оцінювали ступінь важкості печінкової недостатності за Вишневським В.А. і співавт., (2003). Перелік вказаних чинників включав визначення рівня білірубінемії, тривалості жовтяничного періоду, ступеню диспротеїнемії та наявності порушень неврологічного статусу, що мало важливе значення для вибору хірургічної тактики у лікуванні пацієнтів із синдромом МЖ. Важкість печінкової недостатності при МЖ оцінювали: в 1 бал - при тривалості жовтяниці <7 діб і рівні загального білірубіну <100 мкмоль/л, альбумін/глобуліновому коефіцієнті >1,2 і відсутності неврологічної симптоматики; у 2 бали - при МЖ тривалістю 7-14 діб, при рівні гіпербілірубінемії в межах 100-200 мкмоль/л, альбумін/глобуліновому коефіцієнті 1,2-0,9, незначно вираженій неврологічній симптоматиці; у 3 бали – при тривалості жовтяниці >14 діб, рівні загального білірубіну >200 мкмоль/л, альбумін/глобуліновому коефіцієнті <0,9 і при значно вираженій неврологічній симптоматиці.

Ступінь важкості печінкової недостатності визначали за сумою балів всіх 4 показників: I-ий легкий ступінь відповідав сумі балів 4-5, II - середній – 6-8, III - важкий – 9-12 балів.

При підозрі на пухлинний ґенез МЖ у комплекс імуногістохімічних досліджень включали визначення онкомаркерів – вуглеводного антигену 19-9 (СА 19-9), раково-ембріонального антигену (СЕА) та вуглеводного антигену 242 (СА 242).

Бактеріологічні дослідження крові та жовчі, вмісту черевної порожнини проводили з метою визначення характеру мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів.

Скринінговим методом обстеження більшості хворих було УЗД органів гепатопанкреатодуоденальної зони, яке виконували з використанням двомірних ехосканерів “Aloka SSD-560” та “Aloka SSD-630” (Японія). Обидва апарати оснащені конвексним та лінійним трансдюсерами з частотою 3,5 МГц. Лінійний трансдюсер використовували при виконанні черезшкірних черезпечінкових (ЧШЧП) маніпуляцій – ЧШЧП пункції та ЧШЧП дренування.

Виконання УЗД у більшості хворих дозволяло оцінити стан печінки та жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, селезінки та нирок, виявити супутні захворювання органів черевної порожнини та заочеревинного простору. При МЖ виявляли: розширені внутрішньо- та позапечінкові жовчні протоки, нерідко головну панкреатичну протоку, збільшений у розмірах та перерозтягнений жовчний міхур, конкременти в жовчному міхурі й у загальній жовчній протоці - при холедохолітіазі, збільшення діаметру головки підшлункової залози, неоднорідність її структури, наявність вогнищевих уражень тощо - при пухлинах головки ПЗ.

Комплекс обов’язкових досліджень передбачав виконання фіброгастродуоденоскопії (ФГДС), яка дозволяла вивчити стан слизової оболонки шлунка і ДПК, визначити розміри, колір, форму та інші характеристики ВС ДПК, при необхідності - виконати біопсію тканин сосочка.

Високоінформативним методом визначення причини, локалізації біліарного блоку, його протяжності та інших характеристик був метод прямого контрастування жовчних шляхів – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія (ЕРХПГ), яку виконували з використанням дуоденоскопів з інструментальним каналом моделі JF-1T10, JF-1T20, TJF фірми “Olympus” (Японія), відеоендоскопічного комплексу “FUJINON EVEW–88A”, а також рентгентелевізійних апаратів з електронно-оптичними перетворювачами “Neo-Diagnomax” (Угорщина), BV-300 фірми “Philips” (Нідерланди). Виконання ЕРХПГ дозволяло визначати прохідність та діаметр загальної жовчної протоки і головної протоки підшлункової залози, ступінь супрастенотичного їх розширення, наявність в них конкрементів, їх кількість, протяжність стриктури або стенозу проток тощо.

