ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ ПІСЛЯ МІНІІНВАЗИВНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ ЗОНИ: ФАКТОРИ РИЗИКУ, ПРОГНОЗУВАННЯ, РАННЯ ДІАГНОСТИКА, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ : Острый панкреатит ПОСЛЕ миниинвазивной оперативных вмешательств на органах панкреатобилиарному ЗОНЫ: факторы риска, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

summary

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Робота розділена на чотири частини: перша – експериментальне дослідження на щурах. Друга – гістологічне дослідження препаратів ПЗ померлих із ГПП. Третя частина – аналіз та статистична обробка біля 4000 історій хвороб пацієнтів, що перенесли оперативні втручання при патології панкреатобіліарної системи. Четверта частина – поглиблене клініко–лабораторне, інструментальне та статистичне дослідження 319 пацієнтів із ГПП (в тому числі 165 хворих основної групи та 154 контрольної).

В роботі висвітлюються результати клініко–лабораторного та інструментального обстеження і лікування хворих на гострий післяопераційний панкреатит, що знаходились на стаціонарному лікуванні у відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України та відділенні хірургії Хмельницької обласної лікарні. Було проаналізовано 2423 історій хвороб пацієнтів, що перенесли мініінвазівні лапароскопічні та ендоскопічні транспапілярні втручання з приводу непухлинної патології жовчовивідної системи, та 1507 історій хвороб пацієнтів, які перенесли відкриті лапаротомні операції з приводу патології позапечінкових жовчних шляхів та великого сосочка ДПК, протоколи патологоанатомічних розтинів та результатів гістологічного дослідження 22 померлих із ГПП.  

Експериментальну частину роботу, на відміну від відомих досліджень, нами вперше було виконано на малих лабораторних тваринах, в результаті чого створена адекватна каналікулярно–гіпертензійна модель ГП у відповідності до вимог Європейської конвенції про захист лабораторних тварин для вивчення патогенезу цього захворювання та створення ефективних мір його профілактики. Експеримент проведено на 40 щурах–самцях лінії Вістар, масою 230–390 г відповідно до положення з питання біоетики МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р. Каналікулярно–гіпертензійну модель гострого експериментального панкреатиту відновлювали у щурів, наркотизований каліпсолом (кетаміном) в дозі 0,4 мг/кг внутрішньо–очеревинно шляхом ретроградного трасдуоденального введення 50% спиртового розчину через загальну жовчну протоку в панкреатичні шляхи.

Основні результати роботи. Ознаки ГП в експерименті на щурах знайдені у ПЗ вже через 1 год після моделювання патологічного процесу та виражаються в набряку тканин, коли ацинарні клітини є збільшеними в розмірах, їх зимогенні зони розширені, протоки заповнені гомогенним секретом. Максимального вираження патоморфологічна картина ГП досягає до кінця 1–ї доби та це визначається в розладах кровообігу, набряку, крововиливах, вираженій лейкоцитарній інфільтрації, деструкцією волокнистих структур, вогнищевим некрозом синусів та чисельними стеатонекрозами.

Ступінь патологічних змін в тканинах залози був прямо пропорційний кількості та швидкості введення 50% спиртового розчину. Найбільш виражені морфологічні та гістологічні зміни спостерігали у ПЗ щурів, яким вводили максимальний об’єм розчину із найбільшою швидкістю. В таких випадках розвивались деструктивні некротичні зміни. Гістологічне дослідження вказаних препаратів показало, що в усіх випадках деструктивного панкреатиту спостерігали розрив ацинусів та вивідних протоків ПЗ щурів.

Крім того, досліди на щурах показали, що при розвитку деструктивних форм ГП, в лімфатичних вузлах черевної порожнини виникає виражена імунопатологічна реакція.

Гістологічна частина дисертаційної роботи була проведена на патологоанатомічному секційному матеріалі тканин ПЗ, який був отриманий при розтині 22 пацієнтів, що померли від гнійно–некротичних захворювань органів черевної порожнини, та були розділені на три групи.

