БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ : НАЙБЛИЖЧІ ТА ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ КОРОНАРНОГО СТЕНТУВАННЯ У ХВОРИХ НА СТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ

summary

Загальна характеристика хворих і методи дослідження. Для вивчення ступеня відновлення фізичної активності і порівняльної виживаності пацієнтів після коронарної ангіопластики, стентування і у  пацієнтів на тлі медикаментозної терапії було обстежено 624 хворих з хронічними проявами ІХС.

Пацієнти з симптомами нестабільної стенокардії, гострим інфарктом міокарда (ГІМ) і пацієнти з ознаками гострого порушення мозкового кровообігу давниною менше одного місяця,  пацієнти з прогресуючою нирковою недостатністю, рецидивуючою шлунково-кишковою кровотечею, вираженою анемією та індивідуальною непереносимістю йодовміщуючих речовин були виключені з дослідження.

Хворі були розділені на чотири групи:

Група А - хворі з ураженням коронарних артерій, яким була проведена ПТКА уражених сегментів з використанням стандартних балонів-катетерів (n=57);

Група Б - хворі з ураженням коронарних артерій, яким було проведено стентування уражених сегментів з використанням стандартних стентів без медикаментозного покриття поверхні ("непокриті" стенти - НС) (n=312);

Група В - хворі з ураженням КА, яким було проведено стентування уражених сегментів з використанням елютинг-стентів з медикаментозним покриттям поверхні ("покриті" стенти - ПС) (n=195);

Група Г - хворі з ураженням КА, яким була проведена коронаровентрикулографія, але не проводилося інтервенційних (ПТКА, стентування) або хірургічних (АКШ) втручань (n=60);

Група БВ, що складалася з пацієнтів групи Б і В та була використана для оцінки результатів лікування методом стентування КА.

Група Б(о) - група пацієнтів з односудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментів з використанням стандартних стентів без медикаментозного покриття поверхні ("непокриті" стенти) (n=167);

Група В(о) - група пацієнтів з односудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментів з використанням стентів з медикаментозним покриттям поверхні, елютинг-стентів ("покриті" стенти) (n=45);

Група Б(о)В(о) - всі хворі з односудинним ураженням, яким проведено КС (n=212). Ця група пацієнтів вибрана для оцінки результатів лікування пацієнтів з односудинним ураженням КА методом стентування КА;

Група Б(м) - група пацієнтів з багатососудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментів з використанням стандартних стентів без медикаментозного покриття поверхні ("непокриті" стенти) (n=137);

Група В(м) - група пацієнтів з багатососудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментів з використанням стентів з медикаментозним покриттям поверхні, елютинг-стентів ("покриті" стенти) (n=156);

Група Б(м)В(м) -  всі хворі з багатососудинним ураженням КА, яким проведено багатососудинне КС (n=293). Ця група пацієнтів вибрана для оцінки результатів лікування пацієнтів з багато судинним ураженням КА методом стентування КА;

Група Б(ст) - група пацієнтів з ураженням стовбура ЛКА, яким проведено КС уражених сегментів (n=31);

Група Б(ок) (n=62) - хворі, яким було проведене КС (односудинне, множинне або багатосудинне) і як мінімум одна реканалізація повної хронічної оклюзії з використанням непокритих стентів;

Група В(ок) (n=40) - хворі, яким було проведене КС (односудинне, множинне або багатосудиннее) і як мінімум одна реканалізація повної хронічної оклюзії з використанням стентів з медикаментозним покриттям (елютинг-стенти);

За три дні до втручання (для групи Г до виписки зі стаціонару) пацієнтам виконана діагностична КВГ за стандартною методикою на ангіографічній установці "COROSCOP Hі-P" (Sіemens, Німеччина). Після аналізу коронарограм і визначення ступеня доступності і безпеки лікування уражень коронарних артерій хворим у плановому порядку проводилося коронарне стентування або коронарна ангіопластика.

За 3 дні до проведення втручання всім пацієнтам, крім хворих групи Г, призначалася антиагрегантна терапія. Хворі, яким планувалося проведення коронарної ангіопластики, одержували ацетилсаліцилову кислоту в дозі 350 мг на добу. Хворим, яким планувалося проведення стентування, призначалася комбінована антиагрегантна терапія: ацетилсаліцилова кислота 350 мг на добу і клопідогрель (плавікс, Sanofі-Synthelabo, Франция) 75 мг на добу. Протягом доби після проведення ангіопластики або стентування хворому продовжували антикоагулянтну терапію надропарином (фраксіпарин, Sanofі-Synthelabo, Франция) у дозі 5700 МО анти-Х (0,6 мл, з адекватними змінами щодо маси хворого) кожні 12 годин на тлі планової антиагрегантної терапії: ацетилсаліцилова кислота 350 мг на добу і клопідогрель 75 мг на добу (протягом  90 днів у групі непокритих стентів і 365 днів у випадку імплантації елютинг-стентів).

З метою визначення рівня толерантності до фізичного навантаження (ТФН) всім хворим, крім групи Г, проводилися серії тестів з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) на велоергометрі до і після ангіопластики або стентування. Вихідний тест з ДФН виконувався за стандартною методикою з безперервним ЕКГ мониторуванням. Через 7-8 днів після проведення втручання пробу з дозованим фізичним навантаженням повторювали з метою визначення ТФН у пацієнтів після відновлення магістрального кровотоку і порівняння параметрів тесту з такими після втручання. Потім ТФН визначалася кожні 3-6-12 місяців, а далі щорічно після проведення ПКВ (крім групи Г).

Клінічні характеристики хворих подані в табл. 1. Відсутня вірогідна різниця у віці пацієнтів і перенесеному в анамнезі Q-ІМ у групах А і Г, В і Г. При аналізі фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) не було виявлено вірогідних розходжень у зазначених групах. Таким чином, можна припустити, що наявність ІМ в анамнезі рівною мірою  змінило функціональні можливості міокарда в досліджуваних групах пацієнтів, отже і клінічні прояви коронарної недостатності. Хворі 3-4 функціонального класу частіше зустрічаються в групах з низьким рівнем ІМ в анамнезі (групи А і В).

