СТАН ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ, НАРОДЖЕНИХ ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ ЖІНКАМИ, ТА ПРОТОКОЛ ЇХ МЕДИЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

summary

Матеріали та методи дослідження. Для перевірки наукової гіпотези про наявність відмінностей у стані здоров’я дітей ВІЛ-інфікованих жінок у порівнянні з дітьми ВІЛ-негативних матерів, залежно від ВІЛ-статусу (ВІЛ-інфіковані чи неінфіковані діти), перинатальної дії наркотичних речовин (матері-СІН чи не СІН), проведених профілактичних втручань, а також для пошуку доказів діагностичної ефективності результатів досліджень для уточнення ВІЛ-статусу у дітей ВІЛ-інфікованих жінок, у відповідності до завдань, нами було обрано такі методологічні підходи: проспективне дослідження стану здоров’я новонароджених і дітей раннього віку, народжених ВІЛ-інфікованими жінками (когортне, групи порівняння, випадок – контроль); ретроспективне дослідження факторів ризику, що впливають на передачу ВІЛ дітям від матерів і стан здоров’я неінфікованих дітей ВІЛ-інфікованих жінок (групи порівняння), ефективності та безпеки методів профілактики перинатальної передачі ВІЛ і профілактики пневмоцистної пневмонії для дітей (групи порівняння), діагностичної цінності клінічних симптомів і лабораторних методів для уточнення ВІЛ-статусу дітей (групи порівняння), причин смерті дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками (когортне). Для виявлення біоетичних проблем, що виникають під час медичного ведення ВІЛ-інфікованих жінок та їх дітей, проведено динамічне (реєстрація порушень) і одномоментне дослідження (опитування респондентів); для перевірки наукової гіпотези про наявність відмінностей у ставленні до цих проблем різних верств населення проведено одномоментне (поперечне) дослідження – анкетування медичних спеціалістів, соціальних працівників, ВІЛ-інфікованих осіб, не інфікованих ВІЛ людей без медичної та соціальної освіти (групи порівняння).

У дослідження було включено 606 дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, які перебували на обліку в Одеському обласному центрі профілактики та боротьби зі СНІДом із діагнозом «Дитина з перинатальним контактом із ВІЛ», що відповідає рубрикам Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду: особа, у якої є контакт із хворим і можливість зараження ВІЛ_(Z20.6), або особа, у якої при лабораторному дослідженні виявлено антитіла до ВІЛ чи ВІЛ (R75).

На підставі уточнення ВІЛ-статусу за результатами дослідження антитіл до ВІЛ у сироватці крові дітей методом ІФА з підтвердженням позитивних результатів імунним блотом у віці після 18 міс було виділено три групи: група 1 – 334 не інфікованих ВІЛ дитини 2000–2004 рр. народження, які увійшли в когорту проспективного дослідження, а також 120 неінфікованих дітей 1996–1999 рр. народження, чиї дані оцінювалися ретроспективно для визначення динаміки зникнення материнських антитіл до ВІЛ; група 2 – 115 ВІЛ-інфікованих дітей 2000–2004 рр. народження, які увійшли в когорту проспективного дослідження; група 3 – 33 померлих до 1 року і 4 померлих після 1 року дітей з неуточненим ВІЛ-статусом 2000–2004 рр. народження. У контрольну групу  (КГ) включено 100 дітей, народжених ВІЛ-негативними жінками у 2000–2004 рр., вибраних у дитячих поліклініках Одеси методом випадкової вибірки.

Враховуючи розповсюдженість у когорті дослідження дітей матерів-СІН та значущість впливу пренатальної експозиції наркотичних речовин на стан здоров’я дітей, у групах проспективного дослідження було виділено підгрупи: 1.1 і 2.1  – діти матерів, які не вживали наркотичних речовин, та 1.2 і 2.2 – діти жінок-СІН.