Отримані результати дозволяють зробити висновки, які свідчать про виникнення імунопатологічних реакцій в тканині ПЗ під час гнійно–запальних процесів в черевній порожнині. Виражена інфільтрація паренхіми ПЗ нейтрофільними гранулоцитами та лімфоцитами чітко підтверджує розвиток у залозі імунопатологічної реакції, як другої специфічної фази запального процесу.

Дані висновки спонукали нас до подальшого дослідження імунних змін в організмі хворих із запальними патологічними процесами в черевній порожнині, загалом, і в ПЗ, зокрема.

З метою оцінки стану імунної системи у всіх обстежених хворих проводилось поглиблене імунологічне дослідження: стан імунокомпетентних клітин крові, стан клітинної ланки імунітету, стан гуморальної ланки імунітету, стан факторів неспецифічної резистентності, інтегрована, поєднана оцінка за даними імунологічних індексів.

Імунологічні дослідження проводили у вибірці із 100 хворих із ГПП після мініінвазивних та лапаротомних оперативних втручань. Обстежені пацієнти розділені на дві групи. У хворих 1–ї групи (60 пацієнтів, І основна група) проводились мініінвазивні оперативні втручання, у хворих 2–ї групи (40 пацієнтів, ІІ основна група) – лапаротомні операції. Для порівняння імунний статус було оцінено в 20 практично здорових осіб.

За отриманими результатами, у хворих на ГПП виявляються помірні зміни у клітинній ланці імунітету, вони є подібними за рівнями Т–лімфоцитів та Т–супресорів, але більш значними – за показниками активних Т–лімфоцитів та Т–хелперів (ІІ рівень імунних порушень). Зокрема, знижувався рівень Т–лімфоцитів (1 рівень порушень), у більшому ступені за рахунок хелперної ланки. Поряд з цим зменшувалась кількість активних форм лімфоцитів приблизно на 1/5 (також 1 рівень). Імунорегуляторний індекс (ІРІ) зменшувався приблизно на 25% в обох групах. Незначні зміни ІРІ можна пояснити, на нашу думку, не таким суттєвим зниженням як Т–хелперів, так і Т–супресорів, і це є свідченням вагомості порівняння кожної із складових визначення ІРІ, зокрема, та їх співвідношення. Отже, у хворих на ГПП спостерігається послаблення клітинного імунного захисту за рахунок зниження кількості Т–лімфоцитів, їх активних форм, переважно Т–хелперної та, менше, Т–супресорної ланки, імунні порушення носять легкий (перший) ступінь.

При вивченні гуморальної ланки імунітету в обстежених хворих визначено, що в контрольній та основній групах обстежених хворих рівень В–лімфоцитів був помірно підвищеним (І рівень імунних порушень), відповідно до 24,5 та 29,5%. Більш суттєвим було підвищення рівня імуноглобуліну G (ІІ рівень імунних порушень), відповідно на 43,4 та 58,8%. Зміни рівня імуноглобуліну М в контрольній та основній групах були на межі норми. Рівень імуноглобуліну А (секреторного) збільшувався в контрольній групі на 31,1% (І рівень), в групі основній – на 52,6% (ІІ рівень імунних порушень). Вагомим і нерівнозначним було підвищення рівнів циркулюючих імунних комплексів у вибірці. Це може бути розцінено як помірна гуморальна імунна відповідь на циркуляцію в крові хвороботворних антигенів з обмеженою їх елімінацією із організму і можливим патогенетичним впливом на уражені тканини. Зростання концентрації ЦІК у хворих на ГПП також може свідчити про адекватність синтезу специфічних імуноглобулінів до антигенів, які надходять в організм за рахунок активного запального процесу в ПЗ.