Ангіографічні характеристики пацієнтів подані в табл. 2. Загальна кількість уражених сегментів, які були кореговані в процесі лікування, склала 1071. При цьому ураження за локалізацією в епікардіальних артеріях вірогідно не відрізнялися в групах спостереження.

Таким чином, незважаючи на різний кількісний склад обстежуваних груп, за основними клінічними і ангіографічними характеристиками групи репрезентативні (табл. 1, 2).

Результати дослідження та їх обговорення. Після проведення перкутанних коронарних втручань у групах А, Б і В був проведений аналіз ТФН. Під час проведення тесту з ДФН було виявлено, що після адекватного відновлення коронарного кровотоку, крім усунення скарг на ангінозні болі, змінюється ТФН пацієнтів (табл. 3). При вихідній граничній потужності (W) 64 Вт у групі А, 63 Вт у групі Б і 75 Вт у групі В, через 7-8 днів після проведення ПКВ гранична потужність вірогідно змінилася  - 102 Вт, 117 Вт і 117 Вт, відповідно, (p<0,00001). При цьому тест проводився майже вдвічі довше, виконана робота (у групах А, Б, В) адекватно зросла. Більше того, навантаження після проведення ПКВ були виконані в більш ощадливому режимі, про що свідчать вірогідні зміни показників подвійного добутку (ДП) на граничному навантаженні та відношення до граничної потужності (ДП/W) (табл. 3). Сумарна депресія сегмента ST на граничному навантаженні вірогідно зменшувалася в 4-5 разів і не була пов'язана з ангінозним нападом. Діагностична депресія сегмента ST під час тесту виникала рідко, у випадках неповної реваскуляризації міокарда (табл. 3). Збільшення ТФН відбувалося у всіх групах після проведення ПКВ. Однак, у групі А, де просвіт артерії відновлювався без використання стента, результат навантажувального тестування нижче, ніж у групах хворих, яким проведено стентування. Ймовірно, цей ефект може бути пов'язаний з тим, що стент більш стабільно ремоделював просвіт ураженої артерії і перешкоджав зменшенню просвіту в місці ділятації за рахунок еластичної зворотної тяги стінки коронарної артерії. При подальшому спостереженні за зміною ТФН після ПКВ було виявлено, що можливість до фізичного навантаження не зменшилась, а навіть збільшилася через 3-6 місяців, що, на наш погляд, можна пояснити скоріше підвищенням тренованості деяких пацієнтів, ніж достовірною зміною коронарного кровотоку протягом  зазначеного терміну спостереження.

Загальна виживаність хворих після проведення стентування (об'єднана група хворих після стентування (група БВ)), ангіопластики (група А) і в групі контролю (група Г) подана на рис. 1. У результаті спостереження за хворими протягом  60 місяців було виявлено, що перкутанні втручання поліпшували загальну виживаність хворих з гемодинамічно значущими проявами коронарного атеросклерозу. Переваги щодо впливу на виживаність пацієнтів виявлені в групі БВ (непокриті стенти ± елютинг- стенти). Саме в групі БВ загальна виживаність була вірогідно більш високою (98 %, p<0,015), у порівнянні з групою контролю (82 %). Позитивний вплив стентування на виживаність хворих пов'язаний з низьким рівнем гострих ускладнень, з стабільним ремоделюванням просвіту артерії і більш повним усуненням перешкоди коронарному кровотоку, а також низьким рівнем повторних втручань.

Однак, адекватне відновлення коронарного кровотоку у хворих з хронічним проявами ІХС не виключає виникнення ГІМ, хоча ІМ у групі стентування вірогідно менше (p<0,017), ніж у групі контролю. Виживаність пацієнтів без ІМ після проведення перкутанних втручань протягом 5 років спостереження, подана на рис. 2. Таким чином, можна зробити висновок, що ПКВ не виключають виникнення ГІМ у віддалений період після проведення втручання, однак ці події зустрічаються рідше в порівнянні з пацієнтами групи контролю. ПКВ, згідно наших даних, знижують ймовірність фатального ІМ, але не виключають його виникнення в період спостереження. Отже, хворим після проведення інтервенційних втручань показане проведення вторинної профілактики, яка заснована на адекватній гіполіпідемічній і антиагрегантній терапії.

Найбільш помітні зміни при спостереженні за хворими після ПКВ виявлені при аналізі клінічних проявів рестенозів у групах А, Б і В. Ми вважали клінічними проявами рестеноза рецидивуючу клініку стенокардії, підтверджену ЕКГ-змінами в зоні раніше імплантованого (-них) стента (-ів) під час тесту з ДФН. Для більшої частини пацієнтів з клінічними проявами рестеноза діагноз був підтверджений під час контрольної коронарографії.

У результаті спостереження за хворими після ПКВ було виявлено, що повторні звуження в місці раніше проведених втручань виникали рідше, якщо в уражений сегмент установлювався стент. Виживаність пацієнтів без клінічних проявів рестеноза подана на рисунку 3. Як і при проведенні ПТКА, рестенози після стентування найчастіше  проявлялися в період від трьох до шести місяців. Однак, при проведенні ПТКА (група А) рецидиви стенокардії визначалися в 34 % випадків (протягом 60 місяців спостереження), тоді як клінічні ознаки рестеноза в групі хворих після стентування (група БВ) проявлялися тільки в 8 % випадків за той же період спостереження (p<0,000001). Цей ефект використання ендопротеза зв'язаний, насамперед з тим, що внутрисудинний каркас дозволяє виключити зворотну еластичну тягу артерії, яка завжди присутня після проведення балонної ангіопластики, передбачувано збільшує просвіт артерії в ураженому сегменті і перешкоджає негативному ремоделюванню стінки судини у віддалений період. Ці фактори є складовими частинами рестенотичного процесу і практично повністю виключаються після стентування. Однак, гіперплазія інтими на поверхні стента і міграція гладком’язевих клітин з виділенням міжклітинного матриксу через бранши встановленого стента у місці мікроскопічної травми судини не виключається. Це забезпечує умови для утворення повторного звуження всередині імплантованого стента.