Для оцінки ефективності та безпеки окремих схем АРВ-профілактики кожну з 4 підгруп було розділено ще на 4 підгрупи залежно від повноти профілактичної схеми: підгрупа А: триетапна АРВ-профілактика – жінці під час вагітності застосовували зидовудин (ZDV) у дозі 300 мг двічі на добу з 34–36-го тижня вагітності до пологів; жінці у пологах – ZDV у дозі 300 мг кожні 3 год до народження дитини і невірапін (NVP) у дозі 200 мг одноразово у початковому періоді пологів; новонародженому – ZDV у вигляді сиропу в дозі 4 мг/кг двічі на добу протягом перших 7 днів життя і/або NVP у вигляді сиропу в дозі 2 мг/кг одноразово на третю добу життя; підгрупа Б: двоетапна АРВ-профілактика – жінці у пологах NVP у дозі 200 мг одноразово у початковому періоді пологів; новонародженому – ZDV у вигляді сиропу в дозі 4 мг/кг двічі на добу протягом перших 7 днів життя і/або NVP у вигляді сиропу в дозі 2 мг/кг одноразово на третю добу життя; підгрупа В: одноетапна АРВ-профілактика – новонародженому NVP у вигляді сиропу в дозі 2 мг/кг двічі (відразу після народження і на третю добу життя) або такий же прийом NVP у поєднанні з ZDV у вигляді сиропу в дозі 4 мг/кг двічі на добу протягом перших 7 днів; підгрупа Г: відсутність АРВ-профілактики (природний рівень трансмісії). Аналіз ефективності та безпеки виду пологів для дітей вивчали у підгрупах: а – розродження за допомогою планової операції кесаревого розтину; б – пологи через природні пологові шляхи. Ефективність методів профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини оцінювали шляхом порівняння показників перинатальної трансмісії ВІЛ (відсоток ВІЛ-інфікованих дітей) у підгрупах. Аналіз ефективності та безпеки первинної профілактики пневмоцистної пневмонії вивчали у підгрупах: в – діти приймали триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК); г – діти не приймали ТМП/СМК.

Уточнення ВІЛ-статусу у дітей ВІЛ-інфікованих жінок здійснювали стандартною процедурою визначення антитіл до ВІЛ методом ІФА з підтвердженням імунним блотом та ПЛР-тест-системою «Амплисенс ДНК ВИЧ-96» (Росія). Загальний аналіз крові визначався за допомогою автоматичного гематологічного аналізатора К 1000 (фірма “Sismex”, Японія); біохімічні дослідження проводилися біохімічними аналізаторами “Рефлотрон”, “Ch-100” (Sclavo) або стандартними наборами реактивів. Клітинну ланку імунітету вивчали методом протокової цитометрії за допомогою приладу FACSCount (Becton Dickinson). Імуноглобуліни основних класів A, M, G визначали методом прямої радіальної імунодифузії у гелі з використанням моноспецифічних антисироваток за методом Г. Манчіні; циркулюючі імунні комплекси – спектрофотометричним методом, активність перекисного окиснення ліпідів вивчали методом визначення рівня малонового діальдегіду.

Для підготовки первинних даних, підрахунку результатів дослідження, статистичної оцінки даних, аналізу їх взаємозв’язку, розрахунку показників клінічної епідеміології, перевірки наукових гіпотез та пошуку доказів використовувалася програма STATISTICA 5,5а. Статистичну обробку кількісних та якісних даних проводили на персональному комп’ютері TOSHIBA Satellite^® A130/A135 Series.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що розвиток епідемії ВІЛ-інфекції з 2000 до 2007 рр. у регіоні характеризувався збільшенням питомої ваги дітей ВІЛ-інфікованих матерів у загальній популяції новонароджених (0,91 % у 2000 р., 1,51 % у 2006 р.; відношення шансів – ВШ 1,66;  95 % довірчий інтервал – ДІ 1,39–1,99); при цьому захворюваність дітей на ВІЛ-інфекцію суттєво не змінювалася (0,15 ‰ у 2000 р. і 0,14 ‰ у 2006 р.), а питома вага нових випадків інфікування ВІЛ серед дітей ВІЛ-інфікованих жінок зменшувалася (ВШ 1,74; 95 % ДІ 1,03–2,96), відповідно зростала питома вага неінфікованих дітей з перинатальним контактом з ВІЛ. Така динаміка кількості новонароджених з перинатальним контактом із ВІЛ була зумовлена розвитком епідемії ВІЛ-інфекції у популяції жінок репродуктивного віку, а динаміка рівня їх захворюваності на ВІЛ – впровадженням у регіоні програм запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини.