Фагоцитарна активність клітин була підвищеною, що може свідчити про рівень природнього захисту та достатні резервні можливості фагоцитозу. Спонтанний тест із нітросинім тетразолієм був незначно зниженим до 1 рівня імунних порушень, однак більш значним було зниження стимульованого НСТ–тесту в обох групах хворих (ІІ рівень). Згідно до цих показників, виявлено значне зниження резерву бактеріцидної активності клітин крові (2 рівень) – відповідно 46,43% в контрольній та 50,34% – в основній групах. 

Для проведення інтегральної оцінки імунного статусу, ми вираховували комплексні імунологічні індекси. У хворих на ГПП в обох групах був значно підвищеним індекс зсуву лейкоцитів. Лейкоінтоксикаційний індекс відповідав середньому ступеню інтоксикації, підвищеними також були лейко–Т– та лейко–В–клітинні індекси, суттєво зміненими були співвідношення імуноглобулінів різних класів та абсолютної кількості В–клітин у периферичній крові. Вказані значні порушення інтегральних індексів більш об’єктивно можуть свідчити про наявність імунних порушень в організмі хворих на ГПП, не дивлячись на такі порушення при оцінці окремих показників.

Не дивлячись на відхилення деяких показників імуннограми від норми ми не відмічали ознак важкої імунної недостатності у обстежених хворих основної групи, що підтверджує доцільність застосування в ранньому післяопераційному періоді імуномодуляторів, наприклад, поліоксидоній.

Для оцінки клінічного статусу та ефективності застосування параклінічних методів дослідження нами було проведено поглиблене обстеження 100 хворих із ГПП після мініінвазивних оперативних втручань. Не дивлячись на аналіз великої кількості показників, що досліджувались (біля 200), у хворих на ГПП, класичної клінічної картини ми практично не спостерігали. Клінічні прояви ГПП характеризувались скудністю та непостійністю симптоматики. Це, перш за все, пов’язане зі стертою клінічною картиною захворювання на тлі закономірних післяопераційних болей, дискомфортом та індивідуальною реакцією хворого на операційну травму, а також із призначеним післяопераційним лікуванням.

В той же час, у хворих, у яких розвився ГПП після мініінвазивних оперативних втручань (одно– та двохетапна ендоскопічна та лапароскопічна методики) та після лапаротомних операцій, не було статистично вірогідних відмінностей за критерієм Стۥюдента між клінічними та параклінічними даними в різних групах хворих (Р > 0,05). Тому ми проаналізували симптоми виникнення ГПП в усій вибірці.

Таким чином, при обстеженні хворих на ГПП після мініінвазивних та лапаротомних оперативних хірургічних втручань, визначено, що клінічна картина ГПП характеризується великою кількістю неспецифічних симптомів, що обумовлене не тільки поліморфністю змін в ПЗ, але й супутніми функціональними та органічними розладами різних органів та систем в ранньому післяопераційному періоді.

Стрімкий розвиток волоконної оптики, ендоскопічної апаратури і програмних технологій призвели до радикальних змін в хірургії та переходу на нові принципи проведення операцій високої технічної складності. З усіх розділів хірургії найбільш сприятливою областю для ендоскопічних оперативних втручань стала біліарна хірургія. Однак, прогресивні хірургічні технології призвели також до виражених змін в структурі післяопераційних ускладнень. В першу чергу це стосується ятрогенних ушкоджень позапечінкових жовчних протоків, ГПП та гнійно–запальних ускладнень.

В залежності від перенесеної хворими мініінвазивної лапароскопічної та ендоскопічної методики хірургічного лікування патології жовчовивідної системи хворі були розподілені на три групи.

Першу групу склали хворі, що перенесли двохетапну мініінвазивну методику. На першому етапі – ендоскопічна папілосфінктеротомія, а через 1–2 доби – лапароскопічна холецистектомія. Серед 1023 проаналізованих історій хвороб ГПП виник у 59 (5,7%) хворих.