Для надання інгібуючого впливу на клітинний компонент рестенотичного процесу в дослідженні використовувалися стенти з медикаментозним покриттям (елютинг-стенти). Встановлено, що в групі пацієнтів, яким були імплантовані елютинг-стенти визначається найвища виживаність без клінічних проявів рестенозів, а рівень рестенозів становить 1,5 % (при спостереженні протягом  24 місяців) (рис. 3). Цей результат значно і вірогідно перевищує кількість рецидивів у групі ангіопластики (група А, p<0,000001) і групі стентування з використанням непокритих стентів (група Б, p<0,0002), які становлять 34% і 12 %, відповідно. Однак, спостереження за хворими після імплантації елютинг-стентів триває, і в дисертаційній роботі не перевищує 24 місяця. При цьому необхідно відзначити, що на тлі значного зниження рівня клінічних проявів рестенозів, кількість стентів, що встановлені одному хворому в групі В становило 2,1, а в групі Б - 1,9. Збільшення середнього показника кількості стентів на одного пацієнта підтверджує той факт, що елютинг-стенти розширюють показання до перкутанних втручань і забезпечують більш повну реваскуляризацію ішемізованого міокарда. Треба відмітити, що елютинг-стенти частіше були встановлені в артерії малого і дуже малого діаметра, а довжина встановлених стентів вірогідно перевищувала ті ж параметри в групі непокритих стентів. Відомо, що діаметр артерії й довжина ураження є основними предикторами рестеноза (чим менше діаметр артерії або довше встановлений стент, тим вище ймовірність рестеноза). У результаті спостереження за хворими групи В було виявлено, що здатність елютинг-стентів запобігати утворенню рестеноза дозволяє застосовувати інтервенційну техніку відновлення коронарного кровотоку при поширенному коронарному атеросклерозі (дифузних і багатосудинних ураженнях КА), а також застосовувати елютинг-стенти в артеріях малого і дуже малого діаметра.

Для об'єктивної оцінки стану хворих після ПКВ у віддалений період ми використовували показник виживаності, що складається з усіх раніше аналізованих показників МАСЕ (загальна смертність, ГІМ і рецидиви стенокардії). При спостереженні за групами А і БВ доведено, що з високим ступенем вірогідності переконлива перевага виявлена у пацієнтів після імплантації стентів, у порівнянні з хворими після проведення ПТКА. У групі БВ після стентування виживаність без МАСЕ протягом п'яти років спостереження склала 90 %, у групі А після ангіопластики 61 % (p<0,00001). Таке істотне розходження можна пояснити більш низьким рівнем гострих тромбозів, тобто меншою кількістю ГІМ у госпітальному періоді, більш повною реваскуляризацією міокарда в групі стентування, меншим рівнем рестенозів у перші 3-6 місяців після втручання, особливо в групі елютинг-стентів. Виділивши з загальної БВ групи стентування хворих після імплантації стентів з медикаментозним покриттям (група Б), стало очевидним, що це найбільш ефективний спосіб реваскуляризації з всіх перкутанних втручань, принаймні, при спостереженні за пацієнтами протягом 24 місяців (рис. 4). При використанні ендопротезів з медикаментозним покриттям (група Б)  рівень виживаності без МАСЕ склав 96 %. Подібна ефективність елютинг- стентування забезпечується низьким рівнем повторних звужень, а отже рідкими рецидивами стенокардії на тлі низького рівня найближчих і віддалених ускладнень втручання.

У дослідженні проводилася оцінка впливу вихідного морфологічного стану атеросклеротичних бляшок на результати коронарного стентування у хворих з стабільною стенокардією.

Крім клінічних показників, ми оцінювали морфологічні характеристики коронарного атеросклерозу, які впливають  на розвиток тромботичних ускладнень і рестенозів при стентуванні. Проведений аналіз результатів імплантації непокритих стентів і елютинг-стентів при подібних морфологічних ураженнях коронарних артерій. На підставі даних ангіографічного аналізу та внутрисудинного ультразвукового дослідження (ІVUS) визначалися оптимальні режими імплантації стентів різних типів.

Морфологічні характеристики коронарного атеросклерозу визначалися на підставі аналізу коронарограм. За допомогою коронарографії проводилася оцінка локалізації уражень коронарних артерій, обчислювалася довжина стенозів і ступінь звуження просвіту артерій. Виконувався аналіз якісних коронарографічних характеристик, визначалися стенози з неускладненою і ускладненою коронарографічною морфологією (прості і складні стенози). Оцінювалися особливості локалізації атеросклеротичних бляшок (локалізація бляшок у гирлі коронарної артерії, у місці біфуркації артерій, у судинах малого діаметра). Крім того, визначався ступінь кальцифікації атеросклеротичних бляшок.

Із загальної кількості стенозів, де проводився морфологічний аналіз (752 стеноза), імплантація стандартних стентів була виконана в 445 випадках (59,2%)- група Б (мор); імплантація елютинг- стентів - в 307 випадках (40,8%) - група В (мор).

Дані якісного аналізу коронарограм показують, що кількість складних стенозів у групах Б (мор) і В(мор) (групи морфологічного аналізу)  було порівняним (табл. 4).