Інформативним методом прямого контрастування жовчовивідних проток, який використовували при неможливості виконання ЕРХПГ або як її доповнення, була ЧШЧП холангіографія, виконання якої давало можливість визначити протяжність зони обструкції жовчних проток, отримати інформацію про проксимальний рівень обструкції, ступінь супрастенотичного розширення жовчних проток, виявити анатомічні особливості жовчовивідних шляхів, наявність внутрішньопечінкового холелітіазу тощо.

При підозрі на наявність пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони, з метою визначення їх поширеності, виявлення віддалених метастазів у печінку та в регіонарні лімфатичні вузли виконували спіральну КТ, при необхідності – з болюсним підсиленням, що давало можливість проводити пошарове сканування внутрішніх органів черевної порожнини (через кожні 5-7 мм). Дослідження проводили на комп‘ютерних томографах “Somatom-CR” фірми “Siemens” (Німеччина) та “General Electric” (США).

При обстеженні хворих досліджуваної групи використовували високоефективний метод діагностики захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони – ендоскопічну ультрасонографію (ЕУСГ), яка є високоінформативним неінвазивним методом діагностики як холедохолітіазу, так і пухлин головки ПЗ та ВС ДПК. Метод дозволяв при пухлинах цих локалізацій не тільки верифікувати діагноз, а й визначити глибину інвазії пухлини, її розповсюдженість на навколишні органи і в реґіонарні лімфатичні вузли, прогнозувати можливість виконання радикального оперативного втручання. Дослідження виконували на базі Головного військового клінічного госпіталю Міністерства Оборони України. За використанням ЕУСГ при встановленні діагнозу або підозрі на рак головки ПЗ виконували прицільну пункційну біопсію пухлини, що дозволяло морфологічно на передопераційному етапі верифікувати діагноз. Дослідження проводили з використанням ехоендоскопа “Olympus GF” виробництва Японії з ультразвуковим радіальним трансдюсером з частотою 7,5-12 МГц, з глибиною проникнення ультразвукових хвиль від 1 до 12 см.

Враховуючи особливе значення ранньої діагностики раку ВС ДПК для вибору оптимальної хірургічної тактики ми, спільно з професором Іоффе О.Ю., вивчали можливість застосування фотодинамічного методу верифікації злоякісних пухлин ВС ДПК – фотодинамічної діагностики (ФДД) - методу індукованої лазером фотофлюоресценції. Суть методу полягає у здатності трансформованих клітин накопичувати барвники – фотосенсибілізатори (ФС), що обумовлено спорідненістю фотосенсибілізаторів з атиповими клітинами. Характер аутофлюоресценції, флюоресценції уражених пухлиною тканин обумовлені здатністю ФС по-різному проникати в здорові й уражені клітини. Під дією лазерного опромінення зелено-помаранчевого діапазону світлового спектру в діапазоні 535-550 нм аутофлюоресцують усі тканини. Флюоресценція в діапазоні 600-645 нм свідчила про наявність злоякісного процесу.

В якості фотосенсибілізатора використовували препарат “Гіперфлав” – непорфіриновий фотосенсибілізатор виробництва Борщагівського хіміко-фармацевтичного заводу. Препарат має період напіввиведення із організму близько 24 годин, запатентований в Україні в якості флюоресцентного маркера для ранньої діагностики злоякісних пухлин органів шлунково-кишкового тракту.

У всіх пацієнтів ФДД доповнювали прицільною біопсією зі зони флюоресценції “Гіперфлава” і оточуючих тканин. Отримані результати ФДД і морфологічних досліджень підтверджували високу діагностичну цінність методу (95,3%). На метод отримано Патент України № 26582 від 25.09.2007р.