Друга група – пацієнти, що перенесли одноетапну мініінвазивну методику: лапароскопічна експлорація спільної жовчної протоки (СЖП) і лапароскопічна холецистектомія. Серед 302 проаналізованих історій хвороб ГПП виник у 11 (3,6%) хворих.

Третя група – хворі, які перенесли тільки ендоскопічні транспапілярні втручання, що були єдиними і завершальними в хірургічному лікуванні патології позапечінкових жовчних шляхів. Серед 1098 проаналізованих історій хвороб ГПП виник у 95 (8,6%) хворих. 

У групі хворих, які перенесли двохетапну мініінвазивну методику, ГПП найбільш часто розвивався після механічної транспапілярної екстракції конкрементів з СЖП (17 випадків ПП, з яких 3 тяжкого ступеня) та після балонної дилатації ВСДПК (15 випадків ГПП, 2 з яких тяжкого ступеня). Обидві маніпуляції супроводжувались значною травмою сфінктерного апарату сосочка, а за тривалістю суттєво перевищували інші хірургічні методики. Найменшу кількість випадків ГПП у даній групі спостерігали при самостійному відходжені дрібних конкрементів з СЖП після ЕПСТ.

В другій групі хворих після одноетапної мініінвазивної методики найбільш часто ГПП розвивався у випадках лапароскопічної механічної екстракції конкрементів через холедохотомний отвір у хворих, які раніше перенесли холецистектомію (5 випадків). Загалом, у цій групі була відмічена найменша частота розвитку ГПП.

В третій групі хворих, що перенесли тільки ендоскопічні втручання, найбільш часто ГПП спостерігався у хворих, яким виконувались такі транспапілярні маніпуляції, як ЕРПХГ та ПСТ з механічною екстракцією конкрементів через просвіт ВСДПК. Що, знову ж таки, супроводжувалось значною травмою сосочка і тривалим терміном операції. Серед цих хворих було й найбільше випадків важких форм ГПП (5 випадків)

При статистичному аналізі ендоскопічних транспапілярних втручань в основній групі хворих, була доведена прямопропорційна залежність тяжкості перебігу ГПП від тривалості та травматичності оперативного втручання в ділянці ВСДПК, що безпосередньо призводять до підвищення тиску в протоковій системі ПЗ пацієнтів. 

При ГПП, що виникають після мініінвазивних операціях на жовчних шляхах, частіше (76% випадків) та в найбільшому ступені уражується головка ПЗ або одночасно головка та тіло. Рідше (17%) уражується вся залоза та надзвичайно рідко – тільки тіло та хвіст (7%). Серед усіх ГП, що ускладнили перебіг раннього післяопераційного періоду в групі хворих, які перенесли мініінвазивні оперативні втручання при патології жовчовивідної системи набряк ПЗ виявлений лише в 68% випадків, некроз – у 26%, а гнійно–некротичний панкреатит – у 6% випадків.

Дослідження жовчі на стерильність та бактеріальний посів після виконання ЕПСТ не проводилось. Рефлюкс дуоденального вмісту в холедох та зниження перистальтичної активності дистального відділу СЖП і ВСДПК, які могли статися після ЕПСТ клінічно себе не проявили і погіршення загального стану хворих з цього приводу не спостерігалось.

Велика частота ГПП, труднощі діагностики, тяжкий перебіг та висока летальність спонукають хірургів вишукувати нові шляхи його профілактики та лікування. На жаль, післяопераційний гострий панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Профілактика його є важкою, але не можна її зводити тільки до атравматичного оперування, заміні великих за об’ємом операцій малими та менш радикальними, а в ряді хворих відмовитись від операції взагалі. Питання профілактики ГПП у післяопераційному періоді повинні представляти єдиний комплекс лікувально–профілактичних заходів на усіх етапах хірургічного лікування хворого: передопераційному періоді, самого оперативного втручання та періоді ранньої реабілітації.

Відповідно, ми виділяємо три етапи профілактичних заходів при небезпеці розвитку ГПП в ранньому післяопераційному періоді. Це передопераційний, інтраопераційний та післяопераційний етапи операції.