Кількість стенозів зі складною коронарографічною морфологією (до них відносять ексцентричні стенози ІІ типу і стенози з численними звуженнями) склала 271 (36,0% від загальної кількості стенозів). Ексцентричні стенози ІІ типу, що відображають процеси руйнування атеросклеротичних бляшок, спостерігалися у 168 випадках. У групі Б(мор) таких стенозів було 89 (20,0% від загальної кількості стенозів у групі Б(мор)); у групі В(мор) - 79 (25,7% від загальної кількості стенозів у групі В(мор)). Ексцентричні стенози ІІ типу з ознаками тромбоутворення спостерігалися в 23 випадках (група Б(мор) - 13 випадків (2,9% від загальної кількості стенозів у групі Б(мор)); група В(мор) - 10 випадків (3,3% від загальної кількості стенозів у групі В(мор)). Кількість стенозів з численними звуженнями рівнялася 80. У групі Б(мор) таких стенозів було 42 (9,4% від загальної кількості стенозів у групі Б(мор)), у групі В(мор) - 38 (12,4% від загальної кількості стенозів у групі В(мор)).

Прості стенози (концентричні стенози і ексцентричні стенози І типу) спостерігалися в 481 випадку (64,0% від загальної кількості стенозів). З них концентричні стенози спостерігалися в 288 випадках; у групі Б(мор) - в 171 (34,5 % від загальної кількості стенозів у групі Б(мор)), у групі В(мор) - в 117 (32,1 % від загальної кількості стенозів у групі В(мор)). Цей показник вірогідно не відрізнявся в групах Б(мор) і В(мор). Таким чином, показники морфологічного аналізу вірогідно не відрізнялися в групах Б(мор) і В(мор).

Розподіл уражень з іншими морфологічними характеристиками, що негативно впливають на результати стентування (наявність довгих стенозів, кальцинатів, оклюзійних уражень, локалізація уражень у судинах малого діаметра), показаний в таблиці 5.

Кількість оклюзій в обох групах дорівнювала 107 (група Б(мор) - 60 оклюзій (56,0%); група В(мор) - 47 оклюзій (44,0%)). Кількість довгих стенозів (> 20 мм) рівнялася 212 (група Б(мор)- 54 (25,4%); група В(мор) -158 (74,6%). Малий діаметр (<2,5 мм) сегменту, що був стентований, спостерігався в 72 випадках (група Б(мор) - 9 (12,5%); група В(мор) - 63 (87,5%). Кальцинати відзначені в 56 стентованих сегментах (група Б(мор) - 36 (4,3%); група В(мор) - 20 (35,7%).

На підставі наведених даних можна відзначити, що застосування елютинг-стентів дозволило вірогідно збільшити кількість імплантованих стентів у пацієнтів з довгими стенозами і у стенозах, що локалізовані в сегментах малого діаметра, не збільшивши при цьому рівень ускладнень і клінічних проявів рестенозів, що, безумовно, забезпечило більш повну реваскуляризацію міокарда та істотно розширило показання до перкутанних втручань.

Оцінка впливу вихідних морфологічних характеристик коронарного атеросклерозу на результати стентування проводилася шляхом порівняння кількості ускладнень при імплантації непокритих і елютинг-стентів.

Тромботичні ускладнення приводили до розвитку гострих коронарних синдромів, які проявлялися у госпітальний період або в найближчий термін після виписки хворого. Для клінічних проявів рестенозів характерним є поступове погіршення стану хворого, що привело до повторної появи і наростанню симптоматики стабільної стенокардії. Такі клінічні прояви наступали у віддаленому періоді після стентування (за нашим даними - від 2 до 22 місяців; у середньому - через 4,4 місяці після стентування.

Тромбоз сегментів, що стентовані, відзначений у 3 випадках (усі - у групі Б(мор)). Клінічні прояви рестенозів спостерігалися в 38 випадках (36 (11,5%) у групі Б(мор), проти 2 (1,0%) - у групі В(мор)).

У випадках розвитку тромбозу стентованих сегментів коронарографічний аналіз виявив характеристики, які входять у ряд перерахованих вище морфологічних ознак, що негативно впливають на результати стентування. У двох випадках тромботичних ускладнень спостерігалося сполучення двох  характеристик (довжина стеноза > 20 мм при складній морфології стеноза). У третьому випадку вихідною морфологічною структурою був довгий неускладнений (ексцентричний І типу) стеноз.

Коронарографічні характеристики вихідного стану тих уражень, стентування яких привело до розвитку клінічних проявів рестеноза, подані в таблиці 6. При аналізі цих даних необхідно враховувати, що один стеноз, стентування якого веде до розвитку клінічних проявів рестеноза, може мати декілька характеристик, що негативно впливають на результати ПКВ. Наприклад, один стеноз може бути одночасно морфологічно складним і перебувати в сегменті малого діаметра, або мати довжину > 20 мм. Аналіз коронарографічних характеристик 38 уражень, які привели до розвитку клінічних проявів рестенозів, виявив, що кількість "негативних" морфологічних характеристик, прийнятих нами як такі, що можуть викликати розвиток клінічних проявів рестеноза, дорівнює 55. До них віднесені 15 ексцентричних стенозів ІІ типу (27,3%), 11 стенозів з численними звуженнями (20,0%), 13 стенозів довжиною >20мм (23,6%), 8 уражень, розташованих у сегментах артерій малого (< 2,75 мм) діаметра (14,5%),  4 оклюзії (7,3%), 4 стенози з ознаками кальцинозу (7,3%). Стенози з «простою» морфологією, довжиною до 20 мм, що локалізуються у судинах, які мають діаметр 3,0 мм і більше, без ангіографічних ознак кальцинозу також зустрічаються в таблиці 6. Ці "сприятливі" характеристики  виявлені в 2 випадках (5,3%), а 36 випадках (94,7%) спостерігалися типи стенозів, які мають хоча б одну з "негативних" характеристик.