З метою діагностики раку ВС ДПК ми вперше в клінічній практиці вивчили можливість використання хромодуоденоскопії із застосуванням метиленового синього або індигокарміну з наступним виконанням прицільної біопсії. Тканини ВС ДПК, уражені злоякісною пухлиною, забарвлювались барвником рівномірно і стійко, не зникаючи після промивання досліджуваної зони фізіологічним розчином для виключення хибнопозитивних результатів. На метод отримано патент України № 21567 від 15.03.2007р.

Аналіз результатів дисертаційного дослідження ми проводили з використанням методів варіаційної статистики з оцінкою частотних розподілів, середніх величин, різноманітності параметрів та довірчих інтервалів досліджуваних показників. Оцінку вірогідності істотності різниці проводили з використанням параметричних критеріїв (критерій Стьюдента) і непараметричних (c-квадрат та U-критерій Манна-Уітні). В нашій роботі також використано метод багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу з визначенням парціальних і множинних коефіцієнтів кореляції та детермінації і методи прогнозування результатів лікування хворих, що здійснено з використанням спеціалізованих пакетів статистичного аналізу Statistica 5,0 та MS Excel з формуванням первинної бази даних на Access (MS Office ліцензія № JKVTJ–DRK67–6BJH3–3CMDD–4XWGD).

Результати дослідження та їх обговорення. З приводу МЖ, обумовленої холедохолітіазом, знаходилось на лікуванні 285 хворих, з них 124(43,5%) контрольної і 161(56,5%) досліджуваної груп, які були репрезентативними за віком, статтю та наявними у них супутніми захворюваннями.

Рівень гіпербілірубінемії до 100 мкмоль/л виявлено у 62,0% хворих контрольної групи і 67,2% - досліджуваної. Лише у 21,0% пацієнтів контрольної й у 22,4% досліджуваної груп цей показник перевищував 200 мкмоль/л.

УЗД було скринінговим методом обстеження, який давав можливість встановити рівень обструкції біліарного тракту, наявність конкрементів, їх кількість, розміри, локалізацію, ширину (діаметр понад 10 мм) загальної жовчної протоки, потовщення її стінок, що свідчило про наявність гнійного холангіту, а також визначити стан жовчного міхура, підшлункової залози тощо. Сонографічні ознаки МЖ при виконанні УЗД виявлено у 92,5% хворих на ХЛ, специфічність методу досягла 82,1%. За показаннями виконували фіброгастродуоденоскопію, ЕРХПГ, МРТ, спіральну КТ, а хворим досліджуваної групи - і ендоскопічну ультрасонографію.

ЕРХПГ виконали у 87 (30,5%) хворих. Метод був інформативним у 94,5% із них, а специфічним - у 91,4%. Інтраопераційну холангіографію здійснили 69 (24,2%) пацієнтам. За показами, через неможливість верифікувати діагноз 43 (15,1%) пацієнтам виконали спіральну КТ, 31 (10,9%) – МРТ. Ендосонографічне дослідження застосували лише у 12 (7,5%) хворих досліджуваної групи; інформативність і чутливість методу досягали 100%. Впровадження у клінічну практику сучасних інструментальних методів дослідження - спіральної КТ, МРТ, ендосонографії - суттєво розширило можливості діагностики холедохолітіазу.

У день госпіталізації хворим призначали інтенсивну консервативну терапію, спрямовану на корекцію порушень гомеостазу, покращення функціонального стану печінки, нирок, серцево-судинної системи, стабілізацію показників системи згортання крові, яку одночасно вважали і як етап передопераційної підготовки; ефективною була детоксикаційна терапія, в т.ч. з використанням ентеросорбентів (білосорб, карболайн, ентеросгель).

Однак, основним патогенетично обґрунтованим заходом у комплексному лікуванні хворих на МЖ, обумовлену ХЛ, була біліарна декомпресія, яку ми прагнули виконувати у найбільш стислі терміни з моменту госпіталізації хворих, частіше в перші 48 годин, а при важкому або критичному стані хворих – в ургентному порядку з метою ліквідації біліарної гіпертензії і відновлення природнього (в ДПК), або назовні (черездренажно) пасажу жовчі.