Виявлення діастазурії та амілаземії в ранньому післяопераційному періоді, на нашу думку, є самою ранньою ознакою волікання в патологічний процес ПЗ. Це може бути показом для використання інших додаткових методів дослідження для його підтвердження та визначення фази перебігу патологічного процесу ПЗ.

В той же час, велика кількість недіагностованих випадків ГПП та результати нашого дослідження свідчать про доцільність виділення групи хворих із підвищеним ризиком розвитку ГПП з метою своєчасної його діагностики та використання сучасних засобів профілактики.

Для практичного лікаря–хірурга важливим є використання в щоденній практиці зручної та об’єктивної системи прогнозування розвитку ГПП.

На підставі вивчення анамнезу пацієнтів, в яких розвинувся гострий післяопераційний панкреатит, клінічних симптомів при поступленні в стаціонар, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження, морфологічних змін ПЗ, відмічених під час операції, ступеня інтраопераційної травми залози, а також враховуючи перебіг післяопераційного періоду, нами було визначено фактори ризику розвитку ГПП.

Відповідно до факторів ризику, ми розділили пацієнтів на три групи можливого розвитку ГПП. Перша група – пацієнти із невеликою вірогідністю розвитку в ранньому післяопераційному періоді ГПП, друга група – пацієнти із середнім ступенем ризику розвитку ГПП та третя група – пацієнти, у яких існує високий ризик розвитку ГПП в ранньому післяопераційному періоді.

Нами була удосконалена класифікація ГПП в залежності від тяжкості його перебігу.

1. Легкий ступінь важкості (латентна форма ГПП). Розвивається у хворих, що відносяться до групи найменшого ризику виникнення ГПП. Проявляється лише лабораторними змінами («транзиторна амілаземія»). Профілактика полягає у загальноприйнятих консервативних методах, спеціальні хірургічні маніпуляції не використовуються.

2. Середній ступінь важкості. Діагностується на основі чітко виражених клінічних симптомів ГП. Розвивається у хворих, що відносяться до другої групи ризику розвитку ГПП. Профілактика полягає у застосуванні мініінвазивних хірургічних маніпуляцій.

3. Тяжкий ступінь важкості перебігу ГПП. Діагностується на підставі появи симптомів поліорганної недостатності. Як правило, супроводжує деструктивні форми ГП. Розвивається у хворих, яких відносять до другої групи ризику розвитку ГПП. Профілактика полягає у використання складних спеціальних хірургічних методик, в тому числі релапаротомії.

Дана класифікація лягла в основу створення власної системи профілактики даного ускладнення в післяопераційному періоді.

1. Математичне прогнозування виникнення та перебігу ГПП після мініінвазивних операвтичних втручань.

2. Особливо обережне виконання ЕРПХГ. При цьому слід не допускати потрапляння рентгенконтрастної речовини в панкреатичні протоки під час виконання ЕРПХГ.

3. Застосування нової методики ЕПСТ при розташуванні сосочка в дивертикулі ДПК.

4. Попередня часткова балонна дилатація ВСДПК під час механічної транспапілярної експлорації конкрементів.

5. Динамічний (за необхідністю щоденний) інструментальний діагностичний моніторинг з використанням УЗД і КТ.

6. Удосконалений метод накладання панкреатостоми при хірургічному лікуванні деструктивних форм ГПП.

7. Декомпресія ДПК спеціально сконструйованим зондом в ранньому післяопераційному періоді.

Таким чином, після оперативних втручань на органах панкреатобіліарної зони слід виділити групи хворих із підвищеним ризиком виникнення ГПП та проводити його активну профілактику. Діагностика ГПП повинна бути комплексною та послідовною для своєчасної його профілактики.

Виконати усі ці умови можливо тільки маючи інструмент ефективного прогнозування розвитку ГПП на різних етапах діагностично–лікувального процесу.