У результаті даного дослідження було виявлено, що існує ряд  морфологічних характеристик, які негативно впливають на результати ПКВ. Ці характеристики можна визначити на підставі комплексного аналізу первинних коронарограм. До таких морфологічних особливостей уражень ми відносимо стенози зі складною коронарографічною морфологією (ексцентричні стенози ІІ типу, стенози з численними звуженнями); стенози, що мають довжину > 20 мм; стенози, розташовані в судинах малого (<2,5 мм) діаметра; кальциновані стенози, а також ураження, що оклюзують просвіт коронарних артерій.

При виборі стенту для ПКВ у тих випадках, коли на вихідній коронарограмі спостерігаються ураження, що мають "несприятливі" морфологічні характеристики, перевагу слід віддавати елютинг-стентам. У тих випадках, коли є сумнів з приводу адекватності імплантації стента, показане проведення внутрисудинного ультразвукового дослідження, що дозволяє визначити місця неповної імплантації стента.

Для аналізу ефективності втручання у пацієнтів з односудинними і багатосудинними ураженнями коронарних артерій хворі були розділені на дві великі групи. Група     Б(о)В(о) (n=212) - хворі з односудинним ураженням після проведення стентування, у яку ввійшли пацієнти після імплантації непокритих стентів (підгрупа Б(о) (n=167)), і хворі після КС з використанням стентів з медикаментозним покриттям (ПС), (підгрупа В(о) (n=45)). Друга група Б(м)В(м) (n=293) - хворі з множинним і багатосудинним ураженням коронарних артерій і багатосудинним стентуванням ((підгрупа Б(м) (n=137) пацієнти з непокритими стентами, підгрупа В(м) (n=156) пацієнти з покритими стентами). В якості групи контролю були вибрані пацієнти після коронарної ангіопластики без імплантації коронарних стентів (група А (n=54)).

Загальна виживаність пацієнтів після перкутанних втручань залежно від  поширеності коронарного атеросклерозу розподілилася наступним чином (рис. 5): група коронарної ангіопластики (група А) - 94,6 %, група пацієнтів після багатосудинного стентування група Б(м)В(м) - 98,0 %, група односудинного стентування група Б(о)В(о) - 97,8 %. Однак, в абсолютних показниках смертності не було отримано вірогідної різниці в обстежуваних групах. Привертає увагу також і той факт, що рівень п'ятирічної  смертності у хворих з багатосудинним стентуванням досить низький (98%). Якщо взяти до уваги, що смерть двох пацієнтів із групи ВГ була пов'язана з екстракардіальними причинами, то можна припустити, що імплантовані стенти ефективно ремоделюють уражену артерію, не збільшуючи віддалені показники смертності, а з огляду на тяжкість ураження КА у пацієнтів з багатосудинною хворобою знижують смертність при адекватному використанні методики коронарного стентування.

При аналізі показників нефатального ІМ у період п'ятирічного спостереження було виявлено, що існує вірогідна різниця у виникненні ІМ у групі Б(о)В(о) (виживаність без ІМ становить 99,2 %) і групі А (виживаність без нефатального ІМ становить 92,8 %). З огляду на невисокий рівень загальної смертності в групах Б(о)В(о) і Б(м)В(м) та низький відсоток виникнення ІМ ми вважаємо, що ефективне відновлення коронарного кровотоку поліпшує функціональні можливості міокарда. Стент «пломбирує» атеросклеротичну бляшку, сповільнюючи її активний розвиток, що веде до зниження кількості нефатальних ІМ, а методично правильне використання стентування на тлі адекватної антиагрегантної терапії зменшує кількість гострих ускладнень. Ці переваги коронарного стентування над рутинною ПТКА минулого виявлені в період п'ятирічного спостереження за пацієнтами.

Не менш важливим показником ефективного лікування є відновлення ТФН. Під час проведення тесту з ДФН було виявлено, що після адекватного відновлення коронарного кровотоку, крім усунення скарг на ангінозні болі, змінюється ТФН пацієнтів (таблиця 7). При вихідній граничній потужності 67 Вт у групі Б(о)В(о), 65 Вт у групі   Б(м)В(м) і 69 Вт у групі А результати вихідних тестів з фізичним навантаженням підтверджують той факт, що поширеність коронарного атеросклерозу, множинність ураження коронарних артерій критично не впливає на показники ТФН, тобто односудинне ураження може забезпечувати ті ж клінічні ознаки міокардіальної ішемії, що і багатосудинне. Більше того, у деяких ситуаціях тривалий анамнез захворювання може забезпечити компенсаторні механізми міокардіальної ішемії (колатеральний кровоток та ін.), які знижують інформативність навантажувальної проби у хворих з багатосудинною коронарною патологією.

Через 7 днів після проведення ПКВ гранична потужність змінилася у  групах Б(о)В(о) і Б(м)В(м)- 122 Вт, 114 Вт і 108 Вт, відповідно, (p<0,00001). При цьому тест проводився майже вдвічі довше, виконана робота у групах Б(о)В(о), Б(м)В(м) і А адекватно зростала. Навантаження після проведення ПКВ виконувалися в більше ощадливому режимі, про що свідчать вірогідні зміни показників ДП на граничному навантаженні та відношення подвійного добутку до граничної потужності (ДП/W) (табл. 7).

Цікавою знахідкою аналізу тесту з ДФН є відсутність змін в толерантності між групами пацієнтів з односудинним і багатосудинним ураженням. Вірогідні зміни між групами Б(о)В(о) і Б(м)В(м) відсутні як в ранні строки  після втручання, так і через 6 та 12 місяців спостереження. Таким чином, можна припустити, що відновлення кровотоку у хворих з багатосудинною коронарною хворобою може забезпечити відновлення фізичної активності на рівні пацієнтів з односудинним ураженням коронарних артерій.