Виявлено низку прогностично значущих для перинатальної передачі ВІЛ факторів ризику за допомогою монофакторного аналізу даних перебігу перинатального періоду у 486 дітей ВІЛ-інфікованих жінок (порівняння груп 1 і 2). При пізньому зверненні вагітної до жіночої консультації (ВШ^1-2 2,95; 95 % ДІ 1,90–4,59) і при пізньому виявленні в неї ВІЛ-інфекції (ВШ^1-2 2,92; 95 % ДІ 1,83–4,65) ризик трансмісії ВІЛ зростає, тому що відсутність антенатального спостереження і специфічної допомоги обмежує можливості лікування захворювань, патологічних станів вагітності та проведення профілактичних програм. Наші дані корелюють з даними L. Mofenson (1997), W. Shearer (2000), U. Visco-Comandini (2005) про те, що куріння  (ВШ^1-2 2,33; 95 % ДІ 1,49–3,64) і вживання ін’єкційних наркотиків (ВШ^1-2 2,28; 95 % ДІ 1,47–3,53) сприяють трансмісії ВІЛ. Дослідження показало, що наявність у вагітної жінки опортуністичних інфекцій (ВШ^1-2 3,42; 95 % ДІ 1,90–6,16), туберкульозу (ВШ^1-2 3,18; 95 % ДІ 1,43–7,09), бактеріальних інфекцій  (ВШ^1-2 2,95; 95 % ДІ 1,50–5,81), сифілісу (ВШ^1-2 2,96; 95 % ДІ 1,60–5,50), трихомоніазу (ВШ^1-2 2,49; 95 % ДІ 1,27–4,88), бактеріального вагінозу (ВШ^1-2 2,37; 95 % ДІ 1,29–4,34), вірусного гепатиту В (ВШ^1-2 2,37; 95 % ДІ 1,01–5,58), вірусного гепатиту С (ВШ^1-2 1,96; 95 % ДІ 1,06–3,63) підвищує ризик передачі ВІЛ дитині. Ми виявили, що ризик передачі ВІЛ збільшується при кровотечі у жінці під час вагітності (ВШ^1-2 4,59;  95 % ДІ 1,27–16,56), за наявності петрифікатів у плаценті (ВШ^1-2 2,0; 95 % ДІ 1,13–3,53). Отримані дані про підвищення ризику передачі ВІЛ дитині при пологах через природні пологові шляхи (ВШ^1-2 2,38; 95 % ДІ 1,35–4,19), при безводному періоді тривалістю 4 год і більше (ВШ^1-2 3,03; 95 % ДІ 1,90–4,77), при проведенні амніотомії або епізіотомії (ВШ^1-2 2,78; 95 % ДІ 1,10–7,03), за відсутності триетапної АРВ-профілактики   (ВШ^1-2 2,86; 95 % ДІ 1,80–4,55), при грудному вигодовуванні (ВШ^1-2 5,26; 95 % ДІ 1,87–14,83) корелюють з результатами Європейського колаборативного дослідження (1999), даними D. Dunn (1995) і E. Cooper (2002). Результати дослідження також узгоджуються з даними G. Fang (1995) і  Р. Stratton (1999) про те, що недоношеність (ВШ^1-2 3,47; 95 % ДІ 1,97–6,11) і низька маса тіла новонародженого (ВШ^1-2 2,24; 95 % ДІ 1,35–3,70) є факторами ризику інфікування ВІЛ, але не підтвердили даних С. Tho e (2004) про зв’язок ризику інфікування ВІЛ із жіночою статтю дитини. Ми виявили невідомі прогностичні фактори ризику трансмісії ВІЛ: маса тіла £ 2,8 кг (показник, що об’єднує недоношених та дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку – ЗВУР; ВШ^1-2 3,82; 95 % ДІ 2,40–5,99); наявність у новонародженого синдрому абстиненції (ВШ^1-2 3,49; 95 % ДІ 1,70–7,17), перинатального ураження ЦНС (ВШ^1-2 2,46; 95 % ДІ 1,57–3,85), вроджених вад розвитку (ВШ^1-2 2,32; 95 % ДІ 1,12–4,81), асфіксії (ВШ^1-2 2,04; 95% ДІ 1,22–3,41).