Двохетапна хірургічна тактика була застосована при лікуванні 89 (71,8%) хворих контрольної і 88 (54,7%) – досліджуваної груп.

У контрольній групі хворих провідними методами біліарної декомпресії були ендоскопічні ретроградні хірургічні втручання, які виконали 78 (87,7%) хворим, з них 42 (47,2%) – класичну ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ) з літоекстракцією, 36 (40,5%)– ЕПСТ з літоекстракцією у поєднанні з назобіліарним дренуванням (НБД) через наявність ознак гнійного холангіту. При вкрай важкому стані 11(12,3%) хворим виконали ЧШЧП холецистостомію, як найменш травматичне втручання, з них 6 (6,7%) - під контролем УЗД, 5 (5,6%) – з мінілапаротомного доступу. Холецистостомія у всіх випадках дозволила ліквідувати біліарну гіпертензію, забезпечити відновлення пасажу жовчі назовні, досягнути стабілізації стану хворих і через 10-12 діб виконати їм радикальну операцію.

Однак, виконання ЧШЧП холецистостомії було можливим лише при умові збереження прохідності міхурової протоки і відсутності деструктивних змін жовчного міхура.

Біліарну декомпресію у 72 (80,9%) хворих у поєднанні з інтенсивною консервативною терапією здійснювали протягом 5-7 діб. При наявності печінкової недостатності I-IIст., важкому загальному стані хворих, обумовленому не лише основним, а й супутніми захворюваннями, тривалість декомпресії збільшували до 9-12 діб. Середні терміни біліарної декомпресії склали 6,9±1,4 доби.

Післяопераційні ускладнення на етапі здійснення біліарної декомпресії виникли у 12 (13,5%) хворих. ЕПСТ ускладнилась гострим панкреатитом у 3 (3,4%) хворих; кровотечею із папілотомного розрізу – у 5 (5,6%), що обумовило необхідність виконання додаткової ендоскопічної електрокоагуляції у 3 (3,4%) із них; у 2 інших хворих ускладнення було ліквідовано консервативними заходами. У 2 (2,2%) пацієнтів старечого віку з вираженою супутньою патологією біліарна декомпресія була неефективною, що стало причиною наростання печінкової недостатності і їх смерті. Після виконання ЧШЧП холецистостомії у 2 (2,2%) хворих післяопераційний період ускладнився підтіканням жовчі і крові в черевну порожнину, що було встановлено при контрольному УЗД на 3 добу після пункції і обумовило необхідність проведення лапароскопічної санації черевної порожнини.

Два суттєві недоліки стали для нас обґрунтуванням необхідності більш ретельного вивчення безпосередніх і віддалених наслідків ендоскопічних декомпресивних втручань і визначення чітких критеріїв диференційованого підходу до їх вибору. Це, насамперед, післяопераційні ускладнення, які зазвичай розвиваються у 10-15% хворих, і досить високі показники летальності (сягають 1,1-3,5%), що і зменшило наш, як і ряду інших провідних біліарних хірургів, оптимізм, щодо визнання ЕПСТ, як оптимального методу біліарної декомпресії. Важливим стримуючим фактором виконання транспапілярних ендоскопічних втручань при хірургічному лікуванні хворих на МЖ, обумовленою ХЛ, було пошкодження важливого анатомо-фізіологічного утвору – ВС ДПК, наслідком чого було порушення автономності біліарного тракту, що у подальшому загрожувало виникненням ентеробіліарного рефлюксу, розвитком гострого холангіту, а у віддаленому післяопераційному періоді нерідко ставало причиною функціональних порушень біліарної системи, що було вкрай небажаним, особливо у пацієнтів молодого і середнього віку.