Сумарна депресія сегмента ST на граничному навантаженні вірогідно зменшувалася в 4-5 разів і не була пов'язана з ангінозним нападом. Діагностична депресія сегмента ST під час тесту виникала рідко, у випадках неповної реваскуляризації міокарда (табл. 7). Збільшення ТФН відбувалося у всіх групах після проведення ПКВ. Однак, у групі А, де просвіт артерії відновлювався без використання стента, результат навантажувального тесту нижче, ніж у групах хворих, яким проводилося стентування. Ймовірно, цей ефект може бути пов'язаний з тим, що стент стабільно ремоделював просвіт ураженої артерії і перешкоджав його зменшенню в місці ділятації за рахунок еластичної зворотньої тяги стінки коронарної артерії. При подальшому спостереженні за зміною ТФН після ПКВ було виявлено, що можливість до фізичного навантаження не зменшилася, а навіть збільшилася через 3-6 місяців. Це можна пояснити скоріше підвищенням тренованості деяких пацієнтів (можливість до розширення фізичної активності також пов'язане з відновленням адекватної міокардіальної перфузії), ніж вірогідною зміною коронарного кровотоку протягом  зазначеного строку спостереження.

Для детального аналізу виживаності пацієнтів з односудинним і багатосудинним ураженням коронарних артерій після проведення ПКВ без клінічних ознак рестеноза ми провели дослідження в підгрупах хворих (мал. 6). Після виділення із груп з різною поширеністю атеросклеротичного ураження КА пацієнтів, яким імплантовані ПС, виявлено, що показники виживаності без клінічних ознак рестенозів у підгрупах В(о) В(м) - 97 і 99 %,відповідно. Повноцінне спостереження в підгрупах ПС проводилося тільки протягом 24 місяців, однак, цей період удвічі триваліше за період активного утворення  повторних звужень після стентування. У підгрупах Б(о) і Б(м) виживаність без клінічних ознак рестенозів склала відповідно 87 і 90%. Істотна різниця в рівні рестенозів між групами НС і ПС пов'язана з ефективним, дозованим виділенням у стінку артерії препарата, що блокував мітотичні процеси в м'язовому шарі КА в зоні імплантації стента і перешкоджав міграції гладеньком'язевих клітин через його бранши, знижуючи при цьому гіперплазію інтими в місці імплантованого стента.

У дослідженні проводився аналіз безпеки та ефективності лікування пацієнтів з ураженням в стовбурі ЛКА (група Б(ст)). Був обстежений і пройшов лікування 31 пацієнт з ураженням "незахищеного" (без раніше проведеного АКШ) стовбура ЛКА. Навантажувальне тестування до стентування проводилося у 27 пацієнтів (у чотирьох хворих до втручання була діагностована стенокардія спокою і нестабільна стенокардія, резистентна до медикаментозної терапії). Всім пацієнтам проводилися тести з ДФН після проведення стентування у встановлений методикою термін.

Усі пацієнти виконали пробу з дозованим фізичним навантаженням без характерного больового синдрому. Вихідний показник потужності в середньому в групі Б(ст.) обстежуваних склав 62,5±7,2 Вт на тлі сумарної депресії на ЕКГ 3,50±1,26 мм, що підтвердило гемодинамічну значущість ураження. Відповідно ДП склало 132,9±20,7 ум.од., а ДП/А 11,5±5,5 ум.од. Після відновлення коронарного кровотоку у пацієнтів з ураженням в стовбурі ЛКА при проведенні тесту з фізичним навантаженням через 3 місяці показник потужності збільшився до 112,5±4,2 Вт (p<0,004), що підтверджує істотне збільшення функціональних можливостей міокарда без ознак ішемії. Показники ДП і ДП/А склали 249,7±11,6 ум.од. і 1,93±0,22 ум.од. відповідно, що свідчить про більш ощадливий режим виконання фізичного навантаження і визначає підвищення потенційних можливостей міокарда на тлі відновленого коронарного кровотоку.

Однак, у 5 (20%)  пацієнтів на субмаксимальному навантаженні було виявлено діагностичну депресію сегмента ST у двох-трьох грудних відведеннях, яка склала 1,40±0,60 мм. Цей ЕКГ феномен можна пояснити тим, що в трьох з п'яти обстежуваних хворих була проведена неповна реваскуляризація міокарда, а у двох пацієнтів депресія на субмаксимальному навантаженні, можливо, пов'язана з недостатньою адаптацією міокарда до нових умов кровопостачання. Цю гіпотезу підтверджує той факт, що через 12 місяців спостереження при проведенні планового тесту з ДФН середній показник сумарної депресії зменшився і склав 0,57±0,37 мм.

Після подальшого спостереження за пацієнтами було виявлено, що клінічний ефект зберігається протягом  6-12 місяців спостереження (найбільш активний період утворення рестенозів). Показники потужності в групі обстежуваних через 6 та12 місяців склали відповідно 118,2±3,5 і 121,4±3,6 Вт на тлі сумарної депресії на ЕКГ 1,18±0,35 і 0,57±0,37 мм, відповідно. Подвійний добуток на граничному навантаженні склав за той же період 256,0±8,7 ум.од. і 239,0±10,7 ум.од., а ДП/А 1,69±0,20 і 1,57±0,17 ум.од., відповідно. За зазначений період спостереження клінічні прояви рестеноза в стовбурі ЛКА після стентування були виявлені у двох хворих, що становить 6,5 % від усіх хворих обстежуваної групи. Подібний низький рівень рестенозів при стентуванні "незахищеного" стовбура ЛКА з  використанням стентів без медикаментозного покриття зв'язаний, насамперед, з відносно більшим діаметром стентів (відповідно, і уражених сегментів після стентування). Середній діаметр імплантованого стента склав 4,1 мм.

У результаті спостереження за хворими до і після проведення стентування в стовбурі ЛКА було виявлено, що особливості локалізації ураження сприяють зниженню толерантності до фізичного навантаження і відсутності адекватного ефекту від медикаментозної терапії. Використання методики стентування коронарних артерій при ураженні стовбура ЛКА є ефективним і відносно безпечним способом корекції коронарного кровотоку. Стентування в стовбурі ЛКА можна поєднувати з відновленням коронарного кровотоку по інших артеріях серця. Великий діаметр стовбура дозволяє використовувати стенти 4,0 мм в діаметрі і більше, що істотно знижує рівень рестенозів у найближчий період спостереження.

У дослідження були включені пацієнти з повними хронічно оклюзованими (ПХО) КА, яким проводилася реканалізація уражених сегментів судин з імплантацією коронарних стентів. Обстежено 102 пацієнта з хронічними проявами ІХС і оклюзією хоча б одної КА.

Хворі були розділені на дві групи: група Б(ок) (n=62) - пацієнти, яким було проведене коронарне стентування (односудинне, множинне або багатосудинне) і як мінімум одна реканалізація ПХО з використанням НС, група В(ок) (n=40) - хворі, яким було проведене коронарне стентування (односудинне, множинне або багатосудинне) і як мінімум одна реканалізація ПХО з використанням ПС.

При аналізі клінічних даних i тесту з ДФН пацієнтів в групах Б(ок) і В(ок) (табл. 8) не виявлено вірогідної різниці у віці пацієнтів, ІМ в анамнезі, функціональному класі стенокардії. При аналізі ФВ ЛШ не було виявлено пацієнтів з критично зниженою систолічною функцією ЛШ (з ФВ ЛШ нижче 40 % було два хворі), а середні показники ФВ в обох групах не відрізнялися. При аналізі ангіографічних характеристик пацієнтів з ПХО було виявлено, що загальна кількість уражених сегментів, які були кореговані в процесі лікування, становлять 236 (у тому числі і стенозуючі ураження КА), з них оклюзій - 120. При цьому, розташування уражень за локалізацією в епікардіальних артеріях вірогідно не відрізнялися в групах спостереження. Таким чином, незважаючи на різний кількісний склад обстежуваних груп, за основними клінічними і ангіографічними характеристиках групи репрезентативні.

Під час проведення тесту з ДФН було виявлено, що після адекватного відновлення коронарного кровотоку, крім відсутності скарг на ангінозні болі, змінюється ТФН пацієнтів. При вихідній граничній потужності 64 Вт у групі Б(ок) і 80 Вт у групі В(ок), через 7-8 днів після проведення ПКВ середня гранична потужність змінилася  і склала 114 Вт і 121 Вт, відповідно,(p<0,00001) . При цьому тест проводився майже вдвічі довше, навантаження після проведення реканалізації виконувалися в більш ощадливому режимі, про що свідчить достовірні зміни показників ДП на граничному навантаженні і відношення ДП до граничної потужності (ДП/W) (табл. 8). Сумарна депресія сегмента ST на граничному навантаженні вірогідно зменшувалася в 4-5 разів і не була пов'язана з ангінозним нападом. Зміни сегмента ST на ЕКГ фіксувалися в одиничних хворих при виконанні субмаксимального навантаження, на розрахунковій частоті серцевих скорочень. На наш погляд, рідкі випадки безбольової депресії сегмента ST під час проведення тесту з ДФН можуть бути пов'язані з помірною гіперплазією інтими в місці імплантованого стента. Однак, передбачувана гіперплазія не приводила ні до поновлення стенокардії, ні до повторної реваскуляризації.

 Діагностична депресія сегмента ST, що супроводжувалася болем під час тесту з ДФН, виникала рідко і була пов'язана з неповною реваскуляризацією міокарда або з рестенотичним процесом та виникненням гемодинамічно значущого рестеноза в зоні раніше встановленого стента. Вона була виявлена тільки в групі Б(ок) (непокриті стенти). Діагностичних ознак міокардіальної ішемії при проведенні тесту з ДФН у групі В(ок) (стенти з медикаментозним покриттям) не виявлено.

Збільшення ТФН після проведення реканализації відбувалося у всіх групах хворих. Більше того, якщо виключити пацієнтів з клінічними проявами рестеноза (рецидивуюча стенокардія через 3-6 місяців, зниження толерантності до фізичного навантаження), то протягом  першого року спостереження стан хворих після реканализації залишався стабільним, а відновлений коронарний кровоток сприяв підвищенню ТФН (табл. 8). Крім того, хворі не мали потреби в антиангінальній терапії і не відчували нападів стенокардії.

Виживаність хворих без клінічних ознак рестеноза після проведення стентування подана на мал. 7. У результаті спостереження за хворими протягом  п'яти років (група Б(ок) - 60 місяців, група В(ок) - 36 місяців) було виявлено, що стентування оклюзованих КА забезпечує високу виживаність хворих без клінічних ознак рестеноза,  у групі Б(ок) - 88 % (60 місяців спостереження),  у групі В(ок) - 100% (36 місяців спостереження). Незаперечна перевага стентів з медикаментозним покриттям забезпечує пролонговане виділення цитостатичного препарату з поверхні елютинг-стента. Можливо, при  подальшому рутинному проведенні повторних ангіографічних досліджень у деяких пацієнтів з ПХО після імплантації елютинг-стентів буде виявлена гіперплазія неоінтими в місці імплатації ендопротеза. Однак, у реальній клінічній практиці цього недостатньо для виникнення клінічних ознак міокардіальної ішемії і проведення повторної реваскуляризації, принаймні, у перші три роки спостереження. Таким чином, буде досягнута основна мета реваскуляризації міокарда  - стабільне поліпшення якості життя хворих з ІХС.

Висновки

В дисертації подане нове рішення науково-практичної проблеми кардіології -визначено оптимальні інтервенційні підходи в лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардією та різним морфофункціональним станом коронарних артерій і міокарда на основі інвазивної діагностики та оцінки толерантності до фізичного навантаження при тривалому спостереженні за пацієнтами.