Підтвердженням нашого переконання стали і результати проведених нами досліджень з вивчення вмісту цитокінів IL-1 і TNF-a після виконання різних видів біліарної декомпресії з урахуванням того, що IL-1 є маркером мікробної транслокації, а TNF-α – маркером розвитку печінкової і поліорганної недостатності. Найбільш значимим підвищенням їх вмісту супроводжувалось формування біліодигестивних анастомозів (IL-1 - від 66,58±9,88 пг/мл до 105,94±2,36 пг/мл, TNF-α – від 10,51±1,93 пг/мл до 38,43±2,34 пг/мл; р<0,01), і виконання ендоскопічних транспапілярних втручань (IL-1 - від 58,36±11,4 пг/мл до 73,32±18 пг/мл, TNF-α - від 9,58±1,62 пг/мл до 17,92±2,1 пг/мл, р<0,05). Значно менше ці показники зростали в групі хворих, яким були виконані одномоменті хірургічні втручання – ЛХЕ з холедохолітотомією (IL-1 - від 42,62±0,7 до 61,42±4,12 пг/мл; TNF-α - від 9,4±0,7пг/мл до 11,25±0,8 пг/мл, р< 0,05).

Отримані результати досліджень дали нам підстави стверджувати про необхідність стриманого відношення до виконання класичної ЕПСТ і пріоритетність сфінктерозберігаючих ендоскопічних втручань, а також виконання, за чітко аргументованими показами, одномоментних, перш за все, лапароскопічних втручань, що ми використали при лікуванні досліджуваної групи хворих.

Крім того, існували й інші чинники, які унеможливлювали виконання ендоскопічних транспапілярних втручань. Це, передовсім, наявність великих розмірів парапапілярних дивертикулів, які ускладнювали проведення ЕПСТ і збільшували ризик виникнення ускладнень; наявність у загальній жовчній протоці багаточисельних конкрементів великих розмірів (діаметром 1,5см і більше); вклинені у великий сосочок ДПК конкременти, особливо при поєднанні ХЛ зі стенозом термінального відділу холедоха; перенесена в минулому операція - резекція шлунка за методом Більрот II тощо.

У досліджуваній групі хворих двохетапну хірургічну тактику ми застосували при лікуванні 88 (53,7%) хворих, а в контрольній - у 89 (71,8%). Зниження цього показника на 18,1% досягнуто за рахунок суттєвого збільшення частки пацієнтів, яким, за чітко аргументованими показаннями і з урахуванням протипоказань, виконано одномоментні, зокрема, лапароскопічні хірургічні втручання (25,8% у контрольній групі, 37,9% - у досліджуваній). Провідними при двохетапній тактиці в досліджуваній групі хворих залишались ендоскопічні ретроградні декомпресивні втручання, які виконано 76 (86,4%) пацієнтам. Кількість пацієнтів, яким була виконана класична ЕПСТ з наступною літоекстракцією зменшилась у досліджуваній групі до 25 (28,4%) проти 42 (47,2%) у контрольній, ЕПСТ з наступним НБД – відповідно до 12 (13,6%) проти 29 (32,6%). Дозовану ендоскопічну папілотомію (ЕПТ), яку в контрольній групі хворих не застосовували, виконали 39 (44,3%) пацієнтам, в т.ч. зі стентуванням холедоха 13 (14,8%), літотрипсією, літоекстракцією і НБД – 17 (19,3%), балонною дилатацією сфінктера Одді і літоекстракцією – 9 (10,2%). Лише 12 (13,6%) хворим у важкому або вкрай важкому стані виконали холецистостомію під контролем УЗД (9) або лапароскопічну холецистостомію (3).

Враховуючи ту обставину, що серед найчастіших ускладнень ЕПСТ була кровотеча з папілотомної рани, яка виникла у 5 (4,0%) хворих контрольної групи, ми спільно зі спеціалістами Інституту електрозварювання імені Є.О. Патона НАН України, опрацювали і впровадили в клініку метод гемостазу з використанням електрозварювального біполярного ендоскопічного зонда (Патент України № 26258 від 10.09.2007р.), використання якого виключало загрозу виникнення кровотечі. Метод застосовано при лікуванні 12 (13,6%) хворих досліджуваної групи. Жодного випадку кровотечі після його застосування не виникло.