1. Адекватне відновлення коронарного кровотоку за допомогою перкутанних коронарних втручань поліпшує загальну виживаність хворих з ІХС протягом  п'яти років спостереження (п'ятирічна виживаність 94-98 %) у порівнянні з пацієнтами, що перебувають у групі контролю (медикаментозна терапія, п'ятирічна виживаність 82,0%). Найкращі віддалені результати після перкутанних втручань виявлені в групі коронарного стентування (п'ятирічна виживаність 98,0%), а в групі пацієнтів після коронарної ангіопластики п'ятирічна виживаність склала 94,5%;

2. Рівень серйозних кардіальных подій (смерть, інфаркт міокарда, рецидив стенокардії) вірогідно нижче у групі пацієнтів після проведення стентування (виживаність без серйозних кардіальних подій - 90%,) у порівнянні з пацієнтами після коронарної ангіопластики (виживаність без серйозних кардіальних подій - 61%, р<0,00001). Найкращий клінічний ефект у віддаленому періоді спостереження був досягнутий у групі пацієнтів, яким  були імплантовані елютинг- стенти (виживаність без серйозних кардіальних подій - 96%) у порівнянні з пацієнтами після стентування з використанням непокритих стентів (виживаність без серйозних кардіальних подій - 88%, р<0,0003);

3. Проведення коронарного стентування у хворих з ІХС не виключає виникнення гострого інфаркту міокарда у віддалений період спостереження, проте вірогідно зменшує не тільки кількість інфарктів міокарда (протягом п'яти років спостереження кількість гострих інфарктів міокарда - 2,5 %) у порівнянні з групою контролю (протягом п'яти років спостереження кількість гострих інфарктів міокард 11,5%, р<0,017), але й знижує рівень фатальних інфарктів міокарда, що позитивно впливає на виживаність пацієнтів;

4. Незважаючи на те, що показники загальної виживаності пацієнтів після перкутанних втручань вірогідно не відрізнялися, виживаність без клінічних ознак рестеноза протягом 60 місяців спостереження у хворих після односудинного стентування була вірогідно вище в порівнянні з групою коронарної ангіопластики (відповідно 92 і 66 %, р<0,000001);

5. При використанні методики елютинг-стентування у хворих з односудинним і багатосудинним ураженням коронарних артерій не було виявлено вірогідної різниці у виживаності без клінічних ознак рестеноза (виживаність без клінічних ознак рестеноза при односудинному ураженні - 98%, при багатосудинному - 99%, відповідно р<0,4);

6. При відновленні прохідності коронарних артерій з використанням непокритих стентів у пацієнтів з односудинним і багатосудинним ураженням була виявлена вірогідна різниця у виживаності без клінічних ознак рестеноза (виживаність без клінічних ознак рестеноза при односудинному ураженні - 90 %,  при багатосудинному - 87 %, відповідно р<0,0003);

7. Методика стентування в стовбурі лівої коронарної артерії, у тому числі у поєднанні з ураженням в інших епікардіальних артеріях, є ефективним (рівень клінічних ознак рестенозу 5%, n=1) і відносно безпечним (підгострий тромбоз 5%, n=1) способом відновлення коронарного кровотоку у пацієнтів з помірно зниженою функцією лівого шлуночка серця;

8. Відновлення кровотоку в лівій коронарній артерії з імплантацією стента в стовбурі істотно збільшує толерантність до фізичного навантаження (до стентування - 62,5 Вт,  через 3 місяці після стентування - 112,5 Вт, через 12 місяців - 121,4 Вт) і усуває симптоми стенокардії протягом  усього періоду спостереження;

9. Стентування хронічно оклюзованих коронарних артерій є ефективним способом відновлення кровотоку при помірно зниженій функції лівого шлуночка, що приводить до відновлення толерантності до фізичного навантаження;

10. При порівнянні виживаності пацієнтів без клінічних ознак рестенозів у віддалений період спостереження, стенти з медикаментозним покриттям більш ефективно забезпечували прохідність раніше оклюзованих коронарних артерій у порівнянні з непокритими стентами. Виживаність без клінічних проявів рестеноза склала, відповідно 100 і 88%, p<0,03, виживаність без серйозних кардіальних подій (смерть, інфаркт міокарда, рецидив стенокардії), відповідно - 95 і 87%.

11. До основних вихідних факторів ризику рестеноза віднесені: стенози, що мають довжину більше 20 мм, стенози зі складної ангіографичною морфологією, ураження, розташовані в артеріях малого діаметра, ураження з ознаками кальцинозу (94,7%, n=36 випадків рестенозів мали перераховані фактори ризику до стентування);

12. Використання елютинг-стентів дозволило розширити показання до перкутанних втручань, зв'язані, насамперед, з довжиною ураження і діаметром артерії та збільшити повноту реваскуляризації. Це підвищило ефективність втручання у пацієнтів зі складною коронарною морфологією без збільшення кількості рецидивів стенокардії. У групі багатосудинних втручань у порівнянні з односудинними зменшилася кількість імплантованих стентів довжиною 16 мм, за рахунок елютинг-стентів, майже в три рази збільшилася кількість довгих стентів 26 і 32 мм у групі багатосудинних втручань (з 9,9% до 28,0%). Кількість імплантованих стентів діаметром менш 3,0 мм вірогідно збільшилася при багатосудинних втручаннях у порівнянні з односудинними (відповідно, дистальна частина ПКА з 25,2 до 32,6%, в ОГ ЛКА з  12,2 до 17,2% і в діагональній частині  ЛКА з 2,3 до 6,1%);

13. Використання елютинг-стентів вірогідно не змінює кількість гострих і підгострих коронарних ускладнень у порівнянні з використанням непокритих стентів. Всі коронарні ускладнення в групах елютинг-стентів і непокритих стентів становлять, у перерахуванні на кількість імплантованих стентів, відповідно 1,20 % (n=7) і 1,46 % (n=6),  а випадки смерті пацієнтів у результаті ускладнень, зв'язаних з стентуванням у групах елютинг-стентів і непокритих стентів становлять, у перерахуванні на кількість імплантованих стентів, відповідно 0,34 % (n=2) і 0,49 % (n